推拿治療腦卒中痙攣狀態(tài)的meta分析

王開龍　黃永　范江華

【摘要】目的：探討推拿治療腦卒中痙攣狀態(tài)的臨床療效，為推拿的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。方法：采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，通過(guò)文獻(xiàn)檢索收集推拿治療腦卒中痙攣狀態(tài)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床報(bào)告，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估、提取資料并交叉核對(duì)，再采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共16項(xiàng)研究，總計(jì)1098例患者納入本次研究，其中Fugl-Meyer評(píng)分中有7個(gè)亞組、Ashworth評(píng)分和臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分NDS各有4個(gè)亞組、Barthel指數(shù)評(píng)分有3個(gè)亞組、臨床痙攣指數(shù)CSI量表有1個(gè)亞組的治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：雖然結(jié)果顯示推拿治療有改善腦卒中痙攣狀態(tài)的趨勢(shì)，但由于本評(píng)價(jià)所納入的研究質(zhì)量不高，存在發(fā)表偏倚，目前未能得出對(duì)其療效肯定的結(jié)論。因此，需要更多高質(zhì)量的臨床研究來(lái)進(jìn)一步提供有力的證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】推拿；腦卒中；痙攣狀態(tài)

【中圖分類號(hào)】R244.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）03-0024-04

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，腦卒中的病死率下降明顯，但致殘率卻居高不下。資料顯示，大部分腦卒中患者3周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度的偏癱肢體痙攣[1]，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，降低了其生活自理能力，給家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)關(guān)于推拿改善腦卒中痙攣的研究報(bào)道很多，但關(guān)于推拿治療腦卒中偏癱肢體痙攣的系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚處于空白。本研究收集了推拿治療腦卒中偏癱肢體痙攣的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，進(jìn)行Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為推拿治療腦卒中痙攣提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 電子檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)（Cochrane）中心臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)（CCTR）、中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)；手工檢索廣西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館資料庫(kù)及相關(guān)論文集。中文文獻(xiàn)檢索詞包括“腦卒中、中風(fēng)、腦出血、腦梗塞、偏癱、痙攣、推拿、手法、按摩”；英文檢索詞包括“Apoplexy， cataptosis， theoplegia， stroke， spastic hemiplegia， Chinese traditional manipulation， whirlpool， massage， exercise”。檢索語(yǔ)種設(shè)定為中文和英文。以上檢索截至?xí)r間為2014年7月15日。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：有關(guān)推拿治療腦卒中偏癱痙攣的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，無(wú)論是否采用盲法。②研究對(duì)象：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO[3]或1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，頭顱CT/MRI診斷證實(shí)有顱腦損傷、腦梗塞或腦出血，或臨床癥狀描述明確，Ashworth評(píng)定肌張力>0級(jí)，Brunnstrom分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。③干預(yù)措施：任何類型的推拿療法對(duì)比康復(fù)、針灸等非推拿療法，推拿與康復(fù)對(duì)比康復(fù)療法或推拿與針刺對(duì)比針刺療法的隨機(jī)對(duì)照和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究均被納入。④結(jié)局指標(biāo)：Fugl-Meyer評(píng)分、Ashworth評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、臨床痙攣指數(shù)CSI量表、步行功能分級(jí)FAC和臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。

1.3 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③研究對(duì)象合并其他嚴(yán)重性器質(zhì)性病變或并發(fā)癥；④推拿為輔助療法；⑤文獻(xiàn)中存在明顯的質(zhì)量問(wèn)題。

1.4 文獻(xiàn)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法 ①評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2版本所推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，采用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。②評(píng)價(jià)方法：由兩位評(píng)價(jià)人員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目與摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)可能符合標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行全文閱讀，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)；兩位評(píng)價(jià)員對(duì)所納入的研究進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，若有意見(jiàn)分歧，則由第三位評(píng)價(jià)員決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。①對(duì)納入的臨床研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，按臨床同質(zhì)性對(duì)各研究進(jìn)行亞組分析，然后再進(jìn)行亞組內(nèi)異質(zhì)性檢驗(yàn)。采用Cochrane Q檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，P>0.1提示異質(zhì)性可忽略，P<0.1提示存在異質(zhì)性；同時(shí)對(duì)異質(zhì)性的定量評(píng)估采用I.2表示，I.2值超過(guò)25%、50%、75%時(shí)，分別提示研究間存在低、中、高異質(zhì)性，I.2>50表示存在實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性，異質(zhì)性較大；根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇不同分析模型，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果合并分析選用隨機(jī)效應(yīng)模型，無(wú)意義的研究結(jié)果合并分析選用固定效應(yīng)模型。②效應(yīng)量合并分析采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)，分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算95%可信區(qū)間（cl）；假設(shè)檢驗(yàn)采用U檢驗(yàn)，結(jié)果用z和P值表示，當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)結(jié)果通過(guò)森林圖顯示。③必要時(shí)發(fā)表偏倚和進(jìn)行敏感分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 按上述檢索策略，初檢中文文獻(xiàn)664篇，英文文獻(xiàn)4篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和全文，排除不及格文獻(xiàn)，截至2014年7月15日，最終納入16篇[5-20]文獻(xiàn)，共1098例患者，無(wú)符合標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)被納入，未檢出有關(guān)推拿治療腦卒中痙攣狀態(tài)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Mate分析。各納入文獻(xiàn)具體情況詳見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)（見(jiàn)表2） ①隨機(jī)方法：所有研究均提及隨機(jī)，6篇[9，11，13-16]采用隨機(jī)數(shù)字表法，2篇[6-7]按入院順序進(jìn)行隨機(jī)，1篇[8]按住院后隨機(jī)，其余各篇隨機(jī)方法未進(jìn)行描述。②分配隱藏：1篇[13]提及隱藏，其余均未提及。③盲法：3篇[10-11，13]充分描述使用盲法。④失訪/退出：2篇[13-14]對(duì)此進(jìn)行描述。⑤基線情況：所有研究均交代基線資料具有可比性。⑥Jadad評(píng)分：16篇文獻(xiàn)中3篇為高分文獻(xiàn)[11，13-14]，其余均為低分文獻(xiàn)。

2.3 療效評(píng)價(jià)

2.3.1 Fugl-Meyer評(píng)分 共11項(xiàng)研究[7-12，14-18]采用該評(píng)估方法，每項(xiàng)研究都具有臨床同質(zhì)性，分析結(jié)果提示：推拿+康復(fù)VS康復(fù)組治療4周后上肢Fugl-Meyer評(píng)分與推拿+康復(fù)VS康復(fù)組治療4周后下肢Fugl-Meyer評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各亞組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖1）。由于以Fugl-Meyer為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的研究納入數(shù)量較多，故作漏斗圖分析偏倚，結(jié)果顯示圖形對(duì)稱性一般（見(jiàn)圖2），因此表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.2 Ashworth評(píng)分 共14項(xiàng)研究[5-8，10-13，15-20]采用該方法，具有臨床同質(zhì)性的只有8項(xiàng)研究[5，10-13，15-17]。分析結(jié)果顯示：除推拿+康復(fù)VS康復(fù)組治療12周后上肢Ashworth評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各亞組研究均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖3）。因Ashworth評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的研究納入數(shù)量較多，需作漏斗圖分析偏倚，結(jié)果顯示圖形對(duì)稱性一般（見(jiàn)圖4），表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.3 Barthel指數(shù)評(píng)分 共8項(xiàng)[5-6，9，13-14，16，18-19]研究采用該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)研究均具有臨床同質(zhì)性，分析結(jié)果顯示：推拿+針灸VS針灸組治療后（2、4）周與推拿VS針灸4周Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各項(xiàng)亞組都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖5）。由于該標(biāo)準(zhǔn)納入研究數(shù)量較多，故作漏斗圖分析偏倚，結(jié)果顯示圖形對(duì)稱性欠佳（見(jiàn)圖6），由此表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.4 臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分NDS 共4項(xiàng)[13-16]研究采用該指標(biāo)評(píng)分，且均具有臨床同質(zhì)性，分析結(jié)果顯示：各亞組都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖7。

2.3.5 臨床痙攣指數(shù)CSI量表 共2項(xiàng)[9，13]研究采用該評(píng)估指標(biāo)，且無(wú)臨床異質(zhì)性。分析結(jié)果顯示：推拿+針灸VS針劑治療2周后評(píng)分結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療4周后則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖8。

2.3.6 步行功能分級(jí)FAC 僅一項(xiàng)研究被納入[9]，因此不能作效應(yīng)量合并分析。而該項(xiàng)研究結(jié)果顯示：推拿+針刺組和針刺組治療4周后FAC評(píng)分各為（3.32±0.95）分與（2.84±0.94）分，兩組比較P<0.05，推拿+針刺組療效優(yōu)于針刺組。

2.3.7 不良反應(yīng) 僅2項(xiàng)[13，20]研究對(duì)實(shí)施治療過(guò)程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)情況進(jìn)行描述。其中，蘇敏之[13]報(bào)道治療組出現(xiàn)2例皮下瘀斑，6例患者感覺(jué)肢體癱軟無(wú)力。丁子良[20]報(bào)道治療組與觀察組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

本項(xiàng)研究表明，推拿療法治療腦卒中痙攣狀態(tài)有一定療效，能夠改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。但由于文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，可能存在發(fā)表偏倚，論證的強(qiáng)度不高。其主要原因?yàn)槲墨I(xiàn)報(bào)道中采用的方法學(xué)質(zhì)量不高：①如小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)多中心試驗(yàn)。9項(xiàng)[6-9，11，13-16]試驗(yàn)描述隨機(jī)方法，僅1項(xiàng)[13]實(shí)施分配隱藏，可能導(dǎo)致選擇性偏倚；②僅3項(xiàng)研究[10-11，13]使用盲法，盡管推拿療法有辯證施治特點(diǎn)，施治者不適合采用盲法，但可以對(duì)資料收集及療效評(píng)定者實(shí)施盲法，盡可能減少選擇上與測(cè)量上的偏倚；③只有2篇文獻(xiàn)[13-14]描述失訪、退出情況，同時(shí)，倫理學(xué)原因難以采用單純推拿療法進(jìn)行研究，可能造成夸大療效和影響真實(shí)性等不良情況；④納入文獻(xiàn)均為已發(fā)表文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)，這可能遺漏陰性研究結(jié)果，從而造成發(fā)表偏倚。

筆者在臨床中觀察到推拿療法對(duì)腦卒中肢體痙攣具有一定療效，專家們近期也相繼報(bào)道證實(shí)[21-22]，因此，開展推拿療法對(duì)腦卒中痙攣狀態(tài)的研究有很好的臨床意義。通過(guò)這項(xiàng)研究，筆者認(rèn)識(shí)到若要得到更可靠、更能夠令人信服的證據(jù)證實(shí)其療效，今后必須提供更多高質(zhì)量的研究，才能更好地指導(dǎo)推拿在腦卒中的應(yīng)用。

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（收稿日期：2015.11.30）