普及分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀、困境及建議

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何為分級(jí)診療？即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層社區(qū)醫(yī)院解決，大病預(yù)約轉(zhuǎn)診，依托縣區(qū)醫(yī)院和省市級(jí)醫(yī)院建立的對(duì)口銜接平臺(tái)，將疑難重癥患者通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，康復(fù)期患者和需要長(zhǎng)期護(hù)理的患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院；建立三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)；依托家庭醫(yī)生制度建立居民健康檔案；建立和完善健康檔案和雙向轉(zhuǎn)診的信息系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)患者在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“分流”是當(dāng)前相關(guān)部門(mén)，特別是衛(wèi)生行政部門(mén)推動(dòng)分級(jí)診療體系建設(shè)的政策目標(biāo)。但是從更深層次的意義上，“分流”并不是分級(jí)診療的意義，充其量只是分級(jí)診療的一個(gè)結(jié)果。普及分級(jí)診療是我們國(guó)家醫(yī)療改革工程的重要內(nèi)容和關(guān)鍵所在，直接關(guān)系到國(guó)家推行的醫(yī)療改革能否成功，關(guān)系到提升國(guó)民健康素質(zhì)、平均壽命等指標(biāo)。

一、當(dāng)前分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀

目前醫(yī)療資源配置的不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多集中在大城市，廣大農(nóng)村和基層社區(qū)相對(duì)匱乏，醫(yī)療資源配置極不合理，就醫(yī)盲目無(wú)序，缺少專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒(méi)有家庭醫(yī)生的指導(dǎo)，不是先到社區(qū)，不管大病小病，直奔大城市的三甲醫(yī)院，造成三甲醫(yī)院天天處于“戰(zhàn)時(shí)”狀態(tài)。根據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，在三級(jí)醫(yī)院就診的患者中，有一半以上是普通疾病，而非疑難重癥，本來(lái)常見(jiàn)病，多發(fā)病應(yīng)該在社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生和家庭醫(yī)生完成診療工作。由于患者涌向大醫(yī)院就診，讓高級(jí)醫(yī)師和專家花費(fèi)大量時(shí)間和精力來(lái)診治大量的常見(jiàn)病和多發(fā)病，高端醫(yī)學(xué)專家干了社區(qū)醫(yī)生的活，結(jié)果就是加劇了優(yōu)質(zhì)、稀缺醫(yī)療資源的相對(duì)浪費(fèi)和匱乏，造成大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷冷清清艱難度日的局面。目前全國(guó)全面實(shí)施分級(jí)診療制度的省市仍然不多，截至2014年底，全國(guó)除了北京，青島，上海和青海等部分省市推行了分級(jí)診療制度外，全國(guó)范圍內(nèi)的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度還未真正得到確立。

二、目前推進(jìn)分級(jí)診療制度存在的現(xiàn)實(shí)困境

第一，傳統(tǒng)的診療觀念影響分級(jí)診療制度的實(shí)施?；颊哌x擇醫(yī)生的就醫(yī)模式根深蒂固。由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，加上健康知識(shí)宣傳不到位，群眾健康知識(shí)知曉率低，對(duì)一些普通疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致“盲目就醫(yī)”，“小題大做”，常見(jiàn)病、多發(fā)病到省市大醫(yī)院就診，吃力不討好，浪費(fèi)人力、物力。

第二，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對(duì)較低，難以“取信于民”，影響分級(jí)診療制度落實(shí)?；鶎俞t(yī)療專業(yè)技術(shù)人員總量不足，質(zhì)量不高。整個(gè)基層醫(yī)療隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)水平較低，服務(wù)質(zhì)量難以“取信于民”，因此稍重患者（家屬）即要求轉(zhuǎn)省市大醫(yī)院治療。由于新醫(yī)改政策的出臺(tái)，群眾由醫(yī)療需要轉(zhuǎn)向醫(yī)療需求，原來(lái)看不起病的，現(xiàn)在看得起病，縣級(jí)綜合性醫(yī)院部分科室人滿為患，這就導(dǎo)致住院就診患者增加與醫(yī)療資源相對(duì)不足的矛盾加劇。

第三，分級(jí)診療的機(jī)制尚未形成。衛(wèi)生行政部門(mén)至今尚沒(méi)有制定一套行之有效的推行分級(jí)診療指導(dǎo)性意見(jiàn)和實(shí)施辦法，僅在口頭上倡導(dǎo)分級(jí)診療，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性行動(dòng)，各級(jí)醫(yī)院各自為戰(zhàn)，沒(méi)有形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、分工明確、轉(zhuǎn)診有序的分級(jí)診療機(jī)制。信息化管理機(jī)制滯后，無(wú)法形成有效的分級(jí)診療管理的信息平臺(tái)。同時(shí)省、市大醫(yī)院與基層衛(wèi)生院沒(méi)有建設(shè)相對(duì)統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺(tái)，因此無(wú)法實(shí)現(xiàn)資源共享，也影響雙向轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展。醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)保的報(bào)銷機(jī)制沒(méi)有從政策層面引導(dǎo)分級(jí)診療。

三、推進(jìn)和落實(shí)分級(jí)診療制度的對(duì)策建議

第一，制定發(fā)展規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。要進(jìn)一步制定完善全市優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃，科學(xué)界定不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從醫(yī)療服務(wù)、重點(diǎn)?？?、科研教學(xué)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生人才等進(jìn)行全方位合作，促使建成組團(tuán)化、集約化、同城化、社會(huì)化等新型衛(wèi)生服務(wù)體系，加快形成多元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足群眾的不同健康需求。各地應(yīng)在充分調(diào)研和試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際，由衛(wèi)生行政主管部門(mén)牽頭搭建適合本地區(qū)的分級(jí)診療制度和平臺(tái)，建立完備的信息化管理系統(tǒng)，評(píng)估方法和監(jiān)督機(jī)制。在我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療，改變醫(yī)療習(xí)慣，涉及醫(yī)保、財(cái)政、價(jià)格等多種政策引導(dǎo)與杠桿調(diào)節(jié)，需橫向多部門(mén)協(xié)調(diào)，打通這“最后一公里”。

第二，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升基層服務(wù)能力。短期內(nèi)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)聯(lián)體建沒(méi)，利用存量加增量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)資源到基層。長(zhǎng)期要加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，促進(jìn)全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化；切實(shí)強(qiáng)化政府責(zé)任，突破現(xiàn)行衛(wèi)生人才招考制度和辦法，適當(dāng)降低高層次和緊缺專業(yè)人才引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，解決崗位緊缺現(xiàn)狀；建立完善激勵(lì)機(jī)制，為高層次人才醫(yī)學(xué)科研和攻關(guān)創(chuàng)造條件，允許基層對(duì)高層次、緊缺專業(yè)人才和全科醫(yī)生、優(yōu)秀骨干在績(jī)效工資總量方面予以傾斜；建立相關(guān)基金對(duì)學(xué)科帶頭人、重點(diǎn)專科建設(shè)、新技術(shù)引進(jìn)等的獎(jiǎng)勵(lì)或補(bǔ)助，讓優(yōu)秀人才安心基層，增強(qiáng)基層吸引力。分級(jí)診療成敗的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療技術(shù)力量的強(qiáng)弱，基層醫(yī)療技術(shù)力量直接決定居民分級(jí)診療的信心，因此提高基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級(jí)診療的核心內(nèi)容。要引進(jìn)和培養(yǎng)人才，建立基層醫(yī)院人才與省市醫(yī)院人才輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機(jī)制，縮小基層人才與省市人才的水平差距。政府要加大投入制定基層人才優(yōu)惠待遇政策，在工資待遇、職稱晉升、聘任、住房條件、子女就讀、家屬就業(yè)、創(chuàng)業(yè)基金等方面給予政策傾斜。

第三，強(qiáng)化宣傳力度，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。通過(guò)主流媒體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子顯示屏、張貼欄、宣傳手冊(cè)等形式，向社會(huì)廣泛宣傳分級(jí)診療制度的意義目的、各級(jí)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、?？崎_(kāi)展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報(bào)銷制度等相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，合理引導(dǎo)群眾分級(jí)診療，同時(shí)要加強(qiáng)健康教育力度，讓群眾提高對(duì)常見(jiàn)病的防治意識(shí)。要端正醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)診療意識(shí)。各級(jí)醫(yī)院要設(shè)立分級(jí)診療科，合理分流就診患者，除急診患者外，其它患者均應(yīng)在社區(qū)、基層首診，上級(jí)醫(yī)院憑下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，開(kāi)通綠色通道，收住入院。

第四，完善配套機(jī)制，鼓勵(lì)群眾基層就醫(yī)，盡快建立完善分級(jí)診療制度實(shí)施意見(jiàn)。重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升、調(diào)整新農(nóng)合報(bào)銷比例、規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、建立醫(yī)療聯(lián)合體、深化對(duì)口支援、推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)及完善信息系統(tǒng)建設(shè)等方面的措施，切實(shí)保障患者基層就醫(yī)、引導(dǎo)患者就近就醫(yī)、規(guī)范實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。要加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)配合，盡快研究制定合理的財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保報(bào)銷、價(jià)格體系，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為和財(cái)政投入的“隨意性”，盡快降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)入門(mén)檻、報(bào)銷比例，制定好醫(yī)療費(fèi)用“分級(jí)”定價(jià)，使更多群眾“得實(shí)惠于基層”。同時(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生、醫(yī)保、新農(nóng)合、財(cái)政等部門(mén)對(duì)分級(jí)診療制定實(shí)施的監(jiān)督指導(dǎo)，確保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病種分流合理、就診有序，有限醫(yī)療資源的合理利用。通過(guò)建立省市三級(jí)醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療聯(lián)合體，把大醫(yī)院的醫(yī)療資源向基層社區(qū)輻射，讓老百姓不出社區(qū)就能享有三級(jí)醫(yī)院專家的服務(wù)。

第五，推進(jìn)和落實(shí)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是要建立家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級(jí)診療體系的重要突破口，通過(guò)政策引導(dǎo)以及提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引簽約居民在社區(qū)首診。家庭醫(yī)生制度的建立，不僅僅是培養(yǎng)出更多的家庭醫(yī)生，而應(yīng)多策并舉，從待遇、基層醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、信息化建設(shè)、制度和機(jī)制創(chuàng)新等方面整體推進(jìn)。待遇方面，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)能力和待遇非常關(guān)鍵，這點(diǎn)可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)增強(qiáng)家庭醫(yī)生崗位的吸引力。服務(wù)模式方面，按家庭醫(yī)生服務(wù)模式設(shè)置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持家庭醫(yī)生首診制，這不僅有利于掌握持續(xù)連貫的第一手病歷資料，還有利于和諧的醫(yī)患關(guān)系和居民幸福指數(shù)的提升。當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”，政府購(gòu)買服務(wù)等新理念引入，也將為這種模式的推進(jìn)與落地注入更多可能性。