膝關(guān)節(jié)鏡下重建同側(cè)膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

曾 煒,魏林文,林久灶

膝關(guān)節(jié)鏡下重建同側(cè)膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

曾 煒,魏林文,林久灶

目的分析膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建同側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶及后交叉韌帶的長(zhǎng)期臨床效果。方法選取我院收治的42例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)及后交叉韌帶(PCL)斷裂損傷患者,均行膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建術(shù),術(shù)后隨訪3年觀察遠(yuǎn)期療效。結(jié)果術(shù)后未出現(xiàn)感染、韌帶斷裂以及松動(dòng)等并發(fā)癥;均有效獲得隨訪,術(shù)后3年Lysholm評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05);國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分：正常28例,12例接近正常,2例不正常,膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用LARS人工韌帶修復(fù)膝關(guān)節(jié)ACL、PCL損傷,能獲得比較好的穩(wěn)定性和解剖學(xué)重建,具有并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好、遠(yuǎn)期療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。

膝關(guān)節(jié)鏡;LARS人工韌帶;交叉韌帶;遠(yuǎn)期療效

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)及后交叉韌帶(PCL)損傷是一種較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,臨床治療主要是采用人工韌帶、異體韌帶及自體韌帶是進(jìn)行交叉韌帶重建。但ACL、PCL損傷患者本身就存在嚴(yán)重的自體韌帶供源不足,取材部位發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高;異體韌帶供源雖然比較充足,但也存在一定的傳染疾病風(fēng)險(xiǎn),而多不被患者采納。而人工韌帶則有效彌補(bǔ)了自體韌帶、異體韌帶的不足,且具有較理想的強(qiáng)度[1］。本研究通過(guò)術(shù)后隨訪,觀察膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶修復(fù)同側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL和PCL損傷的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 研究對(duì)象為我院2008年1月～2013年1月所收治的42例ACL、PCL損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：前、后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性,X線片檢查顯示脛骨平臺(tái)沒(méi)有發(fā)生交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折,MRI檢查顯示ACL和PCL連續(xù)信號(hào)中斷;患者無(wú)精神意識(shí)障礙,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并外側(cè)或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷;因全身情況較差而暫時(shí)不宜接受手術(shù)患者。其中男26例,女16例;年齡23～55(32.6±2.3)歲;22例左膝,20例右膝。受傷原因：20例為扭傷, 12例為摔傷,10例為交通傷;8例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷,6例合并外側(cè)半月板損傷,24例合并后外側(cè)復(fù)合體(PLC)損傷。受傷后到手術(shù)治療的時(shí)間5～15 (8.1±0.5)d。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：連續(xù)硬膜外麻醉后行關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查,修復(fù)半月板損傷和清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。選擇法國(guó)LARS公司生產(chǎn)的LARS人工韌帶[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2004第3460468］。(2)交叉韌帶損傷重建：選擇脛骨骨隧道建立的PCL專(zhuān)用定位器“中空擋板”,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助,將其插入膝關(guān)節(jié),并確定擋板位置。在將脛骨導(dǎo)針打入定位點(diǎn)時(shí),應(yīng)從大約50°的方向從脛骨結(jié)節(jié)下1 cm處打入,并沿著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)大建立脛骨隧道。將關(guān)節(jié)面下方1.5 cm、股骨髁間溝中線內(nèi)側(cè)1.5 cm處作為PCL的股骨隧道定位點(diǎn),打入股骨導(dǎo)針后從關(guān)節(jié)外向內(nèi)對(duì)股骨進(jìn)行擴(kuò)大貫通,建立股骨隧道。上述兩隧道引入LARS人工韌帶,調(diào)整LARS人工韌帶的編織部分和自由纖維的結(jié)合點(diǎn),關(guān)節(jié)腔中能充分填充纖維。固定脛骨段時(shí)采用鈦制擠壓螺釘,抽緊股骨端韌帶,在關(guān)節(jié)鏡下矯正修復(fù)脛骨后脫位,在屈曲位置選擇鈦制螺釘對(duì)韌帶股骨端進(jìn)行固定。PCL重建后行ACL重建。關(guān)節(jié)鏡輔助定位股骨外踝內(nèi)側(cè)面140°的弓形弧中心點(diǎn)為ACL的股骨進(jìn)針點(diǎn),大約為Blummensat線的前2/3與后1/3交界處,屈膝成直角,與脛骨平臺(tái)保持為25°、與膝關(guān)節(jié)矢狀面保持為30°進(jìn)針。在關(guān)節(jié)鏡下以及透視下確定股骨進(jìn)針點(diǎn)的位置,即脛骨平臺(tái)前后緣約40%處,膝關(guān)節(jié)彎曲50°。在進(jìn)入到脛骨平臺(tái)時(shí),定位針與脛骨矢狀面、脛骨平臺(tái)的角度分別為30°和65°,穿透小腿皮膚,對(duì)股骨、脛骨隧道進(jìn)行擴(kuò)大,插入中空導(dǎo)管并穿入導(dǎo)絲,置入LARS人工韌帶后在關(guān)節(jié)鏡輔助下調(diào)整自由纖維的位置,對(duì)韌帶的松緊度進(jìn)行調(diào)整,固定脛骨端并去除ACL、PCL的骨外多余部分,切口處理后彈力繃帶包扎。(3)合并PLC的ACL、PCL損傷的重建：選擇Y形韌帶對(duì)PCL和PLC進(jìn)行重建,之后再對(duì)ACL進(jìn)行重建。放置Y形韌帶：PCL部分的準(zhǔn)備,常規(guī)建立脛骨隧道、股骨隧道并穿入“第一引導(dǎo)鋼絲”。PLC的準(zhǔn)備,在腓骨小頭、股二頭肌腱前緣行彎形切口,從脛骨隧道內(nèi)插入空心導(dǎo)管,通過(guò)手指來(lái)觸及空心導(dǎo)管頂端,通過(guò)空心導(dǎo)管從脛骨隧道將“第二引導(dǎo)鋼絲”引至切口外;在脛前用兩根引導(dǎo)鋼絲將Y形韌帶兩頭牽引住,對(duì)鋼絲進(jìn)行牽拉并將韌帶兩頭牽入到膝關(guān)節(jié),通過(guò)第一引導(dǎo)鋼絲從股骨隧道將韌帶一頭牽出,通過(guò)第二引導(dǎo)鋼絲從膝外側(cè)切口牽出韌帶另一頭。股骨踝應(yīng)橫向隧道,并在膝外側(cè)切口前方建立骨隧道,而且應(yīng)與股骨縱軸保持垂直,從切口牽出的Y形韌帶一頭應(yīng)穿過(guò)橫向隧道,直到股骨內(nèi)側(cè)髁外。ACL的重建同前。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患者不采用外固定,2 d后應(yīng)用連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)活動(dòng);術(shù)后2～3 d可進(jìn)行長(zhǎng)收縮鍛煉;術(shù)后1～2 w可通過(guò)支具保護(hù)下床行走;術(shù)后2個(gè)月活動(dòng)則能恢復(fù)正常;術(shù)后2～4 w不進(jìn)行負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練;術(shù)后4～8 w可以通過(guò)拄拐行走;術(shù)后8～10 w則應(yīng)去拐進(jìn)行行走鍛煉。

1.4 隨訪 術(shù)后進(jìn)行持續(xù)3年的隨訪觀察,建議患者出院后1個(gè)月內(nèi)每1～2 w復(fù)查1次,之后每隔3個(gè)月復(fù)查1次;通過(guò)電話、QQ隨訪和來(lái)院復(fù)查期間了解患者康復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察手術(shù)并發(fā)癥;(2)觀察膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分,總分100分,醫(yī)師根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果從患者膝關(guān)節(jié)疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),得分87～100分為優(yōu),得分77～86為良,得分67～76為可,得分小于66分為差。(3)比較患者手術(shù)前、后國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)評(píng)分(IKDC)結(jié)果,根據(jù)腫脹、被動(dòng)活動(dòng)缺陷程度以及韌帶檢查等隨訪結(jié)果,將膝關(guān)節(jié)韌帶功能分為正常(無(wú))、接近正常(輕度)、異常(中度)、嚴(yán)重異常(重度),并對(duì)患者癥狀、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、功能3大塊共10小項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分,得分高低與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,組間比較行t檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥觀察 術(shù)后住院及隨訪觀察顯示,未出現(xiàn)感染、韌帶松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥,安全性、穩(wěn)定性較好。

2.2 Lysholm評(píng)分觀察 無(wú)失訪脫落病例,術(shù)前、術(shù)后3年患者的Lysholm評(píng)分分別為(48.5±5.8)分、(91.3±3.4)分,評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示,32例為優(yōu),8例為良,2例為可,臨床優(yōu)良率為95.2%(40/42),見(jiàn)表1。

2.3 膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分觀察 術(shù)前IKDC評(píng)分顯示,異常15例,嚴(yán)重異常27例,膝關(guān)節(jié)功能IKDC評(píng)分為(49.4±0.8)分;術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示,正常28例,12例接近正常,2例異常,膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分為(96.1±0.7)分,二者IKDC評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后的Lysholm評(píng)分變化(n=42)

3 討論

3.1 LARS人工韌帶的優(yōu)點(diǎn) 臨床研究認(rèn)為,如果患者同時(shí)存在膝關(guān)節(jié)ACL、PCL的高能量損傷,可繼發(fā)半月板及軟骨損傷,甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等不良后果,應(yīng)進(jìn)行早期重建恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[2］。目前對(duì)LARS人工韌帶重建交叉韌帶的遠(yuǎn)期療效報(bào)道較少,筆者認(rèn)為L(zhǎng)ARS人工韌帶的優(yōu)點(diǎn)主要是能早期穩(wěn)定并進(jìn)行功能鍛煉,有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),而且并發(fā)癥發(fā)生率低、供源充分,不存在異體韌帶傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及自體韌帶取材方面的不足[3］。

3.2 研究結(jié)果分析 本研究通過(guò)對(duì)42例ACL、PCL損傷患者行LARS人工韌帶重建,取得顯著的遠(yuǎn)期療效,術(shù)后安全穩(wěn)定性高,膝關(guān)節(jié)Lysholm、IKDC評(píng)分也較術(shù)前有明顯提高,這與潘勇泉等[4］的研究結(jié)論基本相吻合。筆者認(rèn)為L(zhǎng)ARS人工韌帶保留有較好的韌帶殘端,對(duì)患者康復(fù)尤為重要,不僅能充分發(fā)揮LARS人工韌帶的多孔結(jié)構(gòu)特性,且有利于移植物的再血管化和神經(jīng)知覺(jué)恢復(fù),降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[5］。

3.3 LARS人工韌帶重建術(shù)的體會(huì) 術(shù)前行關(guān)節(jié)鏡檢查,觀察韌帶損傷情況并做好殘存韌帶功能的評(píng)估[6］。臨床在選擇LARS人工韌帶對(duì)ACL及PCL進(jìn)行重建時(shí),應(yīng)合理保留韌帶殘端。作為一種人工韌帶,LARS韌帶的安全性和效果比較理想,韌帶殘端如果比較理想,那么不論是慢性還是急性交叉韌帶損傷,都能獲得滿意的治療效果[7］。術(shù)中應(yīng)先重建PCL,后重建ACL;LARS人工韌帶與脛骨和股骨中的骨性通道不能形成銳角,避免術(shù)后發(fā)生塌陷和骨壞死。PLC主要包括外側(cè)副韌帶、腘肌腱以及腘肌韌帶,是控制膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)部位,對(duì)于合并PLC損傷的ACL、PCL患者,應(yīng)重視PLC的修復(fù)。若PLC損傷沒(méi)有得到正確處理和治療,殘留的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性會(huì)導(dǎo)致PCL移植物的應(yīng)力變大,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),甚至出現(xiàn)移植物牽拉過(guò)度而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)失敗的后果[8］,應(yīng)引起臨床重視。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用LARS人工韌帶修復(fù)膝關(guān)節(jié)ACL、PCL損傷,能獲得比較好的穩(wěn)定性和解剖學(xué)重建,具有并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好、遠(yuǎn)期療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。

[1］趙旭輝,王芳.人工韌帶材料表面修飾及在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建中的應(yīng)用 [J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(42): 7915-7918.

[2］劉華,狄正林,章軍輝,等.關(guān)節(jié)鏡下一期自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶聯(lián)合LARS韌帶重建后交叉韌帶[J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1227-1229.

[3］邵銀初,鄒鴻星,單記春,等.關(guān)節(jié)鏡下股骨雙隧道Y型LARS人工韌帶移植重建PCL的臨床療效 [J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2011,10(15):1176-1179.

[4］潘勇泉,尚平,江永發(fā),等.LARS人工韌帶一期重建前后交叉韌帶的療效分析 [J］.生物骨科材料與臨床研究,2015,12(2): 43-46.

[5］劉華,狄正林,章軍輝,等.關(guān)節(jié)鏡下一期自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶聯(lián)合LARS韌帶重建后交叉韌帶 [J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1227-1229.

[6］葉俊星,沈光思,周海斌,等.關(guān)節(jié)鏡下使用LARS人工韌帶重建膝前、后交叉韌帶[J］.中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(6):526-531.

[7］鄧偉捷,鄭維蓬,魏合偉.關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后骨道增寬研究進(jìn)展 [J］.醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(1): 170-172.

[8］尹東,黃宇,孫可,等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建保留殘端的臨床效果分析[J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(9):938-942.

Long-term follow-up results of anterior and posterior cruciate ligament reconstruction under knee arthroscopy

Zeng Wei,Wei Linwen,Lin Jiuzao Department of Orthopedics,Ningde Hospital Affiliated to Medical University of Fujian,Ningde, Fujian,352100,China

ObjectiveTo analyze the long-term clinical results of anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament reconstruction with LARS artificial ligament under knee arthroscopy.MethodsA total of 42 patients with knee anterior cruciate ligament (ACL)and posterior cruciate ligament (PCL)injury admitted to our hospital were selected,treated with arthroscopic reconstruction of LARS artificial ligament,and followed up for three years to observe the long-term curative effects.ResultsThere were no complications such as infection,ligament rupture and loosening after operation.All patients were effectively followed up. Three years after the treatment,the Lysholm score was significantly higher than that before the operation (P<0.05);the International Knee Rating Committee (IKDC)scores:28 patients were normal,12 ones were near normal,and two were abnormal;IKDC knee scores significantly were higher than that before the operation(P<0.05).ConclusionThe application of LARS artificial ligament reconstruction of ACL and PCL injury under knee arthroscopy can obtain better stability and anatomic reconstruction and has fewer complications,better recovery of knee joint functions,and significant long-term efficacy and other advantages.

knee arthroscopy;LARS artificial ligament;cruciate ligament;long-term effect

R 684

A

1004-0188(2016)11-1271-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.017

2016-07-01)

352100福建寧德,福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨科

曾 煒,E-amil：36958790@qq.com