十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結(jié)石的關(guān)系及其對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石效果的影響

范燕云，林夢(mèng)婕，林振和，劉文明

·論著·

十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結(jié)石的關(guān)系及其對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石效果的影響

范燕云，林夢(mèng)婕，林振和，劉文明

目的 探討十二指腸乳頭旁憩室(PAD)與膽總管結(jié)石的關(guān)系及其對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石效果的影響。方法 回顧性分析2011年7月—2013年7月廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院所有接受ERCP的351例患者的臨床資料。按照是否發(fā)生PAD分為PAD組(67例)和非PAD組(284例)。分析并比較PAD組與非PAD組膽總管結(jié)石發(fā)生率、不同PAD與十二指腸乳頭相對(duì)位置(包繞型、并列型、邊緣型)患者膽總管結(jié)石發(fā)生率、合并膽總管結(jié)石患者ERCP取石效果(取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥)。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、膽總管結(jié)石發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者惡性腫瘤、Oddi括約肌功能障礙、慢性胰腺炎、高血壓、糖尿病、心臟病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PAD發(fā)生率隨年齡的增大而升高(P<0.05)。邊緣型PAD患者膽總管結(jié)石發(fā)生率高于包繞型、并列型(P<0.05)。PAD合并膽總管結(jié)石患者與非PAD合并膽總管結(jié)石患者取石成功率、術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率、術(shù)中少量出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PAD可能是膽總管結(jié)石的病因之一；PAD對(duì)ERCP取石效果的影響是有限的，只要熟練掌握內(nèi)鏡下操作技巧，注意手術(shù)方式，ERCP取石對(duì)PAD合并膽總管結(jié)石仍是一種安全、有效的治療手段。

憩室；十二指腸；膽總管結(jié)石；胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行

范燕云，林夢(mèng)婕，林振和，等.十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結(jié)石的關(guān)系及其對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石效果的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(9)：1028-1031.[www.chinagp.net]

Fan YY,Lin MJ,Lin ZH,et al.Relation between periampullary diverticula and choledocholithiasis and the effect of periampullary diverticula on removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1028-1031.

十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticula，PAD)指十二指腸乳頭開(kāi)口周圍3 cm以內(nèi)的憩室，是由于先天性發(fā)育不良造成十二指腸局部肌層缺陷，導(dǎo)致腸壁局限性向外呈袋狀突出的疾病，若合并肝膽胰疾病統(tǒng)稱為乳頭旁綜合征[1]。PAD與肝膽胰疾病的關(guān)系日益受到重視，近年來(lái)，隨著十二指腸鏡及影像學(xué)檢查的普及與發(fā)展，PAD的診斷率不斷提高[2]。本文回顧性分析2011年7月—2013年7月廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院所有接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)患者的臨床資料，探討PAD與膽總管結(jié)石的關(guān)系及其對(duì)ERCP取石效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 回顧性分析2011年7月—2013年7月廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院所有接受ERCP的351例患者的臨床資料。其中男195例，女156例；年齡13～101歲，平均年齡(61.9±14.2)歲；基礎(chǔ)疾?。耗懣偣芙Y(jié)石178例，惡性腫瘤107例，Oddi括約肌功能障礙10例，慢性胰腺炎2例，其他58例；合并癥：高血壓91例，糖尿病32例，心臟病29例。按照有無(wú)PAD分為PAD組(67例)和非PAD組(284例)。

1.2 研究方法 患者均常規(guī)行ERCP，內(nèi)鏡下觀察十二指腸乳頭形態(tài)、有無(wú)PAD及其與十二指腸乳頭相對(duì)位置(十二指腸乳頭位于PAD 內(nèi)為包繞型，位于PAD邊緣為并列型，位于PAD旁為邊緣型)，插管注入造影劑，以明確是否合并膽總管結(jié)石。如明確合并膽總管結(jié)石，則根據(jù)術(shù)中情況選用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)或EST聯(lián)合EPBD行ERCP取石，觀察治療效果，包括取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、膽總管結(jié)石發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者惡性腫瘤、Oddi括約肌功能障礙、慢性胰腺炎、高血壓、糖尿病、心臟病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。PAD發(fā)生率隨年齡的增大而升高(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 不同PAD與十二指腸乳頭相對(duì)位置患者膽總管結(jié)石發(fā)生率比較 包繞型、并列型、邊緣型PAD患者膽總管結(jié)石發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。邊緣型PAD患者膽總管結(jié)石發(fā)生率高于包繞型、并列型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 PAD發(fā)生率與年齡的關(guān)系〔n(%)〕

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；PAD=十二指腸乳頭旁憩室

表3 PAD與十二指腸乳頭相對(duì)位置與膽總管結(jié)石發(fā)生率的關(guān)系〔n(%)〕

Table 3 Relationship between the type of relative location between PAD and duodenal papilla and the incidence of choledocholithiasis

PAD與十二指腸乳頭相對(duì)位置例數(shù)膽總管結(jié)石發(fā)生率包繞型148(571)并列型159(600)邊緣型3834(895)abχ2值8774P值0012

注：與包繞型比較，aP<0.05；與并列型比較，bP<0.05

2.3 ERCP取石效果比較 PAD合并膽總管結(jié)石患者與非PAD合并膽總管結(jié)石患者均無(wú)穿孔、膽管炎發(fā)生。發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎患者經(jīng)禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌等治療2～7 d后均恢復(fù)正常；少量出血患者均經(jīng)局部?jī)?nèi)鏡止血成功。PAD合并膽總管結(jié)石患者與非PAD合并膽總管結(jié)石患者取石成功率、術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率、術(shù)中少量出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4 PAD合并膽總管結(jié)石患者與非PAD合并膽總管結(jié)石患者ERCP取膽結(jié)石效果比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the effect of removing cholelithiasis by ERCP between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis

組別例數(shù)取石成功率術(shù)后急性胰腺炎術(shù)中少量出血非PAD合并膽總管結(jié)石患者127124(976)11(87)3(24)PAD合并膽總管結(jié)石患者5150(980)4(78)1(20)χ2值015700150157P值069209040692

3 討論

3.1 PAD與年齡的關(guān)系 PAD為十二指腸常見(jiàn)病，文獻(xiàn)報(bào)道，尸檢發(fā)現(xiàn)率為3.3%～22.0%[1]。ERCP極大地提高了PAD診斷率[2]。國(guó)外報(bào)道，ERCP對(duì)PAD的檢出率為5%～23%[3]，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[4]相近。本研究結(jié)果顯示，PAD發(fā)生率為19.1%(67/351)，與上述結(jié)果一致。PAD可見(jiàn)于任何年齡，以老年人最多見(jiàn)，可能與老年人局部解剖結(jié)構(gòu)的退行性改變有關(guān)，先天性腸肌發(fā)育不全或內(nèi)在肌張力低下或因年齡增加致腸壁發(fā)生退行性改變，再加上腸腔內(nèi)壓力的增高使膽胰匯合薄弱區(qū)的腸壁向外疝出，久之則形成PAD[5]。本研究結(jié)果顯示，PAD組年齡高于非PAD組，且PAD發(fā)生率隨年齡的增大而升高，>80歲患者的PAD發(fā)生率更是高達(dá)59.1%，與上述研究結(jié)果一致，提示PAD的發(fā)病與年齡相關(guān)。

3.2 PAD與膽總管結(jié)石的關(guān)系 近年來(lái)，隨著ERCP的廣泛應(yīng)用，PAD與肝膽胰疾病的關(guān)系已經(jīng)得到很多研究證實(shí)，尤其是其與膽管結(jié)石的發(fā)生有關(guān)[6]。據(jù)報(bào)道，PAD合并膽管結(jié)石的發(fā)生率在24%～86%[1]。本研究結(jié)果顯示，PAD合并膽總管結(jié)石發(fā)生率為76.1%。目前認(rèn)為，PAD與膽管結(jié)石形成的可能關(guān)系為：PAD導(dǎo)致括約肌痙攣并增加膽管壓力，膽胰液引流不暢，膽汁淤積，引起黃疸、膽管炎及膽總管結(jié)石；憩室炎癥長(zhǎng)期刺激使Oddis括約肌功能障礙，導(dǎo)致胰液和腸液反流，引起膽管結(jié)石[7]。憩室內(nèi)因食物淤積易繼發(fā)細(xì)菌感染，引起縮窄性乳頭炎和/或乳頭功能不全，影響膽泥或膽石排出，同時(shí)會(huì)增加膽管內(nèi)細(xì)菌感染率，導(dǎo)致外源性葡萄糖醛酸酶水解結(jié)合型膽紅素為游離膽紅素結(jié)合鈣鹽形成結(jié)石核心，而且膽管感染時(shí)膽管內(nèi)pH值下降，促進(jìn)膽色素結(jié)石形成[8]。本研究結(jié)果顯示，PAD組膽總管結(jié)石發(fā)生率高于非PAD組，提示PAD與膽總管結(jié)石關(guān)系密切，因此PAD可能為膽總管結(jié)石的成因之一；邊緣型PAD患者膽總管結(jié)石發(fā)生率高于包繞型、并列型PAD，說(shuō)明十二指腸乳頭功能完整性的破壞程度與結(jié)石發(fā)生有關(guān)。

3.3 PAD對(duì)ERCP取石效果的影響 隨著治療性ERCP的廣泛開(kāi)展，內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為PAD合并膽總管結(jié)石的新方法[9]。既往研究表明，PAD是ERCP取石失敗的主要原因之一，尤其在包繞型PAD中，ERCP取石成功率最低[10]。PAD患者膽管插管困難且插管失敗率較非PAD患者高，且ERCP操作時(shí)間延長(zhǎng)[9]，也可能導(dǎo)致ERCP術(shù)后急性胰腺炎等并發(fā)癥增多[11]。本研究結(jié)果顯示，PAD合并膽總管結(jié)石患者與非PAD合并膽總管結(jié)石患者取石成功率、術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率、術(shù)中少量出血發(fā)生率無(wú)差異，說(shuō)明只要注意操作手法，選擇合適的手術(shù)方式，PAD對(duì)ERCP取石效果是無(wú)影響的。根據(jù)筆者操作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前要做好充分的預(yù)防措施，正確判斷十二指腸乳頭及膽管壁內(nèi)段的走向有助于提高插管成功率；當(dāng)憩室較大時(shí)對(duì)插管會(huì)產(chǎn)生一定的影響，應(yīng)根據(jù)膽管走行反復(fù)調(diào)整插管方向，必要時(shí)進(jìn)行淺插管預(yù)造影或利用導(dǎo)絲引導(dǎo)插管。同時(shí)應(yīng)注意保持憩室干凈，充分暴露十二指腸乳頭，避免盲目插管，引起乳頭水腫，影響插管。根據(jù)內(nèi)鏡下所見(jiàn)情況選擇合適的取石方式，必要時(shí)可采取括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)，較大的結(jié)石用碎石器碎石后再取出，不宜盲目擴(kuò)大切口，嚴(yán)防切口越過(guò)隆起部位；如切開(kāi)時(shí)不能避開(kāi)十二指腸環(huán)形皺襞，不可直接切開(kāi)環(huán)形皺襞，以免引起難以控制的出血。

本研究尚存在一定的局限性，樣本量有限，為單中心的分析，可能造成一定偏倚，因?yàn)榛仡櫺匝芯浚茨苓M(jìn)一步分析PAD大小對(duì)ERCP操作的影響以及不同ERCP取石方式(EST、EPBD等)對(duì)取石效果的影響，這將是進(jìn)一步的研究方向。

綜上所述，PAD是上消化道較常見(jiàn)病變，尤其是老年患者。PAD以邊緣型多見(jiàn)，其可能是膽總管結(jié)石的病因之一；PAD對(duì)ERCP取石效果的影響是有限的，只要熟練掌握內(nèi)鏡下操作技巧，注意手術(shù)方式，ERCP取石對(duì)PAD合并膽總管結(jié)石仍是一種安全、有效的治療手段。

作者貢獻(xiàn)：劉文明負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施；范燕云、林夢(mèng)婕進(jìn)行資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；林振和負(fù)責(zé)資料的提供。

本文無(wú)利益沖突。

[1]Lobo DN,Balfour TW,Iftikhar SY,et al.Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease[J].Br J Surg,1999,86(5):588-597.

[2]Zippi M,Traversa G,Pica R,et al.Efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) performed in patients with Periampullary duodenal diverticula (PAD)[J].Clin Ter,2014,165(4):e291-294.

[3]Kim KH,Kim TN.Endoscopic papillary large balloon dilation in patients with periampullary diverticula[J].World J Gastroenterol,2013,19(41):7168-7176.

[4]Chen LL,Bu P,Chen CW,et al.Diagnostic value of different endoscopic sphincterotomy procedures in idiopathic pancreatitis combined with juxtapapillary duodenal diverticulum[J].World Chinese Journal of Digestology,2014,22(25):3853-3856.(in Chinese) 陳莉麗,卜平,陳超伍,等.不同乳頭切開(kāi)法在合并十二指腸乳頭旁憩室的特發(fā)性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值[J].世界華人消化雜志,2014,22(25):3853-3856.

[5]Tyagi P,Sharma P,Sharma BC,et al.Periampullary diverticula and technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Surg Endosc,2009,23(6):1342-1345.

[6]Wu SD,Su Y,Fan Y,et al.Relationship between intraduodenal peri-ampullary diverticulum and biliary disease in 178 patients undergoing ERCP[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6(3):299-302.

[8]Miyazaki S,Sakamoto T,Miyata M,et al.Function of the sphincter of Oddi in patients with juxtapapillary duodenal diverticula:evaluation by intraoperative biliary manometry under a duodenal pressure load[J].World J Surg,1995,19(2):307-312.

[9]Katsinelos P,Chatzimavroudis G,Tziomalos K,et al.Impact of periampullary diverticula on the outcome and fluoroscopy time in endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(4):408-414.

[10]Lobo DN,Balfour TW,Iftikhar SY.Periampullary diverticula:consequences of failed ERCP[J].Ann R Coll Surg Engl,1998,80(5):326-331.

[11]Weinberg BM,Shindy W,Lo S.Endoscopic balloon sphincter dilation (sphincteroplasty) versus sphincterotomy for common bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev,2006(4):CD004890.

(本文編輯：崔麗紅)

Relation Between Periampullary Diverticula and Choledocholithiasis and the Effect of Periampullary Diverticula on Removing Calculus by Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

FANYan-yun,LINMeng-jie,LINZhen-he,etal.DepartmentofGastroenterology,ZhongshanHospitalXiamenUniversity,Xiamen361004,China

Objective To explore the relation between periampullary diverticula (PAD) and choledocholithiasis and the effect of PAD on removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).Methods The clinical data of 351 patients who received ERCP in Zhongshan Hospital Xiamen University from July 2011 to July 2013 were analyzed retrospectively.The patients were divided into PAD group (n=67) and non PAD group (n=284) according to whether the patients suffered from PAD.The occurrence rate of choledocholithiasis was analyzed and compared between PAD group and non PAD group and among patients with different relative locations (circumvolution type,parallel type,marginal type) between PAD and duodenal papilla;the effect of removing calculus (success rate of removing calculus and postoperative complications) by ERCP was analyzed and compared between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis.Results The difference was significant in sex,age and the occurrence rate of choledocholithiasis between the two groups (P<0.05).The occurrence rates of malignant tumor,Oddi sphincter dysfunction,chronic pancreatitis,hypertension,diabetes and cardiopathy were not significantly different between the two groups (P>0.05).The occurrence rate of PAD increased with age (P<0.05).The occurrence rate of choledocholithiasis of marginal type PAD patients was higher than that of circumvolution type PAD patients and parallel type PAD patients (P<0.05).The difference in the success rate of removing calculus,the occurrence rate of acute pancreatitis after operation and the occurrence rate of bleeding during operation were not significantly different between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis (P>0.05).Conclusion PAD might be one of the reasons of choledocholithiasis,and the effect of PAD on removing calculus by ERCP is limited.As long as the skills of endoscopy are grasped and the manner of operation is paid attention,removing calculus by ERCP is still a safe and effective treatment method for PAD patients accompanied by choledocholithiasis.

Diverticulum;Duodenum;Choledocholithiasis;Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde

361004 福建省廈門(mén)市，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科(范燕云，林振和，劉文明)，病理科(林夢(mèng)婕)

劉文明，361004 福建省廈門(mén)市，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科；E-mail：civilise2008@163.com

R 574.51 R 575.624

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.009

2015-09-10；

2016-01-05)