手術(shù)與介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效對比

何承彪　馬建榮　姜維喜　熊立芳　周　杰　李自強(qiáng)　唐元輝

1)長沙市泰和醫(yī)院神經(jīng)外科　長沙　410006　2)長沙市湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科　長沙　410003

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手術(shù)與介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效對比

何承彪1)馬建榮2)姜維喜2)熊立芳1)周杰1)李自強(qiáng)1)唐元輝1)

1)長沙市泰和醫(yī)院神經(jīng)外科長沙4100062)長沙市湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科長沙410003

【摘要】目的比較開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效。方法對2010-10—2014-10在我院及湘雅醫(yī)院治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例資料進(jìn)行回顧性分析，開顱手術(shù)組和介入手術(shù)組各隨機(jī)納入100例，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況和遠(yuǎn)期療效，比較2組療效。結(jié)果介入組患者全部成功實(shí)施血管內(nèi)介入治療術(shù)。術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤致密性栓塞89枚，瘤頸殘留18枚，部分栓塞4枚?；卦L結(jié)果顯示，介入手術(shù)組預(yù)后良好率顯著高于開顱手術(shù)組，預(yù)后不良率和致殘率則顯著低于開顱手術(shù)組；介入手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開顱手術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成功率高，手術(shù)并發(fā)癥低，介入手術(shù)是一種安全、有效、可靠的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入手術(shù)；預(yù)后；并發(fā)癥

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，致殘率和病死率極高，必須及時(shí)進(jìn)行救治。以往臨床常采用開顱手術(shù)夾閉瘤蒂，雖能起到很好的止血效果，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，后遺癥多，患者恢復(fù)慢。近年來隨著血管造影技術(shù)以及血管內(nèi)栓塞技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞治療已成為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要手段[1]。但介入栓塞術(shù)是一種新的治療方法，對儀器設(shè)備和手術(shù)操作者的熟練程度要求高，而且由于動(dòng)脈瘤本身的復(fù)雜性，血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤仍存在一些爭議[2-4]。本文回顧性分析了開顱手術(shù)和介入手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效和安全性，旨在為介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供一些參考。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2010-10—2014-10行開顱手術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例100例為開顱手術(shù)組，同時(shí)隨機(jī)選取在湘雅醫(yī)院行介入手術(shù)治療的患者100例為介入手術(shù)組。所有患者均因典型的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血而入院，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA) 檢查并確診存在動(dòng)脈瘤，Hunt-Hess 分級Ⅱ～Ⅴ級。其中，開顱手術(shù)組男63例，女37例；年齡19～75歲，平均(53.21±11.43)歲；Hunt-Hess分級Ⅱ級34例，Ⅲ級49例，Ⅳ級11例，Ⅴ級6例；單發(fā)動(dòng)脈瘤91例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤9例；合并顱內(nèi)血腫8例，腦積水4例。介入手術(shù)組男60例，女40例；年齡21～75歲，平均(54.36±11.28)歲；Hunt-Hess分級Ⅱ級39例，Ⅲ級47例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例；單發(fā)動(dòng)脈瘤89例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤11例；合并顱內(nèi)血腫9例，腦積水4例。2組性別、年齡及病情等基線資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均絕對臥床，并根據(jù)病情進(jìn)行降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持及維持電解質(zhì)平衡治療，必要時(shí)采取鎮(zhèn)痛、安定和導(dǎo)瀉治療確?；颊弑３职察o。開顱手術(shù)組氣管插管全麻，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置選擇入路，在顯微鏡下緩慢打開側(cè)裂池、交叉池，釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓，充分顯露病變動(dòng)脈后用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，止血并確定夾閉適當(dāng)后，關(guān)閉顱腔。介入治療組采用靜脈全麻，右股動(dòng)脈穿刺后置入動(dòng)脈鞘和導(dǎo)引導(dǎo)管行全腦血管造影，確定動(dòng)脈瘤及瘤頸，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管超選送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小選擇大小型號不同的微彈簧圈進(jìn)行填塞，反復(fù)行腦血管造影了解栓塞程度及載瘤動(dòng)脈通暢情況，以動(dòng)脈瘤內(nèi)無造影劑進(jìn)入以及瘤頸有彈簧圈填塞作為理想效果。

術(shù)后2組患者均進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行抗凝和抗感染、擴(kuò)容、脫水、預(yù)防腦血管痙攣治療，復(fù)查頭顱CT及時(shí)了解圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)介入治療組初次栓塞情況，致密栓塞：動(dòng)脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈；瘤頸殘留：瘤頸可見造影劑充盈；部分栓塞：瘤體可見造影劑充盈。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的回訪結(jié)果評價(jià)遠(yuǎn)期療效。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照改良RANKIN量表得分，0分，完全無癥狀；1分，有后遺癥但能正常生活和工作；2分，輕度殘疾，日常生活能自理；3分，中度殘疾，日常生活需要幫助但能獨(dú)立行走；4分，中重度殘疾，無法獨(dú)立行走；5分，重度殘疾，大小便失禁，日常生活完全依賴他人；6分，死亡。0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，3～5分為殘疾。比較2組圍手術(shù)期并發(fā)癥(術(shù)中血栓形成、顱內(nèi)感染和腦血管痙攣)發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1即刻栓塞效果介入手術(shù)治療組100例(112枚動(dòng)脈瘤)患者全部成功實(shí)施血管內(nèi)介入治療術(shù)。術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤致密性栓塞89枚，瘤頸殘留18枚，部分栓塞4枚。

2.22組預(yù)后比較回訪結(jié)果顯示，介入手術(shù)組預(yù)后良好率顯著高于開顱手術(shù)組，預(yù)后不良率和致殘率則顯著低于開顱手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1　2組預(yù)后比較　[n(%)]

2.32組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較介入手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開顱手術(shù)組(χ2=4.325，P<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見的腦血管疾病，致殘率和病死率極高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)有腦血管痙攣、自發(fā)性腦出血、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等，其中動(dòng)脈瘤破裂造成的腦出血是造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者殘疾甚至死亡的最主要原因。近年來隨著CT、MRI在臨床的廣泛運(yùn)用，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷水平大大提高，通過開顱手術(shù)夾閉血管瘤，能有效清除血腫，減輕血腫造成的腦神經(jīng)功能缺失，改善患者的預(yù)后[5]。但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其基底動(dòng)脈瘤和近顱底的動(dòng)脈瘤，手術(shù)視野差，操作空間有限，大大提高了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療也已經(jīng)歷近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，自從意大利學(xué)者成功研制出了電解脫鉑金彈簧圈系，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療技術(shù)日益成熟，后來又出現(xiàn)了球囊再塑形技術(shù)、血管內(nèi)支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù)等用于多種顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，大大擴(kuò)寬了介入栓塞治療在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療范圍[6]。研究表明[7-8]，90%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全可以通過栓塞術(shù)治療，介入栓塞術(shù)治療組的致殘率和病死率較傳統(tǒng)開顱手術(shù)有明顯下降。

我們研究顯示，100例選擇介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者完全栓塞率79.46%(89例)，預(yù)后良好率達(dá)到91.00%，顯著高于開顱手術(shù)組，且致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率較開顱手術(shù)組也有大幅度的下降，與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道一致，證實(shí)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全、有效、可靠。

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(收稿2014-12-10)

【中圖分類號】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0075-02