經(jīng)外側(cè)裂入路與顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血對(duì)比研究

周德才　王少雄　黃　程

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經(jīng)外側(cè)裂入路與顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血對(duì)比研究

周德才王少雄黃程

?？谑械谌嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科?？?71100

【摘要】目的探討經(jīng)外側(cè)裂入路與顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果。方法選擇100例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，分為觀(guān)察組和對(duì)照組各50例。觀(guān)察組患者通過(guò)手術(shù)顯微鏡進(jìn)行小切口或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，經(jīng)外側(cè)裂治療；對(duì)照組經(jīng)顳葉皮層入路治療。觀(guān)察2組術(shù)后24 h經(jīng)CT檢查顯示血腫清除的程度、6個(gè)月后的ADL評(píng)分、GOS評(píng)分以及手術(shù)時(shí)間、偏癱開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況等。結(jié)果觀(guān)察組血腫清除效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組血腫清除情況有顯著差異；觀(guān)察組ADL評(píng)分、GOS評(píng)分較對(duì)照組均有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后偏癱開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間均明顯小于對(duì)照組；觀(guān)察組術(shù)后肺部感染、消化道出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者采取經(jīng)外側(cè)裂入路治療，可減少血腫情況，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后生活質(zhì)量有明顯改善，還能減少并發(fā)癥，是一種十分有效的方法。

【關(guān)鍵詞】基底節(jié)區(qū)；高血壓腦出血；外側(cè)裂入路；顳葉皮層入路

高血壓腦出血已嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康，隨著老齡人口增加，抗凝藥的大量使用，其發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)[1-2]。我院采用經(jīng)外側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，并將其與采用顳葉皮層入路治療的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010-03—2013-07我院基底節(jié)高血壓腦出血患者100例，分為觀(guān)察組和對(duì)照組各50例。2組患者性別、年齡、高血壓史、顱內(nèi)血腫以及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。觀(guān)察組患者入院時(shí)血壓135～210/100～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，入院主要原因是疲勞、酗酒；對(duì)照組血壓140～225/100～130 mmHg，入院原因主要是情緒激動(dòng)以及疲勞引發(fā)的休息不足。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有原發(fā)性高血壓史；(2)入院時(shí)均經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血；(3)術(shù)后以及住院期間有較完善影像學(xué)檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神疾病者；(2)妊娠期婦女；(3)肝、腎疾病患者；(4)影像學(xué)不完善者。

表1　2組患者一般資料比較

1.2方法觀(guān)察組患者全麻并插管，處于仰臥位，頭偏向健側(cè)35°～75°。頭皮的切口相當(dāng)于患者外側(cè)裂顱骨的投影線(xiàn)，約3 cm，將顳肌牽開(kāi)，進(jìn)行鉆孔，將骨窗擴(kuò)大，至直徑達(dá)到2.8～3.5 cm。將蝶骨嵴咬除后，做放射狀切開(kāi)患者的硬腦膜，顯微鏡下銳性分開(kāi)患者外側(cè)裂靜脈額葉側(cè)蛛網(wǎng)膜進(jìn)行放液，沿側(cè)裂靜脈和側(cè)裂之間往內(nèi)側(cè)分離，慢慢深入到患者島葉皮質(zhì)的表面，可觀(guān)察到島葉表面的張力較高，以及溝回不清、表面帶有發(fā)黃。于島葉動(dòng)脈間將島葉切開(kāi)，待進(jìn)入血腫腔后，控制吸引力度，吸出腔內(nèi)血塊，手術(shù)中要盡量避免對(duì)血腫壁的傷害，依附在血腫壁上少量的血塊不強(qiáng)行清除，對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗直到無(wú)活動(dòng)性出血為止。術(shù)后將12號(hào)多側(cè)空的硅膠管放置于血腫腔中，對(duì)硬腦膜的修補(bǔ)可采取自體闊筋膜進(jìn)行擴(kuò)大硬膜的成形縫合修補(bǔ)。對(duì)于破入腦室的患者進(jìn)行雙側(cè)腦室外引流，必要時(shí)可將氣管切開(kāi)。若顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重，采取外側(cè)裂分離較困難時(shí)，先采取腦穿針自顳上回穿入血腫腔將部分血塊吸取減壓后，再自側(cè)裂進(jìn)入。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的自顳葉皮層入路治療。術(shù)后積極采取抗感染的措施，應(yīng)使用脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的補(bǔ)給、降顱壓等，防止患者肺部感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持電、水解質(zhì)平衡。

1.3觀(guān)察指標(biāo)治療6個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行GOS及ADL評(píng)分?；謴?fù)良好：患者恢復(fù)正常的生活，可伴有輕微的缺陷；中殘：患者殘疾，但可獨(dú)立生活，在保護(hù)下可以工作；重殘：患者清醒殘疾，日常生活需要照顧。Ⅰ級(jí)：患者完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要人幫助，持拐棍行走；Ⅳ級(jí)：臥床，意識(shí)清醒。術(shù)后24 h對(duì)患者行CT檢查，與入院時(shí)CT對(duì)比，觀(guān)察患者血腫的清除程度；對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后偏癱開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀(guān)察2組術(shù)后恢復(fù)以及感染情況。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后24 h血腫清除程度比較觀(guān)察組患者在血腫清除>90%、70%～90%及<70%等與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.686 8，P=0.000 0)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)后24 h血腫清除程度比較　[n(%)]

2.22組恢復(fù)情況比較觀(guān)察組恢復(fù)良好者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.334 5，P=0.000 9)。見(jiàn)表3。

表3　2組恢復(fù)情況比較　[n(%)]

2.32組ADL分級(jí)比較觀(guān)察組患者ADL分級(jí)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.535 3，P=0.011 2)。見(jiàn)表4。

表4　2組ADL分級(jí)比較　[n(%)]

2.42組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后偏癱開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間比較觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后偏癱開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表52組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后偏癱開(kāi)始恢復(fù)

組別n手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)后偏癱開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間(d)觀(guān)察組502.5±0.912.2±3.3對(duì)照組504.3±1.415.7±3.9t值7.64754.8443P值0.00000.0000

2.52組術(shù)后并發(fā)癥情況比較觀(guān)察組術(shù)后肺部感染、消化道出血以及顱內(nèi)感染均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6　2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較　[n(%)]

3討論

高血壓腦出血是患者腦內(nèi)靜脈、小動(dòng)脈及毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦血管疾病，出血常見(jiàn)部位有腦干、腦葉、小腦以及基底節(jié)等。基底節(jié)作為高血壓腦出血最常出現(xiàn)的部位，以往的治療方式效果較差，且醫(yī)學(xué)上對(duì)高血壓出血是采用手術(shù)還是非手術(shù)治療存在一定的爭(zhēng)議[3]。近年來(lái)，一些研究表明，手術(shù)的優(yōu)良效果較非手術(shù)而言有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。

采用傳統(tǒng)開(kāi)顱清除血腫需切開(kāi)大腦皮質(zhì)進(jìn)入血腫區(qū)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，其腦組織的反應(yīng)重，不利于患者的康復(fù)[5-6]。采用穿刺對(duì)血腫引流創(chuàng)傷雖小，但不能直視下進(jìn)行手術(shù)，且不能充分減壓，術(shù)后引流易引起血管堵塞，增加再出血率[7-8]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)外側(cè)裂入路，可以通過(guò)腦自然間隙進(jìn)入血腫腔，最大限度減少對(duì)腦組織的傷害，術(shù)后不良反應(yīng)減少。本次研究顯示，采用經(jīng)外側(cè)裂入路治療，患者肺部感染、消化道出血以及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥均明顯少于采用傳統(tǒng)方式治療的患者。

經(jīng)顳葉皮層入路創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的白質(zhì)、顳葉皮質(zhì)等組織的損傷較大[9-10]。而我院采用的經(jīng)外側(cè)裂入路距血腫較近，對(duì)腦組織的牽拉損傷相對(duì)較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)血腫的清除效果較理想。本次研究顯示，經(jīng)外側(cè)裂入路在血腫清除方面較經(jīng)顳葉皮層入路有明顯優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)外側(cè)裂入路治療對(duì)患者的神經(jīng)損傷相對(duì)較小，患者術(shù)后的恢復(fù)情況較好[11]。本次研究中，經(jīng)外側(cè)裂入路患者術(shù)后偏癱恢復(fù)時(shí)間明顯小于經(jīng)顳葉皮層入路治療的患者，且經(jīng)外側(cè)裂入路治療的患者術(shù)后恢復(fù)情況較傳統(tǒng)方式優(yōu)勢(shì)明顯。

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(收稿2014-12-26)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0032-02