落地社區(qū)商業(yè)健康險企期待更多

國內(nèi)某專業(yè)健康險企早在2007年就與北京的一些社區(qū)醫(yī)院深度合作，努力將“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的理念帶給更多的人。險企、社區(qū)醫(yī)院、居民可以通過不同手段，甚至借助第三方服務(wù)機構(gòu)協(xié)同管理健康檔案，維護居民健康。而險企介入社區(qū)醫(yī)院掌握了“潛在客戶”的第一手資料，對其大數(shù)據(jù)方面的精算打下了基礎(chǔ)；居民在多方的共同幫助下控制病情發(fā)展，管理身體健康。由此，健康服務(wù)真正走向基層，商業(yè)健康保險才有了落地并執(zhí)行的空間。

截至2014年7月，共有456家醫(yī)療機構(gòu)納入招商信諾直付范圍，其中包括公立醫(yī)院118家。購買招商信諾的特定產(chǎn)品后，一旦被保人生病，即使在社區(qū)醫(yī)院就診，只要符合保險合同規(guī)定都能獲得保險理賠。由此看出，國際化健康險企的布局已經(jīng)不再以三甲醫(yī)院為唯一的目標，當(dāng)社區(qū)醫(yī)院對于社區(qū)居民健康管理和健康維護的作用日益突顯之時，商業(yè)健康險企的合作對象將進一步擴大。

合作共贏是趨勢，但目前險企落地社區(qū)醫(yī)院卻依舊困難重重。或許我們從國際化健康險企的經(jīng)驗中可以得出自己的經(jīng)驗。

如何連系社區(qū)醫(yī)院與險企

以美國為例，美國的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是以家庭醫(yī)生、醫(yī)院和商業(yè)保險為基礎(chǔ)，以市場調(diào)節(jié)為主，政府輔以對特殊群體的社會醫(yī)療救助與照顧，以彌補醫(yī)療服務(wù)市場化造成的社會不公平。

（一）家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生是美國社區(qū)醫(yī)療的主要力量。居民就醫(yī)時一般先找家庭醫(yī)生，如果需要?？品?wù)則由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。每個家庭在醫(yī)療保險公司的建議下可以自由選擇一位他們信任的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生。

（二）醫(yī)院。除面向社區(qū)患者提供醫(yī)療服務(wù)外，醫(yī)院還向家庭醫(yī)生出租診室用以接診患者。

（三）護理院。對于某些出院后仍需繼續(xù)治療的患者，可以進入社區(qū)的護理院。

（四）零售巨頭和藥房設(shè)立深入社區(qū)的快速診所。如美國連鎖藥房巨頭CVS旗下的Minute Clinic，以及沃爾瑪超市里的The Clinic。這類快速診所提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，主要是看小病，比如過敏，感冒，輕度外傷處理等，還包括預(yù)防醫(yī)療如疫苗?？焖僭\所成本低，覆蓋廣，作為基礎(chǔ)醫(yī)療守門人的一種形式，有助于控制醫(yī)療成本，方便就醫(yī)。

以上的眾多選擇因其對象支付能力和病情不同，商業(yè)保險在其中占據(jù)的比例也不盡相同。但歸根結(jié)底，如果沒有商業(yè)健康保險參與其中，絕大多數(shù)社區(qū)居民都無法享受到很好的醫(yī)療條件和健康照護。

期待健全的法律和規(guī)范的市場

自從國家大力推進健康服務(wù)和商業(yè)保險，并為此做出許多努力和嘗試后，如今的健康醫(yī)療險已經(jīng)新增了不少新險種，例如護理險。根據(jù)美國等發(fā)達國家的經(jīng)驗，家庭護理作為醫(yī)院治療的有效補充，有利于提升護理效率，節(jié)約有限的醫(yī)療和社會保障資源。然而我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系償付范圍僅僅包含醫(yī)療機構(gòu)的疾病治療，家庭護理并不在償付范圍內(nèi)。招商信諾為此開發(fā)的護理險種首次在國內(nèi)實現(xiàn)了商業(yè)保險對家庭護理服務(wù)的覆蓋，填補了該領(lǐng)域的空白。而我們相信，未來的健康保險機構(gòu)將為用戶提供的將不僅僅是產(chǎn)品，更會涵蓋后續(xù)的健康服務(wù)內(nèi)容，而基礎(chǔ)醫(yī)療必將是很重要的一塊。

目前我國缺乏醫(yī)療服務(wù)的分流機制，無論大病小病都涌向三甲醫(yī)院，導(dǎo)致看病難，服務(wù)效率和質(zhì)量無法保證。對于保險公司來說，為用戶提供良好的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)類似“守門人”的角色。一方面方便用戶快速便捷地就醫(yī)，一方面基層醫(yī)療機構(gòu)可以承擔(dān)預(yù)防、對慢性病管理和跟蹤、術(shù)后病人隨訪和長期健康管理等職能。有助于控制健康風(fēng)險，讓患者盡快恢復(fù)，從而控制醫(yī)療支出，而國外的保險公司非常在意這些。未來中國保險公司也可能從這個方向發(fā)展，“產(chǎn)品+服務(wù)”將成為核心。

但在這條充滿挑戰(zhàn)的道路上，并非險企一己之力就可以做到——這是一個社會話題，更需要全社會一起關(guān)注，包括政府建立健全法律法規(guī)，保險金融市場更加多元成熟，社會居民更加理性。

（一）加快社區(qū)衛(wèi)生立法。美國聯(lián)邦政府與衛(wèi)生保健相關(guān)的法律有幾十部，涵蓋內(nèi)容較廣，各州又有相應(yīng)的衛(wèi)生法律，為衛(wèi)生工作提供了強有力的法律支撐。我們應(yīng)當(dāng)大力加強社區(qū)衛(wèi)生立法，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展提供法律保障。

（二）加大人才培養(yǎng)和政策傾斜力度。據(jù)有關(guān)資料顯示，所有病人中只有5%左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問題可通過訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來解決。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體的功能定位方向明確，但是全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師緊缺是一個不爭的事實，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生普遍薪酬偏低沒有競爭力。全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)機制尚不能滿足社區(qū)醫(yī)療市場的需求。應(yīng)該擴大醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，加大醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)師培訓(xùn)力度與繼續(xù)教育力度。建立社區(qū)全科醫(yī)師定期培訓(xùn)考核機制，從而提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量。

（三）整合醫(yī)療設(shè)施和人力資源。美國社區(qū)醫(yī)師可以租用醫(yī)院的診療設(shè)備，為病人服務(wù)，彌補社區(qū)醫(yī)療資源的不足。在我國有些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施簡單或陳舊，有些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)又因區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源過于集中，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費。因此，借鑒國外一些做法，諸如在醫(yī)療資源集中的地方建立合作機制，讓社區(qū)醫(yī)生合理使用上級醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施設(shè)備，通過信息化建設(shè)將檢查結(jié)果及時共享，將有效緩解社區(qū)醫(yī)療設(shè)施簡單或陳舊、使用率不高的困境的問題。既節(jié)約人力資源成本，又加強社區(qū)醫(yī)療與上級醫(yī)療機構(gòu)的溝通合作。

（四）目前社區(qū)醫(yī)院的困境在于藥品目錄和三甲不同，很多藥品尤其是慢性病藥品社區(qū)醫(yī)院沒有，導(dǎo)致很多患者不得不去三甲醫(yī)院就醫(yī)。未來如何開放藥品目錄，讓社區(qū)醫(yī)院的實力增強是關(guān)鍵。

（五）遠程醫(yī)療或許可以成為社區(qū)醫(yī)院的一種發(fā)展思路。在有些地區(qū)，社區(qū)醫(yī)院和二三級醫(yī)院合作建立遠程醫(yī)療點，讓病人能夠在家門口的社區(qū)醫(yī)院得到“名醫(yī)”的照護，同時又免去大醫(yī)院擁擠等待的困擾，在江蘇、浙江、廣東等省份，類似的試點已經(jīng)開始。

本刊專稿