超聲造影對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價(jià)值初探

費(fèi)何，陳亞萍，隋龍

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上?！?00240；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上?！?00011)

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超聲造影對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價(jià)值初探

費(fèi)何1，陳亞萍1，隋龍2*

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海200011)

【摘要】目的探討不同級(jí)別宮頸病變?cè)诔曉煊跋碌谋憩F(xiàn)差異。方法對(duì)52名宮頸病變患者按病變級(jí)別分為3組(宮頸炎組、低級(jí)別CIN組、高級(jí)別CIN組)，行超聲造影檢查，定量分析，比較不同級(jí)別CIN的開(kāi)始顯影時(shí)間(T1)、充盈時(shí)間(T2)、達(dá)峰時(shí)間(T3)、最大強(qiáng)度(max intensity)、曲線下面積(area)、上升斜率(slope 1)、快降斜率(slope 2)、慢降斜率(slope 3)等參數(shù)。結(jié)果高級(jí)別CIN組最大強(qiáng)度(211.441 dB)、上升斜率(10.617)顯著高于宮頸炎組(分別為137.310 dB 和6.451)(P<0.05)。結(jié)論不同級(jí)別宮頸病變的超聲造影表現(xiàn)不同，超聲造影技術(shù)在診斷高級(jí)別CIN方面有一定臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】宮頸上皮內(nèi)瘤變；超聲造影

超聲造影是一種可以顯示毛細(xì)血管水平血流灌注情況的聲像學(xué)技術(shù)，在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過(guò)注射造影劑增強(qiáng)血流信號(hào)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)于組織的微血管灌注信息的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，可改善病變的檢出率以及輔助病變的良惡性鑒別。目前在婦科疾病的應(yīng)用主要有卵巢[1]、子宮良惡性腫瘤[2-3]鑒別、輸卵管造影[4]等。也有應(yīng)用于宮頸癌分期診斷方面的研究[5]，但超聲造影應(yīng)用于宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)尚未見(jiàn)報(bào)道。

宮頸癌是最常見(jiàn)的一種婦科惡性腫瘤，發(fā)病率逐漸上升，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。宮頸癌預(yù)防的重點(diǎn)在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療CIN，尤其是高級(jí)別CIN。宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)三階梯技術(shù)是篩查、診治CIN的基本原則，但頸管內(nèi)的病變時(shí)常會(huì)發(fā)生漏診，面對(duì)這部分病人，臨床醫(yī)生需要一種安全、可靠、無(wú)創(chuàng)的輔助診斷措施。

研究顯示高級(jí)別CIN中宮頸局部血管計(jì)數(shù)明顯多于宮頸炎組[6]。結(jié)合超聲造影能顯示毛細(xì)血管水平血流灌注情況這一特點(diǎn)，本文研究了超聲造影在不同級(jí)別CIN中的表現(xiàn)，以探討超聲造影在CIN患者評(píng)估中的意義。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：2006年9月至2013年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心或復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院行陰道鏡檢查、并經(jīng)病理檢查確診的宮頸病變患者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠和哺乳期婦女；有急性外陰、陰道感染的患者；有嚴(yán)重心肺功能障礙或其他臟器嚴(yán)重病變者。共納入52例。

3.分組：按宮頸病變病理檢查結(jié)果分為3組：宮頸炎組(12例)、低級(jí)別CIN組(CINⅠ，4例)、高級(jí)別CIN組(包括CINⅡ 8例、CIN Ⅲ 28例)。所有患者在了解檢查、治療過(guò)程后，同意接受超聲造影，并簽署知情同意書。

4.造影劑、儀器：造影劑為SonoVue(Bracco，意大利)；超聲造影儀為Technos DU8(百勝，意大利)，采用實(shí)時(shí)低機(jī)械指數(shù)造影匹配成像技術(shù)(CnTI)，探頭型號(hào)EC123，探頭頻率2.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)0.106設(shè)定為檢查模式。

5.檢查方法：所有入選患者首先經(jīng)陰道二維超聲掃查子宮及附件，選擇掃描切面并固定(掃描切面選擇陰道鏡下所見(jiàn)病變集中位置切面，若無(wú)明顯集中部位，則選擇3-9、6-12兩切面進(jìn)行檢查)。然后切換到造影成像模式，注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器(計(jì)時(shí)3 min)，觀察病灶血流灌注及回聲強(qiáng)度變化，并用聯(lián)機(jī)工作站記錄全部掃查過(guò)程及單幀靜態(tài)圖像。每個(gè)患者選擇兩個(gè)不同的切面進(jìn)行掃描檢查。檢查造影全過(guò)程約需20 min。運(yùn)用機(jī)器內(nèi)置的時(shí)間-強(qiáng)度曲線聲學(xué)定量時(shí)間強(qiáng)度分析軟件，分別對(duì)每次掃描結(jié)果中的感興趣區(qū)(增強(qiáng)最明顯的區(qū)域)進(jìn)行分析，得時(shí)間-強(qiáng)度曲線及相關(guān)參數(shù)：開(kāi)始顯影時(shí)間(T1)、充盈時(shí)間(T2)、達(dá)峰時(shí)間(T3)、最大強(qiáng)度(max intensity)、曲線下面積(area)、上升斜率(slope1)、快降斜率(slope2)、慢降斜率(slope3)(圖1)。

6.統(tǒng)計(jì)方法：統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)處理采用t檢驗(yàn)及非參數(shù)統(tǒng)計(jì)確切概率法；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　時(shí)間-強(qiáng)度曲線標(biāo)準(zhǔn)圖及相關(guān)參數(shù)

二、結(jié)果

1.患者一般資料：患者年齡24～48歲，宮頸炎組平均年齡(30.8±3.7)歲、低級(jí)別CIN組平均(29.55±5.6)歲，高級(jí)別CIN組平均年齡(32.3±3.2)歲。3組患者年齡分布比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.超聲造影結(jié)果：注射造影劑前宮頸炎患者宮頸回聲信號(hào)未見(jiàn)明顯形態(tài)學(xué)改變(圖2A)；超聲造影掃描過(guò)程中，注入造影劑后宮頸局部灰度增強(qiáng)，宮頸組織強(qiáng)化欠均勻，宮頸炎病例無(wú)明顯異常強(qiáng)化區(qū)(圖2B)；高級(jí)別CIN病例注入造影劑后宮頸局部灰度明顯增強(qiáng)，出現(xiàn)異常強(qiáng)化區(qū)(圖2C)。

高級(jí)別CIN組的max intensity、slope1顯著高于宮頸炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.048、0.008)。低級(jí)別CIN組與宮頸炎組、高級(jí)別CIN組兩兩比較，各參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

A：宮頸炎患者注射造影劑前表現(xiàn)；B：宮頸炎患者注入造影劑后表現(xiàn)；C：CIN Ⅲ累腺患者注入造影劑后表現(xiàn)；RO為感興趣區(qū)(增強(qiáng)最明顯的區(qū)域)圖2　超聲造影下，注射造影劑前后宮頸回聲信號(hào)

組 別例數(shù)T1(s)T2(s)T3(s)Maxintensity(dB)areaSlope1Slope2Slope3宮頸炎組1211.59816.55029.990137.31014439.5196.451-2.030-0.363低級(jí)別CIN組411.95816.10332.832182.61717912.1558.657-2.099-0.366高級(jí)別CIN組3614.92615.74533.686211.441*18852.83710.617*-2.383-0.435

注：與宮頸炎組比較，*P<0.05

三、討論

CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變。宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)三階梯技術(shù)是篩查、診治CIN的基本原則。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)兼具診斷及治療功能，是目前診斷和處理高級(jí)別CIN的安全、有效的方法[7]。但LEEP術(shù)后頸管狹窄發(fā)生率為1.3%～5.2%[8-9]。頸管狹窄導(dǎo)致隨訪過(guò)程中無(wú)法自頸管內(nèi)取材了解頸管內(nèi)是否存在病變或復(fù)發(fā)，易導(dǎo)致漏診，目前對(duì)這類患者尚缺乏安全、有效且無(wú)創(chuàng)的隨訪手段。本研究發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別CIN的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析max intensity、slope1兩個(gè)參數(shù)與宮頸炎組相比存在顯著性差異，因此超聲造影可能成為CIN患者LEEP術(shù)后發(fā)生宮頸粘連時(shí)一種可選擇的評(píng)估手段。

超聲造影顯著改善對(duì)于微小血管的顯示能力，還可利用專門的計(jì)算機(jī)軟件對(duì)手工選定的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)進(jìn)行半定量分析或做出ROI的時(shí)間-強(qiáng)度曲線[10]。正常組織血管與腫瘤新生血管對(duì)造影劑的代謝動(dòng)力學(xué)不同，通過(guò)對(duì)良/惡性組織中造影劑代謝參數(shù)的比較，有可能從中遴選出鑒別良/惡性腫瘤的指標(biāo)。Smith-Mccune等[6]研究顯示高級(jí)別CIN中宮頸局部血管計(jì)數(shù)明顯多于宮頸炎組，血管容量也明顯大于宮頸炎組。因此超聲造影可能應(yīng)用于CIN的評(píng)估。張新玲等[5]對(duì)62例宮頸癌患者進(jìn)行超聲造影檢查，觀察腫瘤對(duì)周圍組織浸潤(rùn)情況，結(jié)果顯示，超聲造影在測(cè)量腫瘤大小、侵潤(rùn)深度及陰道侵犯方面具有良好的診斷價(jià)值，提示超聲造影有助于宮頸癌分期診斷，可為臨床分期及制定治療方案提供有用信息。本研究將超聲造影技術(shù)應(yīng)用于CIN。max intensity代表了局部血管內(nèi)充盈最多造影劑時(shí)造影劑的量[11]，反映了局部最大血容量，因此高級(jí)別CIN組max intensity顯著高于宮頸炎組；slope1代表了局部血流灌注速度，惡性腫瘤中血流阻力明顯低于良性腫瘤[12]，病變程度越重血流阻力越低，血流灌注速率越大，因此高級(jí)別CIN組slope1明顯大于宮頸炎組。max intensity、slope1在超聲造影應(yīng)用于CIN時(shí)可能會(huì)是有意義的觀察指標(biāo)。

Smith-Mccune等[6]研究發(fā)現(xiàn)CINⅠ與正常對(duì)照組間血管計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異，而高級(jí)別CIN組局部血管明顯高于CINⅠ。從理論上推測(cè)，低級(jí)別CIN組各參數(shù)與宮頸炎組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而與高級(jí)別CIN組間相應(yīng)參數(shù)存在顯著性差異。但本研究結(jié)果顯示低級(jí)別CIN組與宮頸炎組、高級(jí)別CIN組兩兩比較，各參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于低級(jí)別CIN組病例數(shù)偏少，導(dǎo)致了統(tǒng)計(jì)效率低。因此，有待將來(lái)大樣本進(jìn)一步研究考證。

本研究結(jié)果提示，超聲造影在診斷高級(jí)別CIN方面有潛在臨床價(jià)值，但仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。該技術(shù)將來(lái)有可能應(yīng)用于輔助評(píng)估高級(jí)別CIN，可能成為CIN患者LEEP術(shù)后發(fā)生宮頸粘連時(shí)一種可選擇的評(píng)估手段。

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[編輯:羅宏志]

【作者簡(jiǎn)介】費(fèi)何，女，江蘇人，研究生，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*通訊作者)

【基金項(xiàng)目】上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：B117)

【收稿日期】2015-08-11；【修回日期】2015-08-31

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.013

《生殖醫(yī)學(xué)雜志》編輯部

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