高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮腺肌癥48例臨床療效觀察

楊　欣，王曉娜，胡美麗，杜寶琴，石　維，蘇新桃(河北省保定市婦幼保健院婦科門(mén)診，河北 保定 071000)

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·論著·

高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮腺肌癥48例臨床療效觀察

楊欣，王曉娜，胡美麗，杜寶琴，石維，蘇新桃(河北省保定市婦幼保健院婦科門(mén)診，河北 保定 071000)

[摘要]目的觀察高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療子宮腺肌癥的有效性和安全性。方法對(duì)48例子宮腺肌癥患者進(jìn)行HIFU治療，隨訪1~6個(gè)月，比較治療前及治療后6個(gè)月影像學(xué)、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化。結(jié)果HIFU治療前后子宮腺肌癥病灶體積分別為(5.75±2.40)cm3和(3.15±1.32) cm3，痛經(jīng)程度評(píng)分分別為(2.32±0.52)分和(0.92±0.69)分，實(shí)驗(yàn)室檢查中血紅蛋白濃度分別為(87.55±6.15) g/L和(99.53±6.15) g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。HIFU治療后痛經(jīng)、月經(jīng)異常、下腹墜脹等臨床癥狀明顯緩解，無(wú)嚴(yán)重臨床不良反應(yīng)及并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論HIFU治療子宮腺肌癥有效性和安全性好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]子宮腺肌癥；高強(qiáng)度聚焦超聲；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.025

子宮腺肌癥多發(fā)于30~50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，按照異位子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的位置不同，分為彌漫型和局限型，后者又稱子宮腺肌瘤。其主要的癥狀為月經(jīng)的改變和進(jìn)行性痛經(jīng)，嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量。因無(wú)根治性藥物，傳統(tǒng)的治療方式主要是手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)生育要求、癥狀較重的患者傳統(tǒng)的治療方式主要是子宮全切，但子宮全切后其卵巢的血液供應(yīng)必然受到影響，可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂、卵巢功能減退等圍絕經(jīng)期癥狀的出現(xiàn)；對(duì)于有生育要求的女性子宮全切更是不能接受。近幾年來(lái)高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)的局部治療子宮腺肌癥的方法在婦產(chǎn)科領(lǐng)域逐漸得到認(rèn)可[1-2]，并在臨床廣泛應(yīng)用。我院婦科門(mén)診自2013年10月開(kāi)始將HIFU技術(shù)應(yīng)用于子宮腺肌癥的治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年10月—2015年6月在我院接受HIFU治療且隨訪資料完整的子宮腺肌癥患者48例，年齡26~48歲，平均(39.3±5.3)歲，妊娠次數(shù)1~7次，病程2個(gè)月~5年，平均(2.6±1.6)年，均為經(jīng)產(chǎn)婦。48例患者均合并不同程度的進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)和下腹墜脹等臨床癥狀。病灶體積(5.75±2.40) cm3。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①具有臨床癥狀：進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，疼痛的簡(jiǎn)易描述量表(Verbal Rating Scale，VRS)評(píng)分均在2分或2分以上，同時(shí)伴有月經(jīng)量多、月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)中期陰道淋漓出血和下腹墜脹等癥狀；②HIFU機(jī)載超聲可見(jiàn)，并且聲通道安全；③經(jīng)臨床和影像確診，單層肌壁厚度≥3 cm；④生育后或絕經(jīng)前，無(wú)生育要求；⑤自愿接受HIFU治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①子宮腺肌癥同時(shí)合并子宮外臟器子宮內(nèi)膜異位病灶；②可疑惡性腫瘤，急慢性盆腔炎未治愈，合并重要臟器功能障礙者；③陰道出血；④不能俯臥及不能準(zhǔn)確交流治療中感受的患者；⑤不適合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉患者。

1.4治療應(yīng)用JC200D型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶HIFU技術(shù)有限公司)，聲功率90~400 W。百盛70系列彩色超聲診斷儀?；叶忍幚碥浖?重慶海扶HIFU技術(shù)有限公司)。焦域溫度60~100 ℃。治療參數(shù)：發(fā)射頻率0.9 MHz，焦距150 mm。采用點(diǎn)掃描，超聲換能器功率100~400 W。隨訪選擇固定的超聲醫(yī)師和陰道彩色超聲機(jī)器。

治療中枸櫞酸芬太尼和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉，麻醉深度：Ramsy評(píng)分2~3級(jí)(即患者可以忍受不愉快的治療過(guò)程，同時(shí)可以保持足夠的心肺功能，對(duì)語(yǔ)言和輕觸刺激能作出合適的反應(yīng))。對(duì)于治療中不能耐受治療疼痛的患者，給予曲馬多注射液100 mg肌內(nèi)注射。治療中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血氧、心率。機(jī)載超聲定位選定治療區(qū)，將治療區(qū)分為層厚為5 mm的層面，按照點(diǎn)-線-面-體的過(guò)渡方式由深至淺的逐層治療。均為單次治療。治療中應(yīng)用注射用六氟化硫微泡造影劑(Bracco Suisse SA公司生產(chǎn))，主要成分為六氟化硫，經(jīng)生理鹽水5 mL溶解后，每次經(jīng)肘靜脈注入1~1.5 mL，于超聲造影模式下觀察3 min了解治療效果。48例患者均一次性完成治療，平均治療時(shí)間為(98.2±22.4) min，平均輻照時(shí)間為(25.6±4.5) min。治療結(jié)束后觀察2 h，同時(shí)低溫生理鹽水膀胱灌注，帶走多余熱量，避免膀胱的熱損傷。治療后觀察患者有無(wú)皮膚損傷，下腹部及骶尾部是否疼痛，有無(wú)陰道出血或排液，下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)能力是否有障礙等，待自解小便后自動(dòng)離院。治療后隨訪時(shí)間為1~6個(gè)月。

1.5療效評(píng)價(jià)

1.5.1病灶血供分級(jí)0級(jí)，病灶內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，病灶內(nèi)少量血流信號(hào)，可見(jiàn)1~2處點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)，病灶內(nèi)可見(jiàn)1條主要血管，其長(zhǎng)度超過(guò)病灶的半徑或2~3條小血管；Ⅲ級(jí)，病灶內(nèi)豐富血流，可見(jiàn)4條以上血管或血管相通；Ⅳ級(jí)，周邊血管呈網(wǎng)狀包繞整個(gè)病灶(抱球征)，并有樹(shù)枝狀多個(gè)分支伸入病灶內(nèi)部，可見(jiàn)4條以上血管相互交織成網(wǎng)狀，或血管直徑達(dá)到3 mm以上。

1.5.2痛經(jīng)的VRS評(píng)定[3]0分，無(wú)痛經(jīng)；1分，因痛經(jīng)而喪失一定的工作效率；2分，因痛經(jīng)而需要部分時(shí)間臥床并喪失工作效率；3分，因痛經(jīng)需要臥床1 d以上，沒(méi)有工作能力。

1.5.3實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)觀察血常規(guī)中血紅蛋白濃度治療前后的變化。

1.5.4病灶體積的計(jì)算子宮腺肌癥病灶體積(cm3)=abcπ/6,abc為病灶在3個(gè)平面的最大徑線之積。

1.5.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①顯效：治療中超聲造影條件下造影劑無(wú)充盈，治療后臨床癥狀明確緩解，彩色超聲條件下病灶回聲增強(qiáng)，無(wú)血流信號(hào)，病灶血供分級(jí)0級(jí)，體積縮小>50%，痛經(jīng)、月經(jīng)異常、貧血癥狀明顯改善；②有效：超聲造影條件下造影劑有少量的充盈，治療后臨床癥狀較前好轉(zhuǎn)，彩色超聲條件下病灶內(nèi)可見(jiàn)少量星點(diǎn)狀血流信號(hào)，較治療前血流信號(hào)減少，病灶血供分級(jí)Ⅰ級(jí)，體積縮小<50%，痛經(jīng)、月經(jīng)異常、貧血等癥狀有所改善；③無(wú)效：超聲造影條件下造影劑仍充盈，治療后臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，彩色超聲條件下瘤體仍可見(jiàn)血流信號(hào)豐富，病灶血供分級(jí)達(dá)到或超過(guò)Ⅱ級(jí)以上，體積無(wú)明顯縮小，痛經(jīng)、月經(jīng)量多、貧血等癥狀同治療前。

2結(jié)果

2.1影像學(xué)評(píng)價(jià)治療前超聲下測(cè)量病灶大小4.8cm×4.1cm(圖1)；治療后6個(gè)月病灶縮小為2.9cm×1.9cm(圖2)。治療前病灶血供的血管分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)，可見(jiàn)血流信號(hào)(圖3)；治療后6個(gè)月病灶血供改善，血管分級(jí)為0~Ⅰ級(jí)，無(wú)血流信號(hào)(圖2)。

2.2臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)48例患者治療后6個(gè)月肌瘤體積明顯縮小，痛經(jīng)評(píng)分明顯降低，血紅蛋白濃度明顯升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1HIFU治療前后病灶體積、痛經(jīng)評(píng)分、

血紅蛋白濃度比較

檢測(cè)時(shí)間病灶體積(cm3)痛經(jīng)評(píng)分(分)血紅蛋白濃度(g/L)治療前 5.75±2.402.32±0.5287.55±6.15治療后6個(gè)月3.15±1.320.92±0.6999.53±6.15t 16.33010.68815.611P 0.0000.0000.000

圖1治療前，病灶大小4.8 cm×4.1 cm

圖2治療后6個(gè)月，病灶大小2.9 cm×1.9 cm,無(wú)血流信號(hào)

圖3治療前，病灶可見(jiàn)血流信號(hào)

2.3不良反應(yīng)及并發(fā)癥治療中，29例(60.41%)子宮腺肌癥患者因下腹部疼痛不能耐受，治療過(guò)程中給予曲馬多 100 mg 肌內(nèi)注射后方可耐受治療。22例(45.83%)因瘤體位于后壁，距離骶尾神經(jīng)較近，所以治療中出現(xiàn)短暫的下肢麻木或疼痛、骶尾部疼痛及灼熱感，改變治療位置后消失。治療后以上癥狀均在7 d內(nèi)消失。治療后14例(29.17%)患者因瘤體鄰近內(nèi)膜，出現(xiàn)少量的陰道出血或陰道排液增多，給予口服抗生素治療3 d，同時(shí)保持外陰清潔，其癥狀于14 d內(nèi)消失。治療后第2~3天，2例(4.17%)下腹部有手術(shù)史多產(chǎn)的患者出現(xiàn)皮膚淺Ⅱ度熱損傷，面積較小未治療，觀察14 d后無(wú)感染，自行消失，無(wú)瘢痕形成。

無(wú)血尿、腸道穿孔、膀胱穿孔、神經(jīng)損傷、下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3討論

子宮腺肌癥是30~50歲女性的常見(jiàn)病，分為彌漫型和局限型。彌漫型在超聲下可見(jiàn)子宮呈球形增大，增生的子宮肌層回聲增強(qiáng)，子宮肌層厚度前后壁不一致；局限型可見(jiàn)子宮肌層局部增厚，似瘤樣結(jié)構(gòu)，但無(wú)包膜樣結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)有治療方法仍舊是以傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)為主要的治療手段，但是不適合有保留子宮愿望的女性，同時(shí)子宮全切后其卵巢的血液供應(yīng)必然受到影響，因?yàn)樽訉m動(dòng)脈卵巢支提供卵巢血供的約30%[4]，所以即使是絕經(jīng)前保留卵巢的子宮全切術(shù)仍可以造成圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌功能的紊亂，從而增加冠心病[5]、骨質(zhì)疏松等相關(guān)疾病的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致卵巢早衰[6]，對(duì)女性心理、生理造成嚴(yán)重影響。因而近幾年來(lái)，保留子宮治療腺肌癥的方式越來(lái)越受到重視，如HIFU、左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等[7]。對(duì)于子宮腺肌瘤患者還可以選擇單純腺肌瘤剔除術(shù)，但有效率相對(duì)較低，且術(shù)后復(fù)發(fā)較快[8]，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度很大。

HIFU是利用超聲波聚焦后作用于靶組織，通過(guò)其生物學(xué)效應(yīng)(高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)以及聲化學(xué)效應(yīng)等)，使靶組織溫度達(dá)到60~100 ℃后發(fā)生凝固性壞死，壞死的組織逐漸纖維化并被吸收，同時(shí)伴有腫瘤細(xì)胞的壞死和凋亡[9-10]，使得異位的內(nèi)膜失去生長(zhǎng)和出血功能，從而緩解痛經(jīng)和月經(jīng)量多的癥狀。但是病灶周?chē)慕M織及細(xì)胞不受到任何影響。HIFU作為一種非侵入性治療方法有安全性高、創(chuàng)傷小、痛苦少及保留器官的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用日益廣泛[11]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，HIFU應(yīng)用于子宮腺肌癥的治療基于以下2個(gè)方面的原因：①HIFU的生物學(xué)效應(yīng)不僅可以使靶區(qū)內(nèi)的肌細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固性壞死，同時(shí)可以使靶區(qū)內(nèi)異位的腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，電鏡下可見(jiàn)細(xì)胞膜雙側(cè)結(jié)構(gòu)消失、斷裂，細(xì)胞核膜消失、染色體邊集、呈塊狀，細(xì)胞器被破壞[12-13]；②HIFU的生物學(xué)效應(yīng)主要是熱效應(yīng)使腺肌癥病灶血供被阻斷，營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生完全栓塞，從而改善患者的臨床癥狀[14]。本研究對(duì)48例患者隨訪6個(gè)月表明，病灶體積較治療前縮小，病灶體積縮小后，部分恢復(fù)了子宮原有的形態(tài)，因腺肌癥造成的膀胱、直腸的壓迫癥狀也得到了緩解；6個(gè)月時(shí)患者痛經(jīng)均有所緩解，疼痛評(píng)分由(2.32±0.52)分下降為(0.92±0.69)分，生活質(zhì)量明顯提高；月經(jīng)異常明顯改善后，血紅蛋白濃度由(87.55±6.15) g/L上升為(99.53±6.15) g/L，貧血癥狀明確好轉(zhuǎn)，患者心悸、乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。表明了HIFU治療子宮腺肌癥的有效性。

本研究結(jié)果顯示，HIFU治療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥最常見(jiàn)的依次是治療中下腹部疼痛、腰骶部位疼痛、陰道少量出血和陰道排液增多、皮膚的熱損傷。針對(duì)以上情況給予對(duì)癥治療后無(wú)任何后遺癥的發(fā)生，無(wú)血尿、腸道穿孔、膀胱穿孔、神經(jīng)損傷、下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。表明應(yīng)用HIFU治療子宮腺肌癥安全性較高，但是治療前適應(yīng)證的選擇應(yīng)慎重。

總之，應(yīng)用HIFU治療子宮腺肌癥可控性強(qiáng)，定位準(zhǔn)確，治療中可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，治療焦域范圍內(nèi)僅破壞病灶部位細(xì)胞，不影響周?chē)M織，保留了子宮的完整性，不影響卵巢功能。同時(shí)應(yīng)用HIFU治療子宮腺肌癥無(wú)創(chuàng)傷，恢復(fù)快，無(wú)需麻醉，可重復(fù)治療，值得推廣。但是對(duì)于臨床適應(yīng)證的選擇仍應(yīng)慎重，以避免不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號(hào)]R711.74

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0083-04

[作者簡(jiǎn)介]楊欣(1980-)，女，河北磁縣人，河北省保定市婦幼保健院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

[基金項(xiàng)目]保定市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(14ZF007)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-09-02