肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈回旋支病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

于　倩，張　昆，石　偉，袁　琛，張　軍*(.河北省滄州市中心醫(yī)院功能科，河北 滄州 0600；.河北省滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 滄州 0600)

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·論著·

肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈回旋支病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

于倩1，張昆1，石偉1，袁琛2，張軍2*(1.河北省滄州市中心醫(yī)院功能科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 滄州 061001)

[摘要]目的觀察肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈回旋支病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取615例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)不穩(wěn)定型心絞痛患者，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，其中單純回旋支病變患者300例，記錄其靜息時(shí)與心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖異常改變時(shí)回旋支病變的特征。結(jié)果靜息狀態(tài)下回旋支病變肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)回旋支狹窄的敏感度為36.00%，特異度為84.76%，準(zhǔn)確度為60.98%。心絞痛發(fā)作時(shí)，肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖改變以Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最多見，約占發(fā)作心電圖的90.22%。Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約占發(fā)作心電圖的67.39%、67.39%；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)很少出現(xiàn)ST段壓低，多為正?；蚵蕴Ц撸s占發(fā)作心電圖的90.22%； aVR多無異常改變，約占發(fā)作心電圖的70.65%。結(jié)論靜息狀態(tài)下肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)回旋支病變的特異度高，但敏感度低；心絞痛發(fā)作時(shí)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)對(duì)回旋支病變有預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈疾病;心電描記術(shù);診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.013

缺血性心臟病是因心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。近年來在住院心臟病患者中，缺血性心臟病所占比例逐年增加，已成為嚴(yán)重?fù)p害健康以及危及生命的主要疾病[1]。但部分心肌缺血患者可無臨床癥狀，這為臨床診治帶來困難，也給患者造成潛在的危險(xiǎn)，目前研究認(rèn)為，無癥狀的心肌缺血對(duì)心臟同樣造成嚴(yán)重?fù)p害，增加患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)[2]。體表心電圖因其無創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)，是缺血性心臟病的常用檢查方法[3-4]。本研究通過分析非梗死缺血性心臟病患者心電圖與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，尋找識(shí)別冠狀動(dòng)脈回旋支病變的肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖特征性異常改變，旨在在冠狀動(dòng)脈造影之前對(duì)患者及早進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，從而制定更好的治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1—10月于河北省滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院，依據(jù)其臨床癥狀、體征、心電圖檢查疑為冠心病不穩(wěn)定心絞痛患者615例，其中男性412例，女性203例；年齡43~75歲，平均(61.32±9.14) 歲。并發(fā)高脂血癥167例，2型糖尿病122例，有吸煙史221例，飲酒史152例，陳舊性腦梗死病史34例。排除急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈起始異常、先天性心臟病、嚴(yán)重的心肌病、心臟瓣膜疾病、高血壓性心臟病等其他器質(zhì)性心臟病患者。

1.2方法所有患者均進(jìn)行心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查，以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析心電圖診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。心電圖判定陽性標(biāo)準(zhǔn)，采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm/s，定標(biāo)電壓10 mm/mV，至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生缺血性ST-T改變[ST段水平型或下斜型壓低≥0.05(J點(diǎn)后80 ms)mV]；ST段抬高：肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV[5]。冠狀動(dòng)脈造影選擇Judkin′s法，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果確定病變范圍，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由多年從事導(dǎo)管檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師以肉眼評(píng)估每支血管多角度影像的平均值為該血管的狹窄程度，狹窄≥50%者為陽性。若右冠狀動(dòng)脈、前降支、回旋支或左主干病變及右冠狀動(dòng)脈均有管徑≥50%時(shí)為三支病變陽性[6]。

92例患者在住院期間發(fā)生心絞痛急性發(fā)作并即刻查心電圖，分析各導(dǎo)聯(lián)改變情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表的診斷性試驗(yàn)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的比較615例患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示冠狀動(dòng)脈單純回旋支病變300例，冠狀動(dòng)脈正常315例；心電圖診斷陽性156例，陰性459例。肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)回旋支狹窄的敏感度為36.00%，特異度為84.76%，準(zhǔn)確度為60.98%。見表1。

表1　肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影診斷

2.2心絞痛發(fā)作時(shí)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖改變與回旋支的分析92例患者住院期間發(fā)生心絞痛急性發(fā)作并即刻查心電圖，心絞痛發(fā)作時(shí)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖改變以Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最多見，亦最具特征，約占發(fā)作心電圖的90.22%；Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約占發(fā)作心電圖的67.39%、67.39%。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)很少出現(xiàn)ST段壓低，多為正?；蚵蕴Ц?，約占發(fā)作心電圖的90.22%；aVR導(dǎo)聯(lián)多無異常改變，約占發(fā)作心電圖的70.65%；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段異常者約占發(fā)作心電圖的29.35%。見表2。

表2　單純回旋支病變患者心絞痛發(fā)作時(shí)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖特征分析

3討論

缺血性心臟病的主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈壁細(xì)胞、細(xì)胞處基質(zhì)、局部血流動(dòng)力學(xué)、血流成分等因素參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量下降，心肌灌注下降，心肌需氧和供氧失衡，代謝產(chǎn)物局部堆積，導(dǎo)致缺血性心臟病，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征。此外，性別、年齡、血壓、血糖、血脂、吸煙、肥胖、飲食習(xí)慣等均與缺血性心臟病有相關(guān)性[7-8]。隨著人們生活習(xí)慣的改變，冠心病的發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)，另外糖代謝紊亂會(huì)損害全身多器官及內(nèi)皮細(xì)胞，使其功能紊亂，導(dǎo)致血管收縮、血小板聚集黏附，加速動(dòng)脈硬化[9]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成冠狀動(dòng)脈狹窄后心肌供血不足，一般認(rèn)為，當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄40%~50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力減低。當(dāng)儲(chǔ)備能力由正常時(shí)的4~5倍下降至2~2.5倍時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛[10]，心電圖出現(xiàn)ST-T改變。但冠心病患者心電圖表現(xiàn)具有多種形式，易變性大，并且心電圖的改變與臨床癥狀不一定平行，這也是冠狀動(dòng)脈強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力所造成的。因此，心電圖診斷心肌缺血存在一定的假陽性和假陰性。導(dǎo)致假陽性的原因主要是心臟神經(jīng)官能癥、X綜合征等。心臟神經(jīng)官能癥是自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的心血管癥狀，焦慮、情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷等精神因素是常見原因，患者表現(xiàn)為心悸、氣短、憋氣等，以更年期女性多見。X綜合征是小血管冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙，患者臨床表現(xiàn)為勞累性心絞痛，部分患者休息時(shí)也會(huì)發(fā)生，發(fā)作時(shí)心電圖可為心肌缺血表現(xiàn)。心電圖常見的假陰性主要有冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、建立良好側(cè)支循環(huán)、狹窄血管部位相互對(duì)應(yīng)、產(chǎn)生的ST向量相互抵消、病變血管供血區(qū)域小、分支充分代償[11]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道靜息心電圖檢出心肌缺血的陽性率較低，心電圖對(duì)冠心病的診斷陽性率報(bào)道不一致[12-13]。1/3慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖正常[14]。當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖改變不僅能提供有診斷價(jià)值的客觀依據(jù)，而且有助于了解病情，協(xié)助判斷患者預(yù)后。由于心絞痛發(fā)作僅持續(xù)數(shù)秒到幾分鐘，從而加大了心電圖捕捉心肌缺血發(fā)作期的難度。因此，對(duì)臨床上懷疑冠心病的患者，即使心電圖無異常改變，也應(yīng)進(jìn)一步檢查。

早期急性心肌缺血時(shí)，心室肌細(xì)胞復(fù)極鉀離子大量外流，延遲整流鉀電流，內(nèi)相整流鉀電流是復(fù)極相的外向電流，平臺(tái)期的主要外向電流是延遲整流鉀電流中的慢成分。晚期鈉質(zhì)子電流、鈣通道電流是主要的內(nèi)向電流，當(dāng)動(dòng)作電位復(fù)極期的外向離子流減少、內(nèi)向離子流增加時(shí)，動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，出現(xiàn)除極和復(fù)極的改變特別重要。心肌缺血即心肌特定部位血液供應(yīng)減少，心內(nèi)膜下的血管擴(kuò)張能力差，對(duì)缺血非常敏感。因此，心電圖仍可以用來在人群中檢測(cè)缺血性心臟病或預(yù)測(cè)未來是否會(huì)發(fā)生缺血性心臟病。心肌損傷的心電圖表現(xiàn)以ST段變化為特征，這些病變通常發(fā)生在有明顯活躍缺血的情況下，由于受累區(qū)域跨膜動(dòng)作電位低下產(chǎn)生。如果以心內(nèi)膜下活躍缺血為主，則產(chǎn)生ST段壓低(心內(nèi)膜下缺血表現(xiàn))；如果是心外膜下缺血，在臨床上為透壁性，則出現(xiàn)ST段抬高(心外膜下缺血表現(xiàn))；如果心內(nèi)膜下缺血、損傷進(jìn)展，則產(chǎn)生ST段抬高(心外膜損傷)。ST段偏移常見于急性缺血性心臟病的活躍缺血標(biāo)志，心電圖除了ST段發(fā)生改變外，還會(huì)有P波、QRS波群時(shí)限、QT間期離散度、QT間期等變化。P波時(shí)限能夠預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的局部缺血，對(duì)活動(dòng)性心肌缺血的識(shí)別具有臨床意義。P波離散度在缺血性心臟病患者急性心肌梗死、自發(fā)性心絞痛等發(fā)生時(shí)增加，是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心肌缺血的指標(biāo)。QRS波群在運(yùn)動(dòng)時(shí)振幅增高、時(shí)限延長(zhǎng)，與心肌缺血具有相關(guān)性。有研究顯示ST段壓低水平與冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)及狹窄程度具有密切的相關(guān)性[15]。

回旋支從左主干發(fā)出后沿左房室溝向左后走行至后室間溝附近，主要支配左心室側(cè)壁、部分后壁及左心房供血，閉塞時(shí)引起心肌梗死發(fā)生率低。梗死部位是左心室高側(cè)壁、下壁左半部或全部和左心房，但回旋支解剖差異較大，約10%患者是左優(yōu)勢(shì)型，此時(shí)回旋支延伸至后室間溝成后降支，回旋支還發(fā)出左心房支，右優(yōu)勢(shì)時(shí)右冠狀動(dòng)脈和左優(yōu)勢(shì)時(shí)回旋支供血的心肌范圍基本相同，因此加大了心電圖表現(xiàn)判斷冠狀動(dòng)脈病變支的難度[16]。在回旋支閉塞時(shí)心電圖主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián),其次是V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)。與右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)引起aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比較，回旋支為優(yōu)勢(shì)血管時(shí)，多出現(xiàn)Ⅰ、aVL、V4~V6的ST段抬高。其中Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(Ⅱ?qū)?lián)高于Ⅲ導(dǎo)聯(lián))且不伴aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV提示回旋支近端閉塞。而右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)顯示抬高或位于等電位線。原因可能為：右冠狀動(dòng)脈為梗死相關(guān)血管引起的損傷電流的方向與aVR導(dǎo)聯(lián)軸近似垂直，而回旋支為梗死相關(guān)血管引起的損傷電流方向與aVR導(dǎo)聯(lián)軸呈鈍角，故回旋支更多引起aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低而右冠狀支引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。但右冠狀動(dòng)脈近端或開口閉塞時(shí)也可引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，出現(xiàn)這種心電圖改變多預(yù)示預(yù)后差。本研究結(jié)果顯示心絞痛急性發(fā)作時(shí)，心電圖陽性改變對(duì)回旋支病變具有預(yù)測(cè)價(jià)值?；匦е饕渥笮氖液髠?cè)壁，少數(shù)回旋支發(fā)出后降支，支配下壁心肌，當(dāng)回旋支狹窄未閉塞時(shí)，意味著缺血向量指向偏左，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)缺血區(qū)向量指面頭部，在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)位于中央損傷區(qū)偏遠(yuǎn)，但也多表現(xiàn)為ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)因與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向量相差120 °，體表心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)在額面定位于右下，Ⅱ?qū)?lián)則定位于左下壁和左側(cè)上壁，而回旋支的心肌供血輕微左偏。本研究結(jié)果顯示，回旋支病變與心肌梗死不同，當(dāng)單純回旋支病變引起非梗死心肌缺血時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)多無異常改變，表現(xiàn)為ST段略抬高或正常。

綜上所述，當(dāng)心絞痛急性發(fā)作時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，對(duì)判斷相關(guān)血管為回旋支具有重要的臨床價(jià)值,但還需進(jìn)一步尋找其他指標(biāo),以提高判斷回旋支缺血的敏感度和特異度,從而為臨床再灌注治療提供指導(dǎo)和幫助[17]。

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(本文編輯：趙麗潔)

Value of electrocardiogram limb lead in predicting coronary artery cyclotron branch lesion

YU Qian1，ZHANG Kun1，SHI Wei1，YUAN Chen2，ZHANG Jun2*

(1.Department of Functional Check，the Central Hospital of Cangzhou City，Hebei Province,

Cangzhou 061001,China；2.Department of Cardiology，the Central Hospital of

Cangzhou City，Hebei Province,Cangzhou 061001,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical value of electrocardiogram(ECG) limb lead in predicting coronary artery cyclotron branch lesion.MethodsCoronary angiography was conducted for a total of 615 patients diagnosed as coronary heart disease,unstable angina pectoris including 300 cyclotron branch lesion patients,recording their electrocardiogram of the resting and angina attack,and predicting the cyclotron branch lesion through analysis of results of coronary angiography and the characteristic of ECG limb lead.ResultsThe sensitivity,specificity and accuracy of limb lead ECG of the resting were 36.00%,84.76% and 60.98% respectively for cyclotron branch lesion.ST segment depression in lead Ⅰ was the most prevalent in the change of limb lead ECG,accounting for about 90.22% of ECG episodes;ST segment depression in lead Ⅱ and lead aVF were about 67.39% and 67.39% of ECG episodes respectively;ST segment depression in lead Ⅲ occurred rarely,mostly normal or slightly elevated,accounting for about 90.22% of ECG episodes；lead aVR had no abnormal change mostly，accounting for about 70.65% in angina attack.ConclusionThe specificity of limb lead ECG of the resting is high,but the sensitivity is low for cyclotron branch lesion.It is valuable for predicting cyclotron branch lesion by lead Ⅰ，Ⅲ of limb lead ECG mainly in angina attack.

[Key words]coronary artery disease；electrocardiography;diagnosis

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0046-04

[作者簡(jiǎn)介]于倩(1982-)，女，河北滄州人，河北省滄州市中心*通訊作者。E-mail:dr_zhangj@sina.com

[基金項(xiàng)目]滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(141302024)

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-15

醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管疾病診斷研究。