創(chuàng)傷性腦損傷后凝血功能障礙的發(fā)生機(jī)制和治療進(jìn)展

張全 田恒力

創(chuàng)傷性腦損傷后凝血功能障礙的發(fā)生機(jī)制和治療進(jìn)展

張全 田恒力

創(chuàng)傷性腦損傷與凝血系統(tǒng)的功能變化有密切的聯(lián)系，然而對(duì)兩者間相互影響的機(jī)制尚缺乏深入研究。顱腦創(chuàng)傷后的高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)可導(dǎo)致微血栓形成或加重顱內(nèi)出血，從而引起一系列的繼發(fā)損傷。為此，研究者們提出了多種假說(shuō)，如組織因子的釋放、彌散性血管內(nèi)凝血、纖溶亢進(jìn)和血小板功能障礙等。該文針對(duì)顱腦創(chuàng)傷后凝血功能異常的發(fā)生機(jī)制，以及臨床診治和預(yù)后進(jìn)行綜述。

創(chuàng)傷性腦損傷；創(chuàng)傷后凝血功能障礙；組織因子

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是全世界面臨的嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。TBI引起的凝血功能紊亂往往有著不良預(yù)后，其住院死亡率可高達(dá)50%[1]。因此，急性創(chuàng)傷性凝血病（acute traumatic coagulopathy，ATC）和創(chuàng)傷后凝血功能障礙（trauma-induced coagulopathy，TIC）等概念受到人們的廣泛重視。ATC在創(chuàng)傷早期即可發(fā)生，組織因子（tissue factor，TF）的大量釋放激活外源性凝血系統(tǒng)是其中一項(xiàng)重要的機(jī)制。另外，血小板功能異常，組織低灌注引發(fā)蛋白C的激活也在ATC的發(fā)生中起到很大作用，表明ATC是由創(chuàng)傷后一系列復(fù)雜的病理生理機(jī)制打破促凝系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)的平衡繼發(fā)的凝血功能紊亂。TIC的含義與ATC相近，但更涵蓋創(chuàng)傷治療過(guò)程中由酸中毒、低體溫和血液稀釋等因素所誘發(fā)的遲發(fā)性凝血病。這三種因素在創(chuàng)傷患者中十分常見(jiàn)并造成ATC，使病情惡化，與凝血病本身并稱為“創(chuàng)傷致死四聯(lián)征”[2-3]。

一、ATC臨床診斷與發(fā)生

ATC的定義仍然缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前在臨床上國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activeated partial thromboplasting time，aPTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量、改良凝血病評(píng)分、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedinravascularcoagulation，DIC）評(píng)分、α2-抗纖溶酶值等都在應(yīng)用于ATC的診斷[1]。其中INR、aPTT、PT、血小板計(jì)數(shù)單獨(dú)使用都不能完整反映復(fù)雜的凝血與纖溶機(jī)制。DIC評(píng)分是國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)推薦的一項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)，它利用基本的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（PT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量、纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物）進(jìn)行評(píng)分，若總分大于5分則可診斷DIC。DIC評(píng)分診斷DIC有著較高的敏感性和特異性，且其升高和死亡率明顯相關(guān)[4]。但由于ATC治療的復(fù)雜性及其高死亡率，現(xiàn)多提倡早期干預(yù)，DIC評(píng)分仍無(wú)法準(zhǔn)確反映機(jī)體的凝血情況。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是一種可以在床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血液中纖維蛋白多聚體形成時(shí)其彈性變化的裝置，并將其描繪成曲線，可用來(lái)直接監(jiān)測(cè)血凝塊的形成情況及纖維蛋白溶解的程度。TEG中不同參數(shù)的變化反映出不同的血凝塊彈力模式，對(duì)應(yīng)不同的凝血功能障礙。因此，在TBI的患者中可以很好反映機(jī)體從高凝狀態(tài)向低凝狀態(tài)的轉(zhuǎn)化，不受凝血途徑不同的影響。近年來(lái)，血栓彈力圖已廣泛用于床旁TBI患者的凝血功能監(jiān)測(cè)[5-6]。研究表明，利用TEG監(jiān)測(cè)急性創(chuàng)傷患者的凝血情況時(shí)，30 min纖溶水平大于3%則可在臨床上表現(xiàn)出明顯的纖溶亢進(jìn)，并成為臨床血制品輸注的強(qiáng)烈指證[7]。因此，TEG不僅可以明確定義ATC的發(fā)生，甚至能用來(lái)全程指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)治療和判斷預(yù)后。

由于ATC定義尚不統(tǒng)一，在不同的研究中TBI后ATC的發(fā)生率有很大的差異。在幾項(xiàng)評(píng)價(jià)TBI嚴(yán)重程度的研究中，ATC發(fā)生率平均為（25.0±8.7）%（表1）。一項(xiàng)針對(duì)單純創(chuàng)傷性腦損傷（isolated TBI，iTBI）與ATC的Meta分析研究在排除了受傷前已有凝血病的患者、服用抗凝藥物的患者、兒童以及非iTBI的患者后，在482篇文獻(xiàn)中篩選出22篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，成年人iTBI后ATC的發(fā)生率為35.2%[1]。

表1 ATC的定義和發(fā)生率

二、ATC發(fā)病機(jī)制

（一）組織因子的激活

TF又被稱為Ⅲ因子，是機(jī)體外源性凝血途徑的啟動(dòng)因子，在很多器官，如大腦、胎盤、肺、心臟、腎臟、胃腸道等中都有著豐富的表達(dá)。當(dāng)機(jī)體遭受機(jī)械損傷時(shí)，組織因子給這些容易出血的重要器官提供了一層止血的保護(hù)層，以限制過(guò)度地出血[8]。大腦的血管內(nèi)皮細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞都富含組織因子。當(dāng)外力作用于顱骨，造成腦組織的加速或減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，血腦屏障受到破壞，血液進(jìn)入顱腔造成占位性病變。一段時(shí)間后，病變局部的代謝紊亂激活促炎物質(zhì)，形成腦細(xì)胞水腫、微血管破裂，從而導(dǎo)致大量組織因子釋放入血[9]。組織因子在血液中活化Ⅶ因子后，形成的TF-Ⅶ因子復(fù)合物可以繼續(xù)活化Ⅹ因子，后者最終造成凝血酶的大量激活，交聯(lián)纖維蛋白，導(dǎo)致機(jī)體的高凝狀態(tài)[10]。當(dāng)機(jī)體內(nèi)的凝血因子被大量消耗，加之大量纖維蛋白的形成，就會(huì)因?yàn)槔^發(fā)的纖溶亢進(jìn)，使機(jī)體由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，最終造成彌漫性血管內(nèi)凝血。

由于組織因子在機(jī)體血管豐富的器官均有表達(dá)，腦部損傷和其他部位損傷對(duì)凝血功能的的不同影響便值得深入探討。Halpern等[11]比較了腦與非腦部損傷后一段時(shí)間內(nèi)PT的變化情況，兩組患者的PT值在12 h內(nèi)無(wú)明顯異常，而在12 h后，iTBI組的PT值有明顯回落，另外一組仍表現(xiàn)為PT的延長(zhǎng)，提示血腦屏障對(duì)于組織因子擴(kuò)散入血有一定的限制作用。Lustenbergur等[12]的臨床研究表明TBI越嚴(yán)重，TBI后發(fā)生凝血病的時(shí)間窗越短，提示創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與凝血障礙呈正相關(guān)?？梢酝茰y(cè)腦部損傷越嚴(yán)重血腦屏障破壞越多，釋放入血的組織因子含量增加，凝血障礙的嚴(yán)重程度也越高。而腦部損傷本身是否對(duì)凝血病有特殊影響一直存在爭(zhēng)議，最近的幾項(xiàng)研究顯示，腦損傷和其他部位損傷對(duì)各項(xiàng)凝血指標(biāo)的影響沒(méi)有顯著差異，而多發(fā)傷對(duì)凝血指標(biāo)的影響則大大增加[13-14]。所以目前仍然認(rèn)為創(chuàng)傷性腦損傷并非是ATC發(fā)生的獨(dú)立影響因素，損傷的嚴(yán)重程度仍是決定TBI后ATC發(fā)生發(fā)展的首要條件。

（二）血小板功能異常

血小板在一期止血中起著至關(guān)重要的作用。機(jī)體受傷后，在Von Willebrand因子的作用下，它可以粘附于破損的血管內(nèi)皮下的膠原，為凝血因子的活化提供磷脂表面，并通過(guò)釋放鈣離子啟動(dòng)凝血鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。此外，血小板還可通過(guò)彼此聚集形成“血小板栓”增強(qiáng)止血效果，其中血栓烷A2（thromboxane A2，TXA2）和腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）起到了重要作用[15]。研究表明，在急性創(chuàng)傷的患者中，早期就可出現(xiàn)明顯的血小板功能障礙，表現(xiàn)為血栓彈力圖和血小板聚集試驗(yàn)檢測(cè)下血小板對(duì)ADP、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）和膠原的反應(yīng)下降?；ㄉ南┧釣門XA2的直接前體，這表明血小板的聚集功能受到了一些影響。Davis等[18]繼而證實(shí)，嚴(yán)重TBI患者血液中ADP和AA受體受到了明顯的抑制，前者還與TBI的死亡率呈正相關(guān)。近期一項(xiàng)臨床研究也顯示，ADP及AA受體的抑制是TBI患者ATC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，與休克以及其他部位損傷無(wú)關(guān)[19]。這些證據(jù)都提示血小板功能障礙，尤其是血小板聚集功能障礙，是TBI后ATC的一個(gè)特征性因素。已經(jīng)有人建立了能模擬血小板功能異常的嚙齒類動(dòng)物腦損傷模型[20]，而針對(duì)該模型的研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷局部的凝血（TF、纖維蛋白）及血小板活化（P-選擇素）標(biāo)志物和全身的血小板功能異常呈明顯的負(fù)相關(guān)，提示血小板功能異常是腦組織損傷發(fā)生后的一個(gè)即刻的、可逆的全身凝血情況變化[21]。因此筆者認(rèn)為，借由分析TBI后血小板功能異常的發(fā)生機(jī)制，采取預(yù)防措施維護(hù)TBI發(fā)生后患者的血小板的活性，是今后嚴(yán)重TBI患者救治過(guò)程中的重要一環(huán)。

（三）組織低灌注和蛋白C的激活

研究已顯示，在ATC的發(fā)生中蛋白C的激活起到了至關(guān)重要的作用[22]。蛋白C（protein C，PC）是體內(nèi)的一種抗凝蛋白，其活性形式（activated protein C，APC）可以滅活Ⅴ因子和Ⅷ因子，而且能還能對(duì)纖溶酶原激活物抑制劑1造成抑制，從而從抗凝和促纖溶兩方面導(dǎo)致纖維蛋白的減少，引起機(jī)體低凝狀態(tài)。當(dāng)急性創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，組織的低灌注和血管內(nèi)皮的損傷可以促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，后者為血小板上的一種凝血酶受體，可以和凝血酶結(jié)合，降低了凝血酶的活性，卻大大增強(qiáng)了蛋白C的作用，導(dǎo)致蛋白C的激活[23]。對(duì)于TBI的患者，曾有一項(xiàng)小規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究顯示，組織低灌注是TBI患者發(fā)生凝血病的必要條件，且與APC的激活有關(guān)[24]。最近又有研究表明，組織低灌注是TBI患者發(fā)生凝血病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但也存在無(wú)組織低灌注而發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病的患者[25]，提示其并非為必要因素。由于休克引發(fā)組織低灌注時(shí)，本身也會(huì)因?yàn)檠簼饪s，血黏度增加引起凝血功能障礙。TBI患者的組織低灌注對(duì)凝血功能是否有特殊的影響機(jī)制，特別是蛋白C在其中的角色還有待進(jìn)一步的研究。

（四）其他

最新的研究顯示，在小鼠TBI模型中，損傷腦組織釋放的腦源性微粒（brain-derived microparticles，BDMP）可以造成血液高凝狀態(tài)，并迅速導(dǎo)致消耗性凝血病DIC[26]，提示BDMP可能是TBI后凝血病機(jī)制研究和治療的新靶點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重TBI患者血糖值偏高，并認(rèn)為血糖高于8.39 mmol/L可能是預(yù)測(cè)凝血病發(fā)生的閾值[27]。但血糖的升高可能為應(yīng)激反應(yīng)所致，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。傳統(tǒng)意義上酸中毒、低體溫和凝血病被認(rèn)為是“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”，現(xiàn)在有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)加上醫(yī)源性血液稀釋因素，構(gòu)成“創(chuàng)傷致死四聯(lián)征”，以強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇的過(guò)分使用，稀釋凝血因子而導(dǎo)致ATC的惡化。低體溫主要抑制凝血酶的生成和纖溶酶原的合成，而酸中毒主要干擾凝血因子與帶負(fù)電的血小板磷脂表面的相互作用，這些因素都加重了ATC的程度，對(duì)臨床診治造成了困難。

三、ATC治療

（一）凝血酶原復(fù)合物

凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex concentrate，PCC）是一系列從人血漿中獲得的冰凍維生素K依賴的凝血因子復(fù)合物，主要包括FⅡ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ4種因子。根據(jù)凝血因子的含量不同可分為4因子PCC、3因子PCC和活化PCC[28]。臨床上常用的PCC為4因子PCC，包含了濃度為治療劑量的FⅡ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ4種未活化因子。早已發(fā)現(xiàn)在急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的凝血病之中，無(wú)論先前是否有抗凝藥物的使用，PCC均可明顯糾正患者的INR數(shù)值[29]。由于PCC在對(duì)抗華法林方面的作用已得到多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí)，且較新鮮冰凍血漿能減少循環(huán)負(fù)荷，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)4因子PCC接替血漿作為逆轉(zhuǎn)華法林作用的急性手術(shù)前用藥[30]。對(duì)于急性顱腦創(chuàng)傷的患者，Joseph等[31]在其臨床研究中表明，無(wú)論有無(wú)抗凝藥物服用史，在TBI后凝血病患者中應(yīng)用PCC是安全而有效的，且相比于活化的重組Ⅶ因子平均花費(fèi)更少。最近一項(xiàng)研究也表明，PCC的使用能糾正致死性腦創(chuàng)傷后機(jī)體延長(zhǎng)的INR，以利于后續(xù)的器官捐獻(xiàn)，且被認(rèn)為是迅速而經(jīng)濟(jì)的操作方式[32]。近來(lái)對(duì)于PCC使用劑量的探討也有新進(jìn)展，有研究表明中等劑量的PCC（35 IU/kg）與低劑量的PCC（25 IU/kg）相比能更好、更快地逆轉(zhuǎn)TBI患者INR的延長(zhǎng)。綜上所述，筆者認(rèn)為在TBI后有凝血病傾向的患者中，無(wú)論損傷程度如何，PCC都是值得推薦的早期干預(yù)措施[33]。

（二）活化的重組Ⅶ因子

近年來(lái)，活化的重組Ⅶ因子（recombinant factorⅦa，rFⅦa）已經(jīng)在臨床上被用于創(chuàng)傷后凝血病的治療。rFⅦa可以和暴露的組織因子結(jié)合，引起一系列凝血因子的激活以限制出血[34]。研究表明臨床上應(yīng)用rFⅦa可以減少TBI凝血病患者的住院總花費(fèi)[35]。有人在豬TBI模型上進(jìn)行院前rFⅦa應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，早期使用rFⅦa可以減少神經(jīng)元壞死和顱內(nèi)出血[36]。最新幾項(xiàng)研究表明，小劑量rFVIIa（20 ug/kg）可以有效糾正TBI凝血病患者的INR，改善患者的凝血狀態(tài)[34，37]。但在遠(yuǎn)期作用方面，rFⅦa的影響仍有不確定性。有研究發(fā)現(xiàn)，rFⅦa雖然能降低使用華法林抗凝的TBI患者的INR的數(shù)值，但對(duì)患者的死亡率沒(méi)有明顯影響[38]。同樣也有人比較了PCC和rFVIIa的應(yīng)用對(duì)于TBI后ATC患者死亡率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者明顯低于后者[31]。一項(xiàng)針對(duì)創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者的隨機(jī)對(duì)照、遞增濃度的研究認(rèn)為rFⅦa的運(yùn)用對(duì)限制顱內(nèi)出血的進(jìn)展沒(méi)有影響[39]。也有人對(duì)rFⅦa的安全性，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響提出懷疑[40]。盡管如此，筆者仍認(rèn)為rFVIIa對(duì)TBI患者ATC的治療有一定的效果，但目前缺乏新的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持。

（三）氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）作為機(jī)體纖溶系統(tǒng)的抑制劑，可減少血制品的輸注，臨床上被廣泛應(yīng)用于擇期手術(shù)的患者。TXA在急性創(chuàng)傷患者中的效果在CRASH-2研究中得到了初步的闡明[41]。這項(xiàng)來(lái)自40個(gè)國(guó)家274家醫(yī)院的研究將20 211例在入院8 h內(nèi)表現(xiàn)出嚴(yán)重出血傾向的成年創(chuàng)傷患者分為2組，一組給予TXA（10min內(nèi)給予1g，繼以1g在8h內(nèi)靜滴），另一組給予安慰劑，主要觀察結(jié)局為住院4周內(nèi)死亡率。結(jié)果顯示TXA治療組住院總死亡率較對(duì)照組下降，且TXA處理組因?yàn)槌鲅乃劳霰壤^對(duì)照組下降。后續(xù)研究還顯示，TXA在入院早期（小于1 h）的應(yīng)用才有一定的益處，入院3 h后應(yīng)用反而會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[42]。提示TXA在急性創(chuàng)傷中盡早應(yīng)用的必要性。但也有人認(rèn)為，TXA在TBI顱內(nèi)出血的患者中的益處和害處均存在[43,44]，提示 TXA在TBI患者中的應(yīng)用仍有不確定性。并發(fā)癥方面，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TXA后，嚴(yán)重創(chuàng)傷的戰(zhàn)爭(zhēng)幸存者的死亡率有下降，但發(fā)生肺栓塞和深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組高出9～12倍[45]。盡管如此，TXA仍被歐洲創(chuàng)傷出血指南推薦應(yīng)用于創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急救（IB級(jí)）[46]。 目前一項(xiàng)針對(duì) TXA在嚴(yán)重 TBI患者中的研究（CRASH-3）正在進(jìn)行中。

（四）血小板制劑

盡管血小板功能異常在TBI后凝血病的發(fā)病機(jī)制上扮演著重要角色，使用血小板制劑治療ATC仍然存在很大爭(zhēng)議。對(duì)于長(zhǎng)期接受阿司匹林治療的患者而言，血小板制劑在TBI中的應(yīng)用也需要慎重。Bachelani等[47]認(rèn)為，阿司匹林反應(yīng)實(shí)驗(yàn)（asprin reaction test，ART）應(yīng)該被用于監(jiān)測(cè)血小板的輸注過(guò)程，以早期識(shí)別血小板功能的異常，避免不必要的血小板輸注。對(duì)于未接受阿司匹林治療的患者，目前的研究仍存在爭(zhēng)議。Brasel等[48]的研究表明高濃度的血小板混合紅細(xì)胞輸注可以提高TBI患者的生存率，但近期有研究顯示，在血小板減少至50×109/L～107×109/L的TBI患者中，輸注血小板與患者的遠(yuǎn)期生存率無(wú)關(guān)[49]。且在創(chuàng)傷導(dǎo)致的血小板功能異常的患者中，血小板輸注不能改善其病情[50]。因此，目前仍然沒(méi)有確切證據(jù)表明輸注血小板可以作為TBI患者防治ATC的常規(guī)治療措施，仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供證據(jù)支持。

（五）新鮮冰凍血漿

對(duì)于TBI患者使用新鮮冰凍血漿 （fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）預(yù)防ATC的發(fā)生仍然值得懷疑。FFP中除Ⅷ因子外其他凝血因子的含量均較穩(wěn)定，但由于濃度較低，為挽救凝血酶原活性而大量輸注經(jīng)常導(dǎo)致容量的超負(fù)荷，影響心臟功能[28]。Etemadrezaie等[51]認(rèn)為，在嚴(yán)重顱腦損傷中經(jīng)驗(yàn)性地應(yīng)用FFP可能會(huì)導(dǎo)致不良的后果，如遲發(fā)型創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的發(fā)生。近年的一項(xiàng)研究則顯示，在有中等程度凝血障礙的TBI患者中，單輸FFP或輸FFP加濃集紅細(xì)胞（packed red blood cell，pRBC）的血制品可能造成遠(yuǎn)期的不良結(jié)局[49]。在血制品輸注中成分比例的不同對(duì)TBI患者病死率的影響也存在爭(zhēng)議。有研究表明，在TBI的患者中應(yīng)用高FFP∶pRBC比值（＞1∶2）血制品的患者其病死率較那些應(yīng)用低FFP∶pRBC比值（＜1∶2）有下降[52]，但也有人持反對(duì)意見(jiàn)[56]?？紤]到這些研究的樣本容量不大，關(guān)于FFP輸注對(duì)TBI患者的綜合影響仍有待更多數(shù)據(jù)的支持。由于大量輸注血制品可以導(dǎo)致凝血因子稀釋，誘發(fā)遲發(fā)型凝血障礙，結(jié)合目前臨床研究結(jié)果，筆者仍然不建議常規(guī)使用FFP預(yù)防ATC的發(fā)生，除非患者出現(xiàn)循環(huán)血容量的不足。不過(guò)在血漿纖維蛋白原低于1.5～2 g/L時(shí)，作為直接的補(bǔ)充，現(xiàn)行的歐洲創(chuàng)傷指南仍推薦纖維蛋白原或冷沉淀的輸注（1C類證據(jù)）[46]。

四、小結(jié)

盡管ATC或TIC的定義或臨床診斷仍存在爭(zhēng)議，但嚴(yán)重TBI后ATC有較高的發(fā)病率卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。組織因子的激活、血小板功能異常和組織低灌注與ATC的發(fā)生密切相關(guān)，其中血小板功能異常的分子機(jī)理和特異治療靶點(diǎn)的尋找可能是TBI后ATC研究的重要方向，同時(shí)一些新發(fā)現(xiàn)的作用物質(zhì)（BDMP、血糖）對(duì)ATC的影響機(jī)制和干預(yù)方法也為今后的研究擴(kuò)展了思路。在治療進(jìn)展方面，目前推薦凝血酶原復(fù)合物和氨甲環(huán)酸的早期使用，rFⅦa和血小板制劑的使用目前仍有爭(zhēng)議，而FFP則不被推薦。由于大量輸液對(duì)凝血-纖溶系統(tǒng)平衡的負(fù)面效果，如何在限制液體入量的情況下保證各項(xiàng)凝血、纖溶成分的正常與平衡，是今后TBI后ATC臨床干預(yù)的主要方向。同時(shí)，應(yīng)用TEG實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血情況，為臨床處理提供精確的指導(dǎo)，也值得深入探討。

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Pathogenesis and treatment progress of coagulation dysfunction after traumatic brain injury

Zhang Quan,Tian Hengli.Department of Neurosurgery,The Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200233,China

Tian Hengli,Email:tianhlsh@126.com

There is a close relationship between the traumatic brain injury and the functional changes of coagulation system.However,there is still a lack of in-depth study on the mechanism of the interaction between the two.The high coagulation state and low coagulation state after traumatic brain injury can lead to the formation of micro thrombosis or aggravate intracranial hemorrhage,which can lead to a series of secondary injury.Therefore,researchers have proposed several hypotheses,such as tissue factor release,disseminated intravascular coagulation,fibrinolysis and platelet dysfunction etc.This article reviews the pathogenesis,clinical diagnosis,treatment and prognosis of the abnormal coagulation function after traumatic brain injury.

Traumatic brain injury;Arauma-induced coagulopathy;Tissue factor

2016-02-03）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.013

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81271383、81471245）；上海市科技基金資助項(xiàng)目（13411951400）

200233上海，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科

田恒力，Email：tianhlsh@126.com

張全,田恒力.創(chuàng)傷性腦損傷后凝血功能障礙的發(fā)生機(jī)制和治療進(jìn)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):173-177.