創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相關(guān)危險因素分析

黃賢鍵 馬宇強 高杰 張杰華 劉俊 陳保東

創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相關(guān)危險因素分析

黃賢鍵 馬宇強 高杰 張杰華 劉俊 陳保東

目的探討創(chuàng)傷性大面積腦梗死的發(fā)生機制及相關(guān)危險因素。方法選取自2012年1月至2014年6月期間因顱腦損傷入住深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科113例符合條件的重型顱腦損傷病例，根據(jù)其頭顱CT檢查結(jié)果是否發(fā)生創(chuàng)傷性腦梗死（PTCI），分為PTCI組及非PTCI組，先進行單因素分析創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相危害因素，再通過多因素Logistic進行分析，對外創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相危害因素進行全面分析，所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析差異。結(jié)果經(jīng)單因素分析顯示，兩組低格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥的應用6個危險因素在兩組間進行差異比較均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；經(jīng)Logistic多因素分析顯示低GCS、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、傷后止血藥的應用為外創(chuàng)傷性大面積腦梗死發(fā)生的可能危險因素（P＜0.05）。結(jié)論低GCS、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥的應用是PTCI的重要危險因素，低GCS、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、傷后止血藥的應用是創(chuàng)傷性大面積腦梗死的獨立危險因素，對這些危險因素進行合理評估，對科學預防與治療創(chuàng)傷性腦梗死有重要的臨床意義。

顱腦創(chuàng)傷；大面積腦梗死；危險因素分析

創(chuàng)傷性大面積腦梗死是顱腦常見病之一，常因為損傷后引起腦部微循環(huán)障礙及血管損傷，最終導致腦組織缺血性損害以及神經(jīng)功能性障礙，是一種特殊類型的腦梗死，具有高致殘率和高致死率等特點[1]。各文獻報道創(chuàng)傷性腦梗死的發(fā)生率差異較大，約占顱腦損傷的1.9%～23%之間，而死亡率高達45%～55%[2]，因此早發(fā)現(xiàn)，及時有效治療，對患者預后有積極影響。在臨床上面對創(chuàng)傷性大面積腦梗死的患者，行去骨瓣減壓術(shù)以搶救患者生命及緩解癥狀。本文通過對顱腦創(chuàng)傷保守治療期間發(fā)生面積腦梗死的患者進行相關(guān)危險因素分析，為臨床上科學預防與治療創(chuàng)傷性腦梗死（post-traumatic cerebral infarction，PTCI），提供參考資料。

資料與方法

一、一般資料

選取自2012年1月至2014年6月期間因顱腦損傷入住深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科113例符合條件的重型顱腦損傷病例，其中男性74例，女性39例，平均年齡（45.23±14.45）歲。致傷原因：車禍傷52例（46.3%），墜落傷 21例（18.5%），打擊傷 40例（35.2%）。其中49例患者為創(chuàng)傷性大面積腦梗組（其中行去大骨瓣減壓手術(shù)42例）。同時選取未合并創(chuàng)傷性大面積缺血性腦梗組患者64例作為對照組。

二、評估指標

本研究選取性別、年齡、入院格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）、術(shù)前有無腦疝、術(shù)前低血壓、高血糖、術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥的應用、術(shù)前有無顱底骨折共10個影響因素予以單因素分析，篩選出可能的相關(guān)危險性因素，利用Logistic多因素分析后，從而確定獨立性相關(guān)危險因素。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0對所有的資料進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用平均值±標準差（±s）表示，兩組獨立樣本間用χ2檢驗。經(jīng)χ2檢驗有統(tǒng)計學意義的影響因素納入多因素Logistic回歸法，行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、創(chuàng)傷性大面積腦梗死單一因素分析結(jié)果

在單一因素分析中，本課題所研究的10項臨床影響因素經(jīng)單因素分析統(tǒng)計后，得出低GCS、術(shù)前腦疝、低血壓、手術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥應用是創(chuàng)傷性大面積腦梗死的重要危險因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而性別、年齡、高血糖、顱底骨折差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相關(guān)危險因素單因素分析

二、創(chuàng)傷性大面積腦梗死多因素分析結(jié)果

對初篩的6個與PTCI發(fā)生有關(guān)的變量因素：低GCS、術(shù)前腦疝、低血壓、手術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥應用進行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性大面積腦梗死的獨立相關(guān)危險因素分別是低GCS、術(shù)前腦疝、術(shù)前低血壓、傷后止血藥（表2、表3）。

表2 創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險因素賦值

表3 創(chuàng)傷性大面積腦梗死危險因素Logistic分析統(tǒng)計結(jié)果

討論

關(guān)于外傷性腦梗死發(fā)病機制目前仍不明確，近年來，有報道認為外傷性腦梗死與創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位、嚴重程度以及并發(fā)傷等有密切的關(guān)系。目前比較一致的觀點包括以下幾個方面。

1.血管的直接損傷：由于受到外部傷害，導致血管內(nèi)壁以及內(nèi)膜等受到損傷，致使血管壁間出現(xiàn)血腫或者形成動脈瘤，然后引起內(nèi)膜發(fā)生剝離或者出現(xiàn)皺縮等狀況，使得血管腔變得狹窄，血小板黏著在血管壁上，進而形成血栓[3]。

2.腦血管痙攣：腦血管痙攣外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后氧和血紅蛋白刺激管壁，激活磷脂酶C，進而激活蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）刺激血管平滑肌持續(xù)收縮，引起血管痙攣[4,5]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后還引起內(nèi)皮細胞源性血管擴張因子耗竭，造成血管平滑肌舒張障礙導致腦缺血。國外有人用TCD監(jiān)測顱腦損傷患者基底動脈的血流速度，約20%的患者椎基底動脈發(fā)生痙攣，支配區(qū)有梗塞，是腦干缺血的重要原因。其發(fā)生與顱內(nèi)損傷的類型或入院時的GCS評分關(guān)系不大，而與蛛網(wǎng)膜下腔出血的多少顯著相關(guān)。

3.血栓的形成：由于脈絡膜動脈深穿支從主干動脈分支時呈直角，當頭部在各種不同外力作用下，顱骨與腦組織發(fā)生相對運動，造成供血動脈的扭曲、牽拉、移位，引起血管內(nèi)膜撕裂和分支處損傷與痙攣，誘發(fā)腦血栓形成。

4.外傷后血管活性物質(zhì)失調(diào)引起微循環(huán)障礙：血管損傷后釋放組織凝血酶，激活血漿凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，使血漿內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血小板黏著、聚集，從而導致血栓形成[6]。

5.低血壓：顱腦損傷后及術(shù)后常因顱內(nèi)壓增高而使用大量的脫水劑，導致血容量銳減，血壓過度降低，使腦灌注壓下降，腦血流量減少，加劇了腦組織缺血缺氧癥狀，從而導致腦梗死的發(fā)生。

6.顱腦在遭受外部傷害并大量失血后，會促使腦部自由基發(fā)生化學反映從而引起腦部過氧化損害，致使細胞的通透性發(fā)生變化，使腦部細胞發(fā)生大面積壞死或組織溶解，進一步加重就會引起腦梗死。

7.合并長骨骨折時的脂肪栓塞：當顱腦損傷患者合并長骨骨折、多發(fā)骨折或骨盆骨折時，易出現(xiàn)脂肪栓塞[7]。

本課題所研究的10項臨床影響因素經(jīng)單因素分析統(tǒng)計后，得出低GCS、術(shù)前腦疝、低血壓、手術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥應用是創(chuàng)傷性大面積腦梗死的重要危險因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而性別、年齡、高血糖、顱底骨折差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。GCS評分低，顱內(nèi)壓增高，尤其出現(xiàn)瞳孔散大，環(huán)池消失等腦疝征象時，將導致顱內(nèi)壓進一步升高，一方面造成腦灌注壓不足，另一方面還可使大腦供血動脈直接受壓迫而致供血受阻，從而極易發(fā)生PTCI[8]。在腦疝成過程中，血腫與腦水腫的占位效應造成腦灌注逐漸下降，血流變緩并且血液粘滯度增加，凝血系統(tǒng)同時被激活，促進血管內(nèi)血栓形成，最終形成PTCI。Handa等[9]的實驗證明，低血壓在腦血流自動調(diào)節(jié)失代償時，腦血流則是動脈血壓的直接反應，與動脈血呈線性關(guān)系，血壓降低不能充分保障腦灌注壓，而引起缺血性腦損害，最終引起PTCI的發(fā)生。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是導致腦血管痙攣 （cerebral vasospasm，CVS）產(chǎn)生的重要因素，因為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血局部積血的碎解產(chǎn)物及各種化學因子的刺激，血管壁長時間浸泡在血性腦脊液或積血中，導致其收縮和舒張的自我調(diào)節(jié)機制紊亂，管壁順應性及舒張功能下降，收縮功能增強以致引起CVS，具體機制可能是氧和血紅蛋白刺激血管壁，激活磷脂酶C，進而PKC刺激血管平滑肌持續(xù)收縮，引起CVS；CVS不僅能引起血管舒縮功能的障礙，后期還可以導致動脈壁發(fā)生器質(zhì)性變化，如動脈內(nèi)膜、彈力層、肌層的變性及增生等，從而繼發(fā)出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血與腦梗死。凝血功能異常及傷后止血藥的應用均為凝血系統(tǒng)同時被激活，促進血管內(nèi)血栓形成，最終形成PTCI。

PTCI的治療包括手術(shù)治療和保守治療。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷合并大面積腦梗死、顱高壓癥狀明顯甚至腦疝形成者應及時手術(shù)治療。手術(shù)方法包括顱內(nèi)減壓或顱外減壓及顱內(nèi)外聯(lián)合減壓術(shù)。顱外減壓術(shù)包括去骨瓣、硬膜切開術(shù)以及硬腦膜修復術(shù)，以容納進一步的腦腫脹；顱內(nèi)減壓術(shù)指切除部分嚴重受損腦組織，可迅速緩解腦干壓力，在挽救患者方面優(yōu)于顱外減壓術(shù)。Yadav等[10]認為大骨瓣減壓手術(shù)對大面積腦梗死特別是已形成腦疝者有較好的效果。資料顯示，減壓術(shù)能使PTCI患者死亡率從80%降至30%[11]。對于部分局灶性腦梗死患者可考慮采用保守治療，如維持有效循環(huán)血量，提高腦灌注壓；對于外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應用鈣通道阻滯劑預防血管痙攣，改善供氧，減少自由基的形成，冬眠低溫等針對PTCI的危險因素的全面積極治療的方法[12]?？傊甈TCI的發(fā)生是多種因素的綜合結(jié)果，須多管齊下方能取得良好的治療效果。

綜上所述，通過對創(chuàng)傷性大面積腦梗死的誘發(fā)因素的探討分析，患者低GCS、術(shù)前腦疝、低血壓、手術(shù)前凝血功能異常、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后止血藥應用是創(chuàng)傷性大面積腦梗死的重要危險因素。對這些危險因素進行合理評估，對科學預防與治療創(chuàng)傷性腦梗死有重要的臨床意義。

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Study on the risk factors of large area traumatic cerebral infarction

Huang Xianjian,Ma Yuqiang,Gao Jie,Zhang Jiehua,Liu Jun,Chen Baodong.Department of Neurosurgery,Shenzhen Second People’s Hospital,ShenZhen 518035,China

Chen Baodong,Email:623564186@qq.com

ObjectiveTo investigate the mechanism and related risk factors for massive infarction in patients with severe traumatic brain injury.MethodsRetrospectively reviewed the clinical data of the 113 paients with severe traumatic brain injury in department of neurosurgery, Shenzhen second people's hospital from January 2012 to June 2014,from which the qualified cases of severe craniocerebral injury were selected,and then divided into PTCI group and non PTCI group according to the head CT examination results whether the occurrence of PTCI.The risk factors were evaluated by univariate and multivariate study,SPSS 19.0 statistical software was applicated for analyzing,univariate analysis by Chi-square examination,multivariate analysis by Logistic regression.ResultsBy univariate analysis,the differences of these six risk factors,Low GCS scores,cerebral hernia,hypotension,Preoperative coagulation dysfunction,subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury,between the two groups was statistically significant(P<0.05),they were important risk factors for PTCI.By multivariate logistic analysis,Low GCS scores,cerebral hernia, hypotension,the application of hemostatic agents after injury were the independent risk factors for PTCI.Conclusions Low GCS scores,cerebral hernia,hypotension,Preoperative coagulation dysfunction, subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury are the important risk factors ofPTCI,Low GCS scores,cerebralhernia,hypotension,Preoperativecoagulation dysfunction, subarachnoid hemorrhage,the application of hemostatic agents after injury are the independent risk factors for PTCI.It has important clinical significance for the prevention and treatment of PTCI to focus on these risk factors assessment and reasonable intervention.

Craniocerebral trauma;Large area cerebral infarction;Risk factors

2016-01-20）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.005

518035深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學第一附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科

陳保東，Email：623564186@qq.com

黃賢鍵,馬宇強,高杰,等.創(chuàng)傷性大面積腦梗死的相關(guān)危險因素分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):144-147.