重癥急性胰腺炎早期ICU綜合救治

伏添　童智慧　王學莉

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎早期重點監(jiān)護病房（ICU）綜合救治的方法與療效。方法 80例重癥急性胰腺炎患者， 隨機分為觀察組與對照組， 各40例。對照組給予重癥急性胰腺炎ICU常規(guī)治療， 觀察組在常規(guī)重癥急性胰腺炎ICU治療的基礎之上， 采取綜合治療手段。比較兩組患者癥狀緩解時間、生命體征穩(wěn)定時間、腸功能恢復時間以及ICU住院天數(shù)。結果 觀察組的癥狀緩解時間、生命體征穩(wěn)定時間、腸功能恢復時間以及ICU住院天數(shù)均優(yōu)于對照組， 比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經(jīng)過綜合救治的方法， 重癥急性胰腺炎患者的治療效果得到了有效的提高， 促進了患者的康復， 值得臨床應用。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎；重點監(jiān)護病房；綜合救治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.003

Early comprehensive treatment in ICU for severe acute pancreatitis FU Tian， TONG Zhi-hui， WANG Xue-li. Hanzhong City 3201 Hospital， Hanzhong 723000， China

【Abstract】 Objective To investigate method and curative effect of early comprehensive treatment in intensive care unit （ICU） for severe acute pancreatitis. Methods A total of 80 patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group received conventional treatment in ICU for severe acute pancreatitis， and the observation group received additional comprehensive treatment measures to conventional treatment. Comparisons were made on symptom relief time， stable vital signs time， intestinal function recovery time and ICU stay time between the two groups. Results The observation group had all better symptom relief time， stable vital signs time， intestinal function recovery time and ICU stay time than the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of comprehensive treatment measure provides effective improvement in curative effect for severe acute pancreatitis patients， and this method accelerate their rehabilitation. It is worth clinical application.

【Key words】 Severe acute pancreatitis； Intensive care unit； Comprehensive treatment

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis ， SAP）是常見的危重急腹癥之一， 屬于消化內科疾病， 發(fā)病病因復雜， 起病急、并發(fā)癥多， 死亡率高， 尤其是ICU的患者[1]。臨床上會出現(xiàn)胰酶激活， 使得胰腺周圍發(fā)生炎癥， 甚至導致其他器官功能改變， 嚴重威脅了患者的生命健康[2]。在醫(yī)學研究領域， 炎癥反應以及相關感染方面的研究已經(jīng)逐步的深化， 對于重癥急性胰腺炎的臨床治療也已經(jīng)有了非常多的研究， 取得了豐碩的研究成果， 其中非常重要的就是重癥急性胰腺炎的ICU治療[3]。在臨床治療上， 由于重癥急性胰腺炎的胰腺間質炎癥的程度不同， 因此存在不同的癥狀， 并且臨床病癥比較嚴重， 采用常規(guī)的治療手段是很難治愈的[4]。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗以及醫(yī)生的相關研究， 對重癥急性胰腺炎進行針對性的綜合治療， 能夠取得較好的效果。近年來， 綜合治療方法已經(jīng)得到了廣泛的臨床應用， 并且早期ICU重癥急性胰腺炎的治療成功率也有所提高， 本院ICU采用綜合救治方法對重癥急性胰腺炎進行治療， 取得了較好的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇漢中市3201醫(yī)院重癥醫(yī)學科和南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科2011年9月～2014年9月ICU收治的重癥急性胰腺炎患者80例， 其中男46例， 女34例， 年齡23～68歲， 平均年齡（42.3±11.5）歲。其中， 膽源性胰腺炎42例， 酒精性胰腺炎15例， 高脂血癥性胰腺炎16例， 特發(fā)性胰腺炎7例。入選標準為：符合中國急性胰腺炎診療指南（草案）關于SAP的診斷標準， 且經(jīng)過生化檢查和CT診斷證實的患者。80例患者隨機分為觀察組與對照組， 各40例。兩組患者在性別、年齡、病情以及相關合并癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對照組給予重癥急性胰腺炎ICU常規(guī)治療。包括：對患者的生命體征變化進行嚴密的監(jiān)控， 監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶含量等各項指標。給予禁食、胃腸減壓， 采用抑酸抑酶藥物， 并進行限制性補液。應用廣譜抗生素進行抗炎抗感染治療， 使用鎮(zhèn)痛藥物緩解痙攣和疼痛， 并針對病癥進行相應的對癥治療。

觀察組在常規(guī)重癥急性胰腺炎ICU治療的基礎之上， 結合患者的具體情況， 對患者采用血液凈化、人工呼吸機輔助通氣、營養(yǎng)支持、急診床旁手術等綜合的治療手段。①所有的患者進行血液凈化， 采用連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)對血液進行凈化， 如果腹部癥狀緩解不明顯， 則進行二次血液凈化。②結合患者的并發(fā)癥情況， 有膽總管結石梗阻的患者， 可采用經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+膽總管切開取石并放置鼻膽管引流；有并發(fā)腹腔間隔綜合征的患者， 可進行血液凈化或開腹減壓引流手術；有嚴重的腹水患者， 給予穿刺引流和腹腔灌洗。③對所有患者進行人工呼吸機輔助通氣， 糾正患者的低氧血癥。④在患者的腸功能恢復前， 酌情選擇進行腸外營養(yǎng)， 在腸胃功能恢復后及早進行腸內營養(yǎng)。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者癥狀緩解時間、生命體征穩(wěn)定時間、腸功能恢復時間以及ICU住院天數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組的癥狀緩解時間、生命體征穩(wěn)定時間、腸功能恢復時間以及ICU住院天數(shù)均優(yōu)于對照組， 比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

重癥急性胰腺炎的發(fā)病主要是胰腺炎癥引起的， 通常伴有并發(fā)癥， 并且復雜兇險， 死亡率高。有研究表示， 重癥急性胰腺炎患者中有10%～20%的可能會出現(xiàn)胰腺或者周邊組織的病灶壞死， 對于其他的器官造成損害[5]。重癥急性胰腺炎患者的發(fā)病誘因有膽管病史或者是飲酒史， 這是因為膽管疾病可能造成膽管的末端阻塞。膽管末端的阻梗會造成膽管內部的壓力增強， 膽汁容易逆流進入胰管， 使得胰管和腺泡受到擠壓造成破裂， 使得胰液流出， 在與組織接觸的過程中促使胰蛋白酶和胰脂酶被激活， 容易發(fā)生胰腺炎， 當發(fā)生胰腺出血或者壞死則會造成重癥胰腺炎。

對于重癥急性胰腺炎的治療早期遵循“早期治療、擴大手術”的原則， 近年來關注患者的個性化治療方案更加注重“手術治療”與“非手術”治療的并存， 并且還有研究者提出了根據(jù)病程的分期來確定治療方案， 目前已經(jīng)形成了多種方式相結合的綜合治療方法。在重癥急性胰腺炎的早期， 由于可能會出現(xiàn)腹腔間隔綜合征， 因此針對早期重癥急性胰腺炎的治療目標是控制炎癥的進一步反應， 其主要的治療部分是進入ICU觀察， 采用ICU專業(yè)的生命自持設備進行體液復蘇， 并且對生命體征和代謝變化進行實時的觀察， 并且及時的采取干預措施， 對癥治療并嚴格控制并發(fā)癥。在針對重癥急性胰腺炎的ICU治療中， 應當針對不同患者的具體癥狀來進行綜合的治療。常用的綜合治療方法有營養(yǎng)支持、血液凈化、人工呼吸機輔助通氣、手術引流等[6]。

針對胰腺及其周圍組織的感染文體， 需要采用抗生素藥物來對感染進行干預。有關研究表明， 有80%的重癥急性胰腺炎患者死亡是由于繼發(fā)感染造成的， 因此， 需要對重癥急性胰腺炎使用預防性的抗生素， 來降低和控制胰腺外周的感染， 降低患者可能發(fā)生并發(fā)癥的幾率。重癥急性胰腺炎的起因是化學炎癥， 并且大部分與膽道的疾病是相關的， 并且可能會產(chǎn)生逆行感染， 使得細胞免疫功能減退， 細菌以及毒素穿過腸黏膜進入到腸系膜淋巴結、腹腔， 使得胰腺被再次感染。需要選擇針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌敏感且能透過血胰屏障的藥物來進行感染的防治， 采用的藥物包括：三代以上頭孢類或喹諾酮類藥物合并甲硝唑或替硝唑藥物。

重癥急性胰腺炎整個的發(fā)病過程始終處于一個高度代謝和分解的狀態(tài)， 機體的蛋白質代謝將不斷增加， 出現(xiàn)負氮平衡狀態(tài)， 一旦營養(yǎng)物質缺乏則會很容易導致機體營養(yǎng)不良， 使得免疫功能被損害， 最終面臨多臟器功能衰竭和膿毒癥的危險， 導致病殘率和死亡率升高。在ICU早期治療中應在腸胃功能恢復后進行腸內營養(yǎng)支持， 不會加劇胰腺的損傷， 同時具有很好耐受性， 有助于預防腸道菌群的移位。重癥急性胰腺炎患者進行腸內營養(yǎng)的具體方法是在內鏡或者是X線的指導下， 在Treitz韌帶下方放置鼻空腸營養(yǎng)管， 先灌注生理鹽水、甘露醇等達到促進腸蠕動的目的， 然后進行腸內營養(yǎng)的灌注， 并且應當注意腸內營養(yǎng)灌注的速度。在腸內營養(yǎng)配方方面應當遵循先灌注預消化配方， 然后再灌注標準營養(yǎng)配方的原則， 逐步進行提升。

對重癥急性胰腺炎患者進行血液透析， 能夠對血液中的有害炎癥介質進行清除， 并且減少或者是延遲全身炎癥反應綜合征（SIRS）內部細胞因子的瀑布效應， 阻滯SIRS內部炎癥的進一步發(fā)展， 并且還能夠對組織氧利用度進行有效的改善， 使得有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）現(xiàn)象患者的癥狀減輕， 維持內部環(huán)境的穩(wěn)定， 糾正酸中毒防止對其他器官造成功能性損害。

重癥急性胰腺炎患者由于多種因素促使肺部循環(huán)發(fā)生障礙， 會引發(fā)ARDS。其發(fā)病機制是由于胰酶會大量的進入到血液中去， 從而使得血管功能損壞、紊亂， 體液進入到了第三間隙容易引發(fā)低血容量性的休克以及肺灌注不足， 胰酶會激活凝血、纖溶、補體和激肽等多個系統(tǒng)， 使得形成腦血栓， 促進組胺以及5-羥色胺等血管活性物質的釋放， 從而導致肺部血管收縮。同時白細胞聚集， 氧自由基釋放， 也會造成組織損傷。這些因素的共同作用使得肺灌注失常、肺血管壁被破壞， 肺部內膜損傷、通透性增加， 肺表面的活性物質降低， 使得出現(xiàn)肺間質以及肺泡水腫， 出現(xiàn)肺出血、肺不張， 以及肺部透明膜等急性呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)。通過人工呼吸機輔助通氣， 能夠避免患者在進行胰酶加重的情況下出現(xiàn)的肺出血、肺不張等并發(fā)癥。

ICU對于患者病灶和全身情況進行觀察， 從而獲取病情的可靠數(shù)據(jù)， 對于前者的并發(fā)癥進行預防和治療， 降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 并注重對患者機體狀態(tài)的調整， 為手術與治療創(chuàng)造有利條件， 同時也能夠為預后創(chuàng)造積極環(huán)境。因此， 有效的ICU綜合治療對于提高患者治愈率是非常重要的。本研究通過運用綜合救治方法， 觀察組的癥狀緩解時間、生命體征穩(wěn)定時間、腸功能恢復時間以及ICU住院天數(shù)均優(yōu)于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 經(jīng)過綜合救治的方法， 重癥急性胰腺炎患者的治療效果得到了有效的提高， 促進了患者的康復， 值得臨床應用。

參考文獻

[1] 袁彩霞.中西醫(yī)結合治療ICU重癥急性胰腺炎20例療效分析. 中國藥物經(jīng)濟學， 2013（6）：278-279.

[2] 李良平.重癥監(jiān)護治療急性重癥胰腺炎療效分析及護理.社區(qū)醫(yī)學雜志， 2013， 11（5）：31-32.

[3] 謝紅浪 . 應用 CVVH 治療重癥急性胰腺炎. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2010， 9（6）：510-511.

[4] 杜艷春. ICU中連續(xù)性靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎的監(jiān)護觀察.臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2010， 9（10）：776-777.

[5] 湯耀卿， 張圣道.胰腺炎癥.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000： 1475-1485.

[6] 李維勤， 童智慧， 全竹富， 等. 1033例重癥急性胰腺炎治療經(jīng)驗總結.中華外科雜志， 2009， 59（6）：124-125.

[收稿日期：2015-10-08]