右美托咪定在產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用*

羅林麗 綜述　　羅東 校審

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院, 1.麻醉科，2.婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室， 四川 成都 610041)

·綜述·

右美托咪定在產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用*

羅林麗1綜述羅東2校審

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院, 1.麻醉科，2.婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室， 四川 成都 610041)

【摘要】右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感效應(yīng)，目前已廣泛用于產(chǎn)科麻醉的多個領(lǐng)域。大量研究證實右美托咪定可以提高圍術(shù)期鎮(zhèn)靜效果，防治寒戰(zhàn)發(fā)作以及子宮收縮劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)；可以維持全身麻醉的循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定；縮短椎管麻醉神經(jīng)阻滯起效時間、增強(qiáng)阻滯效果、延長阻滯時間；提高分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量、明顯減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)；對新生兒無不良影響，尤其適用于高危產(chǎn)科患者的管理，可提高產(chǎn)婦和新生兒圍術(shù)期的安全。右美托咪定在產(chǎn)婦的麻醉與鎮(zhèn)痛中被證實具有明顯的優(yōu)越性，在提高產(chǎn)婦和新生兒圍術(shù)期管理的質(zhì)量和安全方面具有重要的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；右美托嘧啶；鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科；不良反應(yīng)；并發(fā)癥

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感效應(yīng)。近年廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是具有重要應(yīng)用前景的藥物[1]。臨床麻醉中常用右美托咪定作為全麻和椎管內(nèi)麻醉的輔助藥物，對于增強(qiáng)麻醉效果，預(yù)防和緩解麻醉不良反應(yīng)起到了重要的作用。右美托咪定在產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的安全性和有效性也得到了廣泛的關(guān)注，由于該藥對子宮平滑肌自發(fā)性的收縮無明顯影響[2]，在產(chǎn)科中展現(xiàn)出了其獨特的優(yōu)越性和應(yīng)用價值，現(xiàn)綜述如下，

1全身麻醉誘導(dǎo)與維持

產(chǎn)科全麻不僅需維持產(chǎn)婦的循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，同時還需要考慮到所用藥物對胎兒的影響，由于可選擇的藥物種類和劑量有限，麻醉深度不足導(dǎo)致術(shù)中知曉和循環(huán)波動是產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)期常見的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)在全麻誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注右美托咪定可增強(qiáng)剖宮產(chǎn)全麻的麻醉效果，有效減少氣管插管和手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，減少產(chǎn)后出血和術(shù)后寒戰(zhàn)，同時對新生兒無不良影響[3,4]。

右美托咪定可以在不抑制呼吸的情況下產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，有報道將右美托咪定用于一例合并脊肌萎縮癥產(chǎn)婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)的全麻誘導(dǎo)，右美托咪定被靜脈持續(xù)泵注以產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜，在此條件下施行了清醒纖維支氣管鏡插管，插管過程中產(chǎn)婦心率、血壓和血氧飽和度均維持穩(wěn)定。氣管插管完成后停止靜脈泵注，在38分鐘內(nèi)泵注的總量達(dá)到了1.84μg/kg，測定新生兒臍帶血右美托咪定濃度為540pg/ml，但新生兒1min和5minApgar評分分別為6和8，提示右美托咪定雖然存在胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，但并未對新生兒產(chǎn)生不良影響[5]。

將右美托咪定與目前經(jīng)典的產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼和右美托咪都能有效抑制氣管插管時的血流動力學(xué)反應(yīng)，但在右美托咪定組能獲得更低的腦電雙頻指數(shù)值，對丙泊酚的需求量降低；兩者在新生兒1min、5min的Apgar評分和臍帶血PH值上也沒有明顯的差異，但新生兒一過性呼吸抑制的發(fā)生率在瑞芬太尼組較右美托咪定組明顯增加[6]。

2椎管內(nèi)麻醉輔助用藥

2.1對抗子宮收縮藥的副作用近年來由于強(qiáng)效子宮收縮藥卡前列素氨丁三醇的廣泛應(yīng)用，對其導(dǎo)致的惡心、嘔吐、胸腹痛、頭痛等不良反應(yīng)的預(yù)防成為了產(chǎn)科值得關(guān)注的研究課題。剖宮產(chǎn)胎兒娩出后需常規(guī)使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物以對抗子宮收縮藥物帶來的不良反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)在給予卡前列素氨丁三醇注射液即刻持續(xù)靜脈泵注0.6μg/(kg·h)右美托咪定可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇注射液所產(chǎn)生的血流動力學(xué)波動和身體不良反應(yīng)[7]。呂緒磊等在應(yīng)用卡前列素前1 min靜脈滴注0.1μg/kg右美托咪定，之后予以0.4μg/(kg·h)右美托咪定至手術(shù)結(jié)束，能顯著改善產(chǎn)婦因應(yīng)用子宮收縮劑引發(fā)的不良反應(yīng)，且對產(chǎn)婦的警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分及泌乳始動時間影響較小[8]。

2.2預(yù)防寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～65%，而椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯高于全身麻醉[9]。產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后的寒戰(zhàn)不僅可使產(chǎn)婦顱內(nèi)壓和眼壓升高，還可顯著增加機(jī)體的代謝和耗氧量，使CO2和乳酸生成增多，這對于胎兒和心、肺儲備功能低下的產(chǎn)婦尤其不利，因此，預(yù)防寒戰(zhàn)一直是產(chǎn)科麻醉關(guān)注的重點。與曲馬多和酒石酸布托啡諾相比，右美托咪定在預(yù)防寒戰(zhàn)同時鎮(zhèn)靜效果更佳，不良反應(yīng)更少[10,11]。在腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)科患者中比較了曲馬多和不同劑量右美托咪在治療剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用0.3μg/kg的小劑量右美托咪定可以達(dá)到與1mg/kg曲馬多定相同的預(yù)防寒戰(zhàn)的效果，且心率減慢等副作用更少[12]。在右美托咪定預(yù)防寒戰(zhàn)的劑量方面，研究發(fā)現(xiàn)選擇右美托咪定0.5μg/kg負(fù)荷量和0.4μg/(kg·h)的維持量持續(xù)泵注是防治椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中寒戰(zhàn)的最佳劑量[13]。研究還發(fā)現(xiàn)胎兒娩出斷臍后，在給予1μg/kg的負(fù)荷量后靜脈持續(xù)泵注0.4μg/(kg·h)右美托咪啶至術(shù)畢不僅對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的寒戰(zhàn)反應(yīng)有良好的治療效果，對術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生也有很好的預(yù)防作用，且對生命體征并未明顯影響[14,15]。預(yù)防寒戰(zhàn)其預(yù)防機(jī)制不是很明確，可能有2個因素：可樂定使皮膚血管收縮刺激周圍感受器和抑制阻滯平面以下的傳出末梢信號。phan等認(rèn)為該藥通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值， 在脊髓水平抑制體溫傳入信息， 從而抑制了寒戰(zhàn)[16]。同時，右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用對牽拉反應(yīng)也能起到一定的抑制作用[17]。

2.3輔助鎮(zhèn)靜研究發(fā)現(xiàn)，在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉成功后，靜脈注射0.5μg/kg或者1μg/kg的右美托咪定，可提供良好的鎮(zhèn)靜水平，改善術(shù)中鎮(zhèn)痛質(zhì)量，對新生兒無不良反應(yīng)[18]。在硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)的患者中靜脈持續(xù)輸注小劑量右美托咪定0.5μg/(kg·h)可以減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的焦慮和應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，雖然右美托咪定易通過胎盤，但不會對新生兒產(chǎn)生不良影響[19]。

3椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉時，局麻藥加入阿片類藥物被公認(rèn)為經(jīng)典的給藥的方式。近年來，有學(xué)者嘗試將右美托咪定用于剖宮產(chǎn)手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，研究發(fā)現(xiàn)，采用重比重布比卡因復(fù)合10μg右美托咪定與復(fù)合5μg舒芬太尼相比，感覺、運(yùn)動阻滯起效時間縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛作用時間延長，腹肌松弛程度高，牽拉反應(yīng)程度低，瘙癢、寒顫發(fā)生率低，但在低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心、嘔吐發(fā)生率，及對新生兒Apgar評分方面無明顯差異[20]。同時，研究還證實蛛網(wǎng)膜下腔注射右美托咪定能延長感覺和運(yùn)動阻滯的時間，與嗎啡有類似的鎮(zhèn)痛作用，而瘙癢、寒戰(zhàn)等副作較嗎啡組明顯減少[21,22]。

右美托咪定也被臨床用于硬膜外麻醉以增強(qiáng)麻醉效果，在一項擇期剖宮產(chǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔給予5mg重比重布比卡因后，采用小劑量0.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.25%布比卡因硬膜外腔單次注射與布比卡因復(fù)合舒芬太尼相比可以明顯改善術(shù)中的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[23]。

盡管有較多的右美托咪定被用于椎管內(nèi)的報道，但在兔的椎管內(nèi)注射時發(fā)現(xiàn)了右美托咪定存在導(dǎo)致脊髓白質(zhì)脫髓鞘的現(xiàn)象[24]。因此，通過椎管內(nèi)給藥途徑應(yīng)用右美托咪啶，還需要進(jìn)一步的病理學(xué)研究。

4分娩鎮(zhèn)痛

近年來右美托咪定已經(jīng)在分娩鎮(zhèn)痛中逐步開始使用，大量研究證明右美托咪定能增強(qiáng)靜脈鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效能，同時對新生兒并無明顯不良影響[25]。將右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛與單用羅哌卡因相比，可以改善分娩鎮(zhèn)痛效果，對母嬰影響小[26,27]。與傳統(tǒng)的局麻藥復(fù)合阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛相比，羅哌卡因復(fù)合右旋美托咪啶比復(fù)合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時鎮(zhèn)痛效果更好，對產(chǎn)婦及新生兒無不良影響，且副作用少[28]。

對于有椎管內(nèi)阻滯禁忌的產(chǎn)婦來說，靜脈注射阿片類藥物為基礎(chǔ)的患者自控鎮(zhèn)痛提供了一個合理的選擇，但是阿片類藥物的使用可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全以及孕產(chǎn)婦和新生兒呼吸抑制。右旋美托咪定對胎盤血流影響小[29]，很少透過胎盤屏障[30]，可用于靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛的輔助用藥而不增加與阿片類藥物相關(guān)的呼吸抑制[31]。與傳統(tǒng)的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比，研究發(fā)現(xiàn)使用地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈恒速輸注右美托咪定0.4μg/(kg·h)可以達(dá)到相似的分娩鎮(zhèn)痛效果，對產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及胎心無不良影響，也不增加剖宮產(chǎn)率和對新生兒各時點Apgar評分的影響[32]。

5術(shù)后鎮(zhèn)痛

理想的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案不但需要考慮高品質(zhì)的鎮(zhèn)痛的效能，還要兼顧較低的不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，同時還要求不影響母乳分泌和產(chǎn)婦對新生兒的護(hù)理，母乳中藥物濃度低，對新生兒無不良影響。因此。阿片類藥物輔以抗炎鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)阻滯或其他輔助藥物的多模式鎮(zhèn)痛方法是目前最為推崇的方法[33]。

在一項蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下施行剖宮產(chǎn)手術(shù)的研究中，對術(shù)后4、8和24小時的疼痛視覺模擬評分、RRS鎮(zhèn)靜評分和滿意度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用右美托咪定和舒芬太尼可以明顯減少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼的用量，提高滿意度[34]。劉先保等將1μg/kg右美托咪定和1μg/kg舒芬太尼聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究發(fā)現(xiàn)與單用舒芬太尼組相比可以減少舒芬太尼用量，提高患者舒適度，同時降低惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率，但心動過緩發(fā)生率增高[35]。研究還發(fā)現(xiàn)，靜脈泵注右美托咪定0.3μg/(kg·h)可以增強(qiáng)妊高癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果，有助于維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)，提高患者滿意度[36]。Nie等研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定并不延長產(chǎn)婦初乳的產(chǎn)生時間，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生初乳的時間約為55～56h，而右美托咪定的消除半衰期約為2小時，至哺乳時其在乳汁中的含量極少，可以認(rèn)為右美托咪定對產(chǎn)婦哺乳基本沒有影響[37]。

6高危產(chǎn)科

右美托咪定所具有的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感效應(yīng)尤其適用于高危產(chǎn)科患者[38,39]。研究發(fā)現(xiàn)在輕度子癇患者中采用布比卡因腰麻復(fù)合小劑量(5μg)右美托咪定鞘內(nèi)注射，其麻醉效果明顯優(yōu)于單純腰麻，感覺阻滯起效時間縮短、感覺和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間延長，寒戰(zhàn)發(fā)生率低[40]。

右美托咪定靜脈用于妊娠期高血壓綜合征患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)時，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)婦圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，對新生兒無明顯不良影響[41]。右美托咪定替代安定靜脈用于晚發(fā)重度子癇前期患者時，患者48小時后血壓顯著降低，心率顯著減緩，但基本處于正常范圍內(nèi)，病情進(jìn)展有效控制，并發(fā)癥累計數(shù)明顯低于安定組的療效。因此研究者認(rèn)為右美托咪定用于晚發(fā)重度子癇前期治療效果較好，是一種具有治療前景的藥物[42]。Aliye Esmaoglu等在一項重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的研究也得出了類似的結(jié)果，與采用咪唑安定鎮(zhèn)靜相比，在合并子癇的產(chǎn)婦中采用右美托咪定鎮(zhèn)靜能減少抗高血壓藥物的用量和在重癥監(jiān)護(hù)室停留的時間[43]。

7小結(jié)

右美托咪定具有維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中其他麻醉和鎮(zhèn)痛藥物用量，對呼吸抑制作用輕，不良反應(yīng)少，對新生兒影響小等優(yōu)點。目前已廣泛用于產(chǎn)科麻醉的多個領(lǐng)域，在圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、椎管內(nèi)麻醉、全麻誘導(dǎo)與維持、不良反應(yīng)防治、分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛等各個方面均被證實具有明顯的優(yōu)越性，對提高圍術(shù)期產(chǎn)婦的麻醉與鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和保證產(chǎn)婦與新生兒安全具有重要的意義。

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Application of dexmedetomidine in obstetric anesthesia and analgesia

LUO Linli reviewing, LUO Dong checking

(1.DepartmentofAnesthesology，WestChinaSecondUniversityHospital，SichuanUniversity,Chengdu610041，China; 2.KeyLaboratoryofObstetricGynecologicandPediatricDiseasesandBirthDefectsofMinistryofEducation，Chengdu610041，China)

【Abstract】Dexmedetomidine has sedative, analgesic, anxiolytic, anti-sympathetic effect, which has been widely used in many fields of obstetrics anaesthesia. Numerous studies have confirmed that dexmedetomidine can improve perioperative sedative effects, prevent and cure chills and adverse reactions due to uterotonics. The stability of circulation dynamics in general anesthesia can be maintained. Dexmedetomidine can reduce the onset time in vertebral anesthesia, enhance blocking effect and prolong the blocking time. It also can improve the quality of labor analgesia and postoperative analgesia significantly; decrease the opioid requirements and adverse effects. Dexmedetomidine doesn′t bring adverse effects on newborns, which is especially fit for the management of high-risk obstetric patients and can improve puerpera and newborns security. It was confirmed that Dexmedetomidine possessed obviously advantages for the puerpera undergoing obstetric anesthesia and analgesia, which have important applications prospect in improving quality and safety of perioperative management to puerpera and newborns.

【Key words】Anesthesia; Obstetrics；Dexmedetomidine; Analgesia, Obstetrics; Adverse reactions; Complications

基金項目：四川省科技支撐計劃項目(2014JY0081)

通訊作者：羅東，E-mail：luodong8706@163.com

【中圖分類號】R 971；R 714

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.039

(收稿日期：2016-01-21； 編輯： 張文秀)