某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療模式的探索

于芳芳，季惠斌，鄭立國，劉洋

(1.中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，沈陽市 110122； 2.沈陽愛爾眼視光醫(yī)院，沈陽市 110031)

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?探索與研究?

某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療模式的探索

于芳芳1,2，季惠斌1，鄭立國2，劉洋2

(1.中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，沈陽市 110122； 2.沈陽愛爾眼視光醫(yī)院，沈陽市 110031)

目的總結(jié)遼寧省內(nèi)某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療狀況，對連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，就分級配置、衛(wèi)生服務(wù)利用提出適用于連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療發(fā)展模式。方法通過文獻(xiàn)檢索、專題小組討論和專家咨詢，采用EPI DATA建立數(shù)據(jù)庫，利用描述性統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析與研究。結(jié)果2014—2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)門診急診服務(wù)人次增長最多的是二級醫(yī)院，增長率為43.14%，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增長率為11.16%，而三級醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)出現(xiàn)了下降，下降率為0.46%。住院服務(wù)人次也是二級醫(yī)院增長最迅速，增長率為21.16%，其次的是基層醫(yī)院，增長率為11.16%，三級醫(yī)院住院服務(wù)人次數(shù)增長緩慢，增長率為5.45%。二級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人員的數(shù)量增加也是最快的，增長率12.96%，其次的是基層的醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)，增長率5.00%，最后是三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)，增長率3.51%。結(jié)論分級連鎖模式下的診療服務(wù)體系構(gòu)成了一個管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)分級診部服務(wù)體系的內(nèi)部聯(lián)系，通過縱向技術(shù)支持和患者輸送，最優(yōu)化地利用技術(shù)力量和人力資源，使老百姓在當(dāng)?shù)鼐湍軌蚪鉀Q相關(guān)疾病。

連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)；分級診療；雙向轉(zhuǎn)診

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.09

分級診療的含義，是等級不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者疾病發(fā)病情況和治療難易程度來分別承擔(dān)不同的疾病，醫(yī)院間明確各自的分工，逐步實現(xiàn)合理的就醫(yī)[1]。理想的分級診療模式就是首診去就近方便的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，急診是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決不了的疾病轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，在上級醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者或慢性病患者再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。

構(gòu)建層級分明的診療體系應(yīng)將診療服務(wù)分為三級：三級服務(wù)是指對疑難雜癥和急危重患者的診治；二級服務(wù)是指對一般復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病診治；一級服務(wù)是針對常見多發(fā)病、慢性病和恢復(fù)康復(fù)期疾病的診治[3]。

1　資料來源與研究方法

1.1資源來源

選取遼寧省某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為研究對象，選取其省內(nèi)旗下8家城市眼科醫(yī)院作為課題的研究地點。具體選取城市為：沈陽、朝陽、遼陽、營口、阜新、鐵嶺、撫順、鳳城。某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)數(shù)據(jù)量統(tǒng)計，數(shù)據(jù)來源于各醫(yī)院病案中心。

1.2研究方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索研究。查看國內(nèi)、國外有關(guān)分級診療和連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的著作與論文，收集分級診療現(xiàn)狀以及影響因素等相關(guān)資料，對資料進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2.2專家咨詢、專題小組討論。設(shè)定訪談提綱，對8家醫(yī)院的CEO、衛(wèi)生行政人員、醫(yī)保管理人員分別進(jìn)行訪談和專題小組討論。

1.2.3數(shù)理統(tǒng)計分析法。采用EPI DATA建立數(shù)據(jù)庫，利用描述性統(tǒng)計對某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括衛(wèi)生資源分級配置、醫(yī)療服務(wù)需求等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1衛(wèi)生資源分級配置現(xiàn)狀

2.1.1某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源分級配置情況。2015年某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)納入研究課題的共8家?？漆t(yī)院，其中包括三級醫(yī)院1家，二級醫(yī)院3家，基層醫(yī)院4家，計劃2016年底前新增5家醫(yī)院。

2.1.2某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)床位數(shù)分級配置情況。三級醫(yī)院的床位數(shù)為200張，二級醫(yī)院的平均床位數(shù)為67張，基層醫(yī)院的平均床位數(shù)為28張。

2.1.3某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人員分級配置情況。由于數(shù)據(jù)錄入保存不完整，本研究只分析2014—2015年某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)量變化情況。從2014年到2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)從322人增加到339人，增長率為5.28%。三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)由228人增加到236人，增長率為3.51%；二級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)由54人增加到61人，增長率為12.96%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)由40人增加到42人，增長率為5.00%。數(shù)據(jù)顯示，二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)量都在增長，但是二級醫(yī)院的增長率最高，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增長最慢的是三級醫(yī)院。

2.2醫(yī)療服務(wù)需求分布現(xiàn)狀

2.2.1門、急診服務(wù)分級利用情況。2014—2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)門診急診服務(wù)人次從256 883 人次增長到283 623人次，增長率10.41%。其中三級醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)從150 659人次降低到149 966人次，下降0.46%；二級醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)從48 792人次增長到69 841人次，增長率為43.14%；基層醫(yī)院門急診服務(wù)人次從57 432人次增長到63 816人次，增長率為11.16%。數(shù)據(jù)顯示，只有三級醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)在下降，而二級醫(yī)院的增長率最高，基層醫(yī)院門急診總?cè)舜卧鲩L率居中。

2.2.2住院服務(wù)分級利用情況。2014—2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)住院服務(wù)人次從16 370人次增長到18 128人次，增長率10.74%。其中三級醫(yī)院住院服務(wù)人次數(shù)從8 531人次增長到8 996人次，增長率為5.45%；二級醫(yī)院住院服務(wù)人次數(shù)從4 183人次增長到5 068人次，增長率為21.16%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)人次從3 656人次增長到4 064人次，增長率為11.16%。數(shù)據(jù)顯示，二級醫(yī)院住院人數(shù)增長迅速，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，三級醫(yī)院住院服務(wù)人次數(shù)增長緩慢。

3　討論

3.1衛(wèi)生資源分級配置

在醫(yī)療技術(shù)人員分級配置上，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)中二級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員的數(shù)量增加是最快的，其次是基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)，最后是三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)。由此可見，國家推行分級診療，讓患者在本地就醫(yī)，致使地級市醫(yī)院的門診量手術(shù)量都不斷提升，醫(yī)療技術(shù)人員的數(shù)量也在增加。

2016年某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)預(yù)期新增設(shè)5家醫(yī)院，到2017年遼寧省內(nèi)每個地市級城市都有一家二級以上的醫(yī)院，縣級市建設(shè)或收購基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終構(gòu)建三級健康防控和分級連鎖體系[4]。

連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)較公立醫(yī)院的優(yōu)勢在于擁有統(tǒng)一的企業(yè)文化、統(tǒng)一的運營模式、統(tǒng)一的服務(wù)項目等，也共享著醫(yī)療設(shè)備和人力資源。三級醫(yī)院的專家可定期到下級醫(yī)院進(jìn)行查房、手術(shù)、疑難病癥會診、培訓(xùn)講座等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可以利用上級醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理能夠更合理地利用衛(wèi)生資源。

3.2醫(yī)療服務(wù)需求分布

2014—2015年，某連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)遼寧省區(qū)內(nèi)門診急診服務(wù)人次增長最多的是地級市(二級)醫(yī)院，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而三級醫(yī)院門急診服務(wù)人次數(shù)竟然出現(xiàn)了下降。統(tǒng)計數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院門急診服務(wù)下降的原因與大批手術(shù)復(fù)診患者和配鏡患者的下轉(zhuǎn)有關(guān)。很多省內(nèi)的外地患者到沈陽的三級醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定者均轉(zhuǎn)入地級市及基層醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，致三級醫(yī)院的門急診呈下降趨勢。

住院服務(wù)人次增長最多的仍是地級市(二級)醫(yī)院，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而三級醫(yī)院住院服務(wù)人次增長緩慢。分析原因，認(rèn)為與專家定期到當(dāng)?shù)貢\手術(shù)有關(guān)[5]。

在連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，績效考核是整體的，所以區(qū)域CEO將內(nèi)部轉(zhuǎn)診要求下發(fā)至旗下機(jī)構(gòu)，建立內(nèi)部轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度，將患者進(jìn)行合理分流，形成院際互通服務(wù)。2015年較2014年雙向轉(zhuǎn)診率下降0.04%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診率下降0.18%，上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診率上升0.14%。

在各類文獻(xiàn)中，國家的向上轉(zhuǎn)診率大于向下轉(zhuǎn)診率，而上述統(tǒng)計結(jié)果卻是相反，分析與連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式相關(guān)。三級醫(yī)院的專家定期到下級醫(yī)院會診手術(shù)，很多病癥可以在下級醫(yī)院進(jìn)行解決，沒有必要再向上轉(zhuǎn)診，所以向上轉(zhuǎn)診率呈下降的狀態(tài)。而隨著下級醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提升和開展業(yè)務(wù)項目的增多，上級醫(yī)院會把手術(shù)后穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院進(jìn)行后期的復(fù)診和治療，導(dǎo)致向下轉(zhuǎn)診率呈上升的趨勢。

國家政策開始允許社會辦醫(yī)，推行了很好的支持社會辦醫(yī)的政策。隨后國家開始推進(jìn)醫(yī)改、實行分級診療，目的是讓患者可以就近首診、在基層就診，以解決看病難的問題。

連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用分級連鎖發(fā)展模式，就是把各個連鎖醫(yī)院分成一級、二級、三級。分級連鎖體系中的一級醫(yī)院是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也可以說是各縣區(qū)醫(yī)院；其中的二級醫(yī)院是指省區(qū)內(nèi)的各市級醫(yī)院，起到承上啟下的作用，雙向轉(zhuǎn)診在二級醫(yī)院中體現(xiàn)較明顯；其中的三級醫(yī)院對應(yīng)的是省會級醫(yī)院，是整個省的龍頭，帶動整個省區(qū)的發(fā)展，也是體現(xiàn)著當(dāng)?shù)氐膶？萍夹g(shù)水平。 綜上所述，分級連鎖發(fā)展模式構(gòu)成了一個網(wǎng)絡(luò)，通過橫向的整合優(yōu)化人力、設(shè)備及技術(shù)水平，縱向的雙向轉(zhuǎn)診、定點支援等方式，讓患者就近解決疾病的困擾，從連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層面上解決患者看病難的問題。

[1]何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，(2):20-22.

[2]李顯文.對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(3):18-20.

[3]李菲.我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的具體路徑及實踐程度分析[J].中州學(xué)刊，2014，(11):90-95.

[4]關(guān)昕，史張宇.國外社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式及其對我國的借鑒[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(7):19-21.

[5]國家衛(wèi)生計生委.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[A/OL].(2015-09-14).[2016-05-17].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201509/c30041e1016a427f94 77774c9e864eb4.shtml.

(編輯馬蘭)

Exploration of Hierarchic Diagnosis and Treatment in a Medical Institution Chain/

YU Fang-fang1,2,JI Hui-bin1,ZHENG Li-guo2,LIU Yang2

(1.China Medical University,Shenyang 110122,China； 2.Shenyang Aier Eye Hospital,Shenyang 110003,China)

Objective:The development model of hierarchic diagnosis and treatment suitable for medical institution chain is suggested based on the summarization of the current situation of a medical institution chain in Liaoning Province,the analyses on hierarchic diagnosis and treatment,hierarchic configuration and utilization of health service.Method:With information retrieval,focus group discussion,expert consultation,the database of EPI DATA,and descriptive statistics,the data were analyzed.Result:The fastest growth in outpatient emergency service in a Liaoning medical institution chain happened in hospitals of class two(43.14%),the second fastest in grassroots medical health institutions(11.16%),while the outpatient emergency service in hospitals of class three lowered from 2014 to 2015,the rate of decline was 0.46%.Also,the fastest growth in hospitalization service was in hospitals of class two(21.16%),the second fastest was in grassroots hospitals(11.16%) while the slow growth occurred in hospitals of class three(5.45%).The fastest increase in the number of medical technicians was in hospitals of class two(12.96%),then in grassroots(5.00%) and finally in hospitals of class three(3.51%).Conclusion:Hierarchic chain system forms a network,which optimizes the use of technology and human resources with vertical technological support and patient delivery,tightens internal linkage with the system of hierarchic diagnosis and treatment and solves locally most problems of diseases for the masses of people.

medical institution chain;hierarchic diagnosis and treatment;two-way referral

R197

A

1672-4232(2016)04-0030-03

季惠斌(1962-)，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

2016-05-25