總額預(yù)付制下某三甲醫(yī)院住院醫(yī)保費(fèi)用管理現(xiàn)狀*

齊新紅，楊林，王月

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊市 830011)

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總額預(yù)付制下某三甲醫(yī)院住院醫(yī)保費(fèi)用管理現(xiàn)狀*

齊新紅，楊林，王月

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊市 830011)

目的分析醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用增長的情況，為醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理提供數(shù)據(jù)。方法從新疆某三甲醫(yī)院系統(tǒng)收集2013—2015年醫(yī)保患者住院信息數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括姓名、科室、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌費(fèi)用、個(gè)人支付費(fèi)用等，分析近3年某三甲醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的年均增長率，采用對不同年份的單因素方差分析，描述各年份住院均次費(fèi)用及大額患者現(xiàn)況。結(jié)果2015年較2013年，該三甲醫(yī)院的住院人數(shù)、總費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用、人均費(fèi)用均呈增長趨勢，增長率分別為10.50%、18.60%、3.42%、7.34%，通過單因素分析認(rèn)為不同年份之間的住院總費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.46，P=0.01)，該院對不同醫(yī)保均次費(fèi)用控制效果不同，區(qū)級均次費(fèi)用控制效果較明顯，年均增長率0.93%，同時(shí)大額費(fèi)用比例較高(占23.42%)。結(jié)論提出醫(yī)保費(fèi)用增長的原因，通過分析為醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理提供數(shù)據(jù)支持，提出醫(yī)院合理控制醫(yī)療費(fèi)用的建議。

總額預(yù)付制；醫(yī)保費(fèi)用；醫(yī)?？刭M(fèi)；DRGs

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.024

隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用快速增長的現(xiàn)象越來越受到醫(yī)保管理部門、定點(diǎn)醫(yī)院的重視，2015年，五部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，內(nèi)容中對公立醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)提出了總體要求、綜合措施、問責(zé)機(jī)制以及組織實(shí)施要求。如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，尋找科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制成為各部門、各定點(diǎn)醫(yī)院探討的課題，筆者對總額預(yù)付制下新疆某大型三甲醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，以對控費(fèi)管理提供依據(jù)。

1　資料與方法

新疆某三甲醫(yī)院2013—2015年住院醫(yī)保患者醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共計(jì)233 166條，醫(yī)保類型包括自治區(qū)級本地(以下簡稱“區(qū)級”)、市級、異地、兵團(tuán)、新農(nóng)合、居民及其他(含鐵路等)，數(shù)據(jù)內(nèi)容主要有患者姓名、科室、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌費(fèi)用、個(gè)人支付費(fèi)用等。

應(yīng)用SPSS19.0及EXCEL統(tǒng)計(jì)軟件，分析近3年某三甲醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的年均增長率，從2013—2015年分別隨機(jī)抽取2 000名患者住院費(fèi)用樣本，采用SNK法進(jìn)行不同年份住院費(fèi)用兩兩比較單因素方差分析。對不同醫(yī)保類型的住院均次費(fèi)用及大額患者(大額數(shù)值以該地區(qū)社保機(jī)構(gòu)經(jīng)地區(qū)統(tǒng)計(jì)制定的≥8萬元為準(zhǔn))進(jìn)行現(xiàn)況描述。

2　結(jié)果

2.12013—2015年度住院醫(yī)保患者費(fèi)用情況

該三甲醫(yī)院2013—2015年住院的醫(yī)?；颊呷藬?shù)、住院總費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用、均次費(fèi)用呈逐年增長態(tài)勢，年均增長率分別為10.50%、18.60%、3.42%、7.34%(見表1)。

2.22013—2015年度住院醫(yī)?？傎M(fèi)用比較單因素方差分析

由表2可知，F(xiàn)值為4.46，P值<0.05，認(rèn)為不同年份住院總費(fèi)用之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SNK檢驗(yàn)結(jié)果顯示，在0.05的顯著性水平下，分組包括：(1)2013年與2014年，該組與2015年具有顯著性差異，其相應(yīng)的P值為0.112 2；(2)2014年與2015年，該組與2013年具有顯著性差異，其相應(yīng)的P值為0.145 5。由此從各年份之間住院總費(fèi)用差異的比較來看，2013年與2015年住院總費(fèi)用的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2014年與2013年、2015年住院總費(fèi)用的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　某三甲醫(yī)院2013—2015年住院醫(yī)?？傎M(fèi)用

2.32013—2015年各醫(yī)保類型均次費(fèi)用情況分析

根據(jù)表3顯示，該院2013—2015年各醫(yī)保類型住院均次費(fèi)用逐年增加，居民醫(yī)保均次費(fèi)用最低，其次為區(qū)市級、異地醫(yī)?；颊撸鴪F(tuán)醫(yī)?；颊呔钨M(fèi)用較高。經(jīng)調(diào)查，該院具體情況為區(qū)市級、居民均次費(fèi)用控制指標(biāo)較為明確，控制效果較明顯并且穩(wěn)定。

2.42013—2015年大額患者費(fèi)用情況

該院接收患者中很大部分為重癥、疑難患者，費(fèi)用偏高，研究中僅以超過當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)對大額患者額度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)，總醫(yī)?；颊呷舜蔚?.22%消耗費(fèi)用可高達(dá)23.42%(見表4)。

表3　某三甲醫(yī)院2013—2015年各醫(yī)保類型住院均次費(fèi)用情況

3　討論

新醫(yī)改背景下醫(yī)保支付方式改革十分緊迫，今后的醫(yī)保控費(fèi)形勢將更為嚴(yán)峻[1]，醫(yī)保與醫(yī)藥始終在博弈中追求平衡，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制不同于制度規(guī)定，是一種調(diào)節(jié)杠桿。

3.1醫(yī)療醫(yī)保發(fā)展不均衡

該研究中的三級甲等醫(yī)院屬于一所大型綜合教學(xué)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者來源較廣，表1結(jié)果顯示，2014年均次費(fèi)用增長率約為7.34%，2014年全國GDP增長率為7.4%，CPI增幅為2.0%[2]，均次費(fèi)用增長幅度同全國GDP增幅相似。而到2015年，均次費(fèi)用增幅為6.10%，2015年全國GDP增長率為6.9%，CPI增幅為1.4%[3]，基本趨勢也同全國GDP變化相似。

統(tǒng)籌費(fèi)用的年均增長率為3.42%，明顯低于總費(fèi)用的年均增長率(18.6%)，統(tǒng)籌費(fèi)用甚至在2014年出現(xiàn)負(fù)增長。說明患者自付部分增長比例較高，很大一部分原因在于目前所使用的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄仍為2004版，10余年來，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，新技術(shù)、新項(xiàng)目得到快速發(fā)展，但服務(wù)目錄并未更新，且價(jià)格也并沒有根據(jù)物價(jià)水平增長而進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致很大一部分診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄上的“缺失”和“空白”。民眾追求先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、診療方案的要求也是與日俱增的，因此在全民醫(yī)保普及的現(xiàn)今，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)比例逐漸增高的趨勢已經(jīng)愈加明顯[5]。

表4　某三甲醫(yī)院大額(≥8萬元)住院醫(yī)保患者情況

3.2大數(shù)據(jù)時(shí)代亟待信息化管理

研究中發(fā)現(xiàn)該院2013—2015年住院均次費(fèi)用逐年增加，同前所述，這和我國國民生產(chǎn)總值增長率基本相符，也是在物價(jià)水平和醫(yī)療服務(wù)水平增長的大趨勢下所必然產(chǎn)生的，然而在表4中，不同醫(yī)保類型中，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)市級、異地醫(yī)?；颊呔钨M(fèi)用水平卻出現(xiàn)遠(yuǎn)低于平均增長率的低值，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院存在醫(yī)保信息監(jiān)管系統(tǒng)尚以人工監(jiān)管為主，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)信息監(jiān)控，臨床醫(yī)師通過系統(tǒng)對所診療的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行費(fèi)用監(jiān)控程序較為復(fù)雜，人工監(jiān)控反饋信息時(shí)間過長，往往為事后監(jiān)管，醫(yī)師對患者費(fèi)用缺乏總體控制意識及工具，導(dǎo)致人力能夠監(jiān)管的部分則可控制，人力無法兼顧的醫(yī)保類型則費(fèi)用無法及時(shí)合理控制[6]。因此，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息化管理是貫徹目前控費(fèi)要求的重要環(huán)節(jié)。

3.3支付方式改革促醫(yī)院管理

隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大和老齡化社會(huì)的來臨，心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率越來越高，醫(yī)?；颊弋?dāng)中疑難、危重患者的數(shù)量將會(huì)越來越多。根據(jù)研究表5中數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，三級甲等醫(yī)院的重癥、疑難患者將會(huì)使醫(yī)療費(fèi)用攀高。特別是省會(huì)城市當(dāng)中，接收異地醫(yī)?；颊弑壤^高，層級上轉(zhuǎn)的主要原因?yàn)榛颊卟∏槲Ｖ?、?fù)雜，因此費(fèi)用消耗較多。此類疑難、危重患者的增多，體現(xiàn)出醫(yī)院診療水平的價(jià)值，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的“含金量”，這部分患者并非僅通過合理診療、用藥即可達(dá)到控費(fèi)效果，臨床醫(yī)師往往難以兼顧費(fèi)用控制，收治此類患者為醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，但卻造成相應(yīng)指標(biāo)大受影響。

不僅醫(yī)院存在這種疑問，許多社保機(jī)構(gòu)也在矛盾中不斷探尋適合于本地區(qū)的醫(yī)保支付模式，北京等地實(shí)施的DRGs支付方式很大程度解決了醫(yī)院進(jìn)退兩難的局面[7]，但在目前，大部分省市施行以“總額預(yù)付”制為主、多種方式相結(jié)合的支付方式，在此類方式下，隨著分級診療的逐步推開，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向“高”“精”“尖”，大量單一病種、簡單疾病分流至其他級別或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，將對三甲醫(yī)院產(chǎn)生一定沖擊，若能依據(jù)各機(jī)構(gòu)重癥、疑難、大額患者的比例高低調(diào)整總額預(yù)付制的指標(biāo)，將減緩此類沖擊，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級診療過程當(dāng)中受到的沖擊。

4　建議

在新醫(yī)改平穩(wěn)過渡階段，我國正通過醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、加強(qiáng)藥事管理、病案規(guī)范、出臺新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)、支付制度改革等措施促進(jìn)醫(yī)保改革隨之過渡，但對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，除需要采取加強(qiáng)制度管理、規(guī)范醫(yī)師行為、促進(jìn)合理診療及合理用藥等方案，也應(yīng)探索新的醫(yī)保管理途徑及績效系統(tǒng)，傳統(tǒng)的粗放管理已不適合目前的大數(shù)據(jù)時(shí)代，也不適合面臨著大量數(shù)據(jù)及患者的醫(yī)師。同時(shí)，社保機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付制度促進(jìn)醫(yī)保基金進(jìn)入可持續(xù)循環(huán)的資金鏈，也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改的時(shí)代中平穩(wěn)過渡，避免“鞭打快?！鼻闆r的發(fā)生。

同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效管理的指標(biāo)不能總是使用平均住院日等指標(biāo)單一、評定粗略、醫(yī)療質(zhì)量保證無從體現(xiàn)的指標(biāo)。單純追求平均住院日，而多收治簡單病患者存在很大隱患，收治疾病的疑難程度有所下降，就意味著醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平的下滑，進(jìn)而對醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生不良影響。我國北醫(yī)三院率先將DRGs中的權(quán)重工作量和CMI值(疾病疑難系數(shù))納入科室的月度績效考核，以促使科室在重視縮短平均住院日的同時(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，體現(xiàn)診治疾病的難度。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持醫(yī)療質(zhì)量，不盲目完成指標(biāo)，并能夠?qū)⑨t(yī)院的數(shù)據(jù)呈遞至社保等管理機(jī)構(gòu)，為政府制定支付政策提供重要依據(jù)。

[1]王茜,孫亮,王未,等.總額預(yù)付制下醫(yī)?？刭M(fèi)策略與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(2):75-78.

[2]國家統(tǒng)計(jì)局.2014年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].(2015-02-26)[2016-05-22].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201502/t20150226_685799.html.

[3]國家統(tǒng)計(jì)局.2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].(2016-02-29)[2016-05-02].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html.

[4]吳婧,姚新寶,劉金寶.某三甲醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用分析[J].新疆醫(yī)學(xué),2013,43(3):7-11.

[5]邸寧,王昌明,彭玲,等.醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理成效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2014,12(3):47-49.

[6]趙忠毅,劉洋,任瑩,等.沈陽市某三甲醫(yī)院糖尿病患者住院費(fèi)用及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2015,32(6):926-928.

[7]錢大為,李明子,陳丹,等.JL-DRG在綜合醫(yī)院管理中的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)院管理,2015,32(12):93-94.

(編輯曹曉蕓)

Current Management Situation of Medical Insurance Cost of Inpatients under Total Prepayment System in a Hospital of Class Three,Grade One/

QI Xinhong,YANG Lin,WANG Yue

(The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 30011,China)

Objective:To analyze the growth of hospital medical insurance and make it a base for hospital medical insurance management.Method:The authors collected the information data on hospitalized patients with medical insurance in a Xinjiang hospital of class three,grade one from 2013 to 2015,which covers names,departments,days of hospitalization,total expense for hospitalization,the whole cost,and individual pay cost.They analyze the annual average growth in the 3 years,and describe hospitalization cost each time each year and the present situation of the patients of large expense with one-way analysis of variance in different years.Result:The growing rates of hospitalization,total expense,the over-all medical insurance cost,cost per capita increase to 10.50%,18.60%,3.42%,and 7.34% respectively.The single factor analysis shows that there is statistical meaning(F=4.46,P=0.01)in the comparative differences for the total hospitalization cost in different years.The controlling over all time costs covered in medical insurance differs.The annual growing rate of all time cost at regional level is 0.93%,and the large cost ratio is higher,accounting for 23.42%.Conclusion:In this paper,the reasons for the growing medical insurance cost are presented,and the analyzed data support of medical insurance management and the suggestions for reasonable control over medical expenses in hospitals are put forward.

total prepaid system； medical insurance cost； control over medical insurance cost

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)科研基金管理項(xiàng)目(2014SKQN12)

?經(jīng)濟(jì)管理?

R197

A

1672-4232(2016)04-0078-03

王月(1986-)，女，碩士；研究方向：醫(yī)院管理、醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

2016-05-26