納米炭在局部進(jìn)展期胃癌術(shù)前化療后淋巴結(jié)檢獲中的應(yīng)用價值

張志棟，劉慶偉，李 勇，趙 群，范立僑，焦志凱，趙雪鋒，王 冬，劉 羽

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納米炭在局部進(jìn)展期胃癌術(shù)前化療后淋巴結(jié)檢獲中的應(yīng)用價值

張志棟，劉慶偉，李 勇，趙 群，范立僑，焦志凱，趙雪鋒，王 冬，劉 羽

【摘要】目的探討納米炭淋巴示蹤劑對局部進(jìn)展期胃癌術(shù)前化療(NCT)聯(lián)合手術(shù)治療后檢獲淋巴結(jié)的影響。方法選取2014年1月—2015年1月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科收治的局部進(jìn)展期胃癌患者76例為研究對象，其均接受NCT后進(jìn)行手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為納米炭組和對照組，各38例。納米炭組在術(shù)前給予淋巴結(jié)示蹤劑。比較兩組淋巴結(jié)檢獲情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)黑染率及淋巴結(jié)病理分期(pN)情況。結(jié)果納米炭組共檢獲淋巴結(jié)1 328枚，平均(35.2±8.3)枚/人；對照組共檢獲淋巴結(jié)945枚，平均(24.6±6.8)枚/人，納米炭組淋巴結(jié)檢獲量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.45，P<0.05)。納米炭組長徑<5 mm的淋巴結(jié)檢獲率為62.5%(830/1 328)，高于對照組的42.1%(398/945)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=92.30，P<0.05)。納米炭組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率為13.7%(182/1 328)，高于對照組的10.2%(96/945)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.46，P<0.05)。納米炭組黑染淋巴結(jié)914枚，黑染率為68.8%(914/1 328)；黑染淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率為17.9%(164/914)；未黑染淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率為4.3%(18/414)；黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率高于對照組及未黑染淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.40、44.53，P<0.05)。納米炭組pN0為3例(7.9%)、pN1為19例(50.0%)、pN2+pN3為16例(42.1%)，對照組pN0為12例(31.6%)、pN1為16例(42.1%)、pN2+pN3為10例(26.3%)，兩組pN比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.04，P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)明顯毒副作用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論納米炭淋巴示蹤劑能提高陽性淋巴結(jié)及小淋巴結(jié)檢出率，有助于提高局部進(jìn)展期胃癌NCT后精確的pN分期，且安全性好。

在進(jìn)展期胃癌中，大多數(shù)患者由于腫瘤局部浸潤較為嚴(yán)重而難以手術(shù)根治切除，單純手術(shù)治療效果差[1-2]。術(shù)前化療(neoadjuvant chemotherapy，NCT)又稱新輔助化療，是指在術(shù)前進(jìn)行的全身性、系統(tǒng)性的化學(xué)藥物治療，目前已被推薦為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[3]，目的是使腫瘤體積縮小、降低腫瘤分期，使其轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，同時可判定體內(nèi)腫瘤對所用的化療藥物的敏感性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是分期和輔助治療的主要依據(jù)之一，NCT后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對胃癌患者的生存預(yù)后有重要影響[4-5]。由于NCT后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的縮小及數(shù)目減少，小淋巴結(jié)不易辨認(rèn)，而國內(nèi)胃癌NCT后對原發(fā)灶的療效關(guān)注較多，鮮有對淋巴結(jié)狀況影響的研究報道，因此本研究在局部進(jìn)展期胃癌患者NCT后，術(shù)中在腫瘤周圍注射納米炭淋巴示蹤劑，觀察淋巴結(jié)檢出數(shù)目、大小、轉(zhuǎn)移、黑染及淋巴結(jié)病理分期(pN)情況等，評價其在進(jìn)展期胃癌行NCT后淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡活檢，病理明確診斷為胃腺癌；(2)術(shù)前臨床分期經(jīng)CT及超聲胃鏡明確為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期(cT3-4N0-3M0)；(3)胃癌病灶巨大，需要全胃切除；(4)Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分>80分，體能狀態(tài)ECOG評分0～1分；(5)術(shù)前未進(jìn)行放、化療等相關(guān)治療；(6)無手術(shù)治療禁忌；(7)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)化療前結(jié)合CT及超聲胃鏡檢查判斷臨床分期不符合cT3-4N0-3M0；(2)確診后行NCT不足3個周期；(3)伴有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；(4)無法經(jīng)口攝入；(5)消化道活動性出血；(6)合并其他部位的腫瘤。

1.2一般資料選取2014年1月—2015年1月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科收治的局部進(jìn)展期胃癌患者76例為研究對象，其均接受了NCT聯(lián)合手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為納米炭組和對照組，各38例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤大小、臨床分期、腫瘤退縮分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.3治療方案所有患者給予SOX NCT方案：奧沙利鉑130 mg/m2，第1天靜脈滴注；替吉奧膠囊(S-1)80 mg/m2，第1～14天早晚兩餐后口服；每3周為1個周期?；熎陂g定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)。如出現(xiàn)較重毒副作用(肝腎功能毒副作用≥Ⅱ級，消化道、血象毒副作用≥Ⅲ級)，則化療將被停止并予以對癥支持治療，待相關(guān)指標(biāo)或癥狀恢復(fù)后繼續(xù)化療。3個化療周期結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，化療結(jié)束后3周內(nèi)行手術(shù)治療。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.4納米炭示蹤劑及給藥方法納米炭混懸注射液采用重慶萊美藥業(yè)生產(chǎn)，25 mg/劑。納米炭組術(shù)中先行探查，確認(rèn)無腹膜、肝臟和其他器官轉(zhuǎn)移，確定腫瘤可以切除后，胃前壁腫瘤黏膜下直接注入納米炭混懸液，后壁腫瘤先進(jìn)行胃游離，待位置暴露后再注入。方法：用皮試細(xì)針在距腫瘤病灶邊緣漿膜下潛行一段距離后多點(diǎn)進(jìn)行緩慢注射(4～6注射點(diǎn))，每一點(diǎn)注射量0.1～0.3 ml，共50 mg(1 ml)，在3 min內(nèi)注射完畢，注射后用紗布加壓，注射時傾斜角度盡量縮小，避免注入血管內(nèi)(見圖1)。對照組直接手術(shù)。

圖1　在腫瘤周圍漿膜下注射納米炭

1.5手術(shù)方法及標(biāo)本處理患者手術(shù)均由同一組胃腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)D2式全胃切除術(shù)施行，標(biāo)本離體后由專人負(fù)責(zé)解剖，以2～3 mm間隔連續(xù)剪切標(biāo)本，尋找淋巴結(jié)，并記錄淋巴結(jié)數(shù)目、直徑，納米炭組記錄淋巴結(jié)黑染情況并標(biāo)明是否黑染，分組送病理檢查，常規(guī)HE染色，顯微鏡觀察淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

1.6腫瘤退縮分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)2012版胃癌臨床實(shí)踐指南推薦的分級標(biāo)準(zhǔn)，將患者進(jìn)行NCT后分為：0 級(完全緩解)，無可見的癌細(xì)胞；1級(部分緩解)，僅可見單個癌細(xì)胞或癌細(xì)胞簇；2 級(療效小)，纖維化反應(yīng)超過殘余腫瘤細(xì)胞；3級(療效差)，幾乎無纖維化，可見大片癌細(xì)胞殘留。

2結(jié)果

2.1兩組淋巴結(jié)檢獲情況比較納米炭組共檢獲淋巴結(jié)1 328枚，平均(35.2±8.3)枚/人；對照組共檢獲淋巴結(jié)945枚，平均(24.6±6.8)枚/人，納米炭組淋巴結(jié)檢獲量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.45，P<0.05)。納米炭組長徑<5 mm的淋巴結(jié)檢獲率為62.5%(830/1 328)，對照組為42.1%(398/945)，納米炭組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=92.30，P<0.05)。

2.2兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與黑染情況比較納米炭組檢獲轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)182枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率為13.7%(182/1 328)，對照組檢獲轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)96枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率為10.2%(96/945)，納米炭組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.46，P<0.05)。納米炭組黑染淋巴結(jié)914枚，黑染率為68.8%(914/1 328)；黑染淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)164枚，黑染淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率為17.9%(164/914)；未黑染淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)18枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率為4.3%(18/414)；黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率高于對照組及未黑染淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.40、44.53，P<0.05)。

2.3兩組pN比較納米炭組pN0為3例(7.9%)、pN1為19例(50.0%)、pN2+pN3為16例(42.1%)，對照組pN0為12例(31.6%)、pN1為16例(42.1%)、pN2+pN3為10例(26.3%)。兩組pN比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.04，P<0.05)。

2.4毒副作用術(shù)前化療患者化療前后常規(guī)給予止吐藥物，均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉反應(yīng)，未見明顯血液系統(tǒng)、肝、腎、腦及心臟毒性，納米炭組患者使用納米炭注射液，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)與其相關(guān)的不良反應(yīng)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的重要因素之一，其轉(zhuǎn)移數(shù)目是主要的預(yù)后指標(biāo)[6]，目前胃癌NCT已經(jīng)取得了循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)并被用作臨床治療指南的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。Gaca等[7]在對胃食管交界癌NCT研究中發(fā)現(xiàn)，其淋巴結(jié)的病理反應(yīng)程度與生存率相關(guān)，NCT后胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的變化情況及淋巴結(jié)陽性率對胃癌患者術(shù)后治療具有指導(dǎo)意義[8]。楊永棟等[9]在胃食管結(jié)合部癌進(jìn)展期研究中發(fā)現(xiàn)，NCT后手術(shù)組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率為10.0%，較常規(guī)手術(shù)組24.8%明顯減少，李子禹等[10]研究發(fā)現(xiàn)，11例進(jìn)展期胃癌行NCT后，其中1例原發(fā)灶病理證實(shí)完全緩解但清除的區(qū)域淋巴結(jié)中仍有3枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；許哲等[11]研究發(fā)現(xiàn)，16例胃癌患者行NCT后原發(fā)灶病理證實(shí)完全緩解，但其中有2例患者術(shù)后病理檢查清掃淋巴結(jié)中分別有2枚和4枚仍有轉(zhuǎn)移。由于NCT后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的體積縮小、數(shù)目減少及原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞間存在異質(zhì)性，對NCT具有不同的敏感性。因此，如何在NCT后檢出更多的淋巴結(jié)，避免漏檢轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，才能更為準(zhǔn)確地判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及評價淋巴結(jié)分期情況。

納米炭混懸液平均直徑為150 nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，其可被巨噬細(xì)胞吞噬，并且由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙可達(dá)30～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞呈疊瓦狀排列，間隙為100～500 nm，納米炭可快速進(jìn)入淋巴管，聚集淋巴結(jié)，使腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)染成黑色，達(dá)到淋巴結(jié)示蹤作用。陳鴻源等[12]研究顯示，在胃癌腫瘤周圍漿膜下注射納米炭，其淋巴結(jié)黑染率為61.9%，黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較對照組增高。張志棟等[13]也發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較對照組增高。陳海寧等[14]研究顯示，在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用，淋巴結(jié)黑染率為74.56%。本研究結(jié)果顯示患者淋巴結(jié)黑染率達(dá)到68.8%，納米炭組淋巴結(jié)檢出率較對照組顯著增多，納米炭組及黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較對照組明顯增高，兩組淋巴結(jié)病理分期比較有明顯差異，表明納米炭可以增加淋巴結(jié)檢出數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率，使淋巴結(jié)的病理分期更為準(zhǔn)確。

目前常規(guī)的淋巴結(jié)檢出方法對直徑<5 mm的小淋巴結(jié)極有可能漏檢[15]，Cserni[16]研究表明在小淋巴結(jié)中存在較高的轉(zhuǎn)移情況，無法盡可能多地獲得小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，可能造成患者分期的不準(zhǔn)確；邵永勝等[17]研究表明，86例胃癌患者術(shù)后淋巴結(jié)最大徑≤5 mm的占81.14%；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≤5 mm的占60.96%。徐少杰等[18]研究表明，115例胃癌患者術(shù)后有癌轉(zhuǎn)移的556枚淋巴結(jié)中，1～5 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.3%；Axelsson等[19]研究結(jié)果顯示乳腺癌患者術(shù)后檢出的淋巴結(jié)越多，其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率就越高；并發(fā)現(xiàn)1～5 mm的淋巴結(jié)陽性率由14.2%升高到25.9%。本研究結(jié)果顯示，納米炭組檢出長徑<5 mm的淋巴結(jié)數(shù)目較對照組顯著增多，表明采用納米炭可以檢出最多小淋巴結(jié)，從而不易漏檢微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，納米炭示蹤劑具有良好的示蹤效果，增加進(jìn)展期胃癌NCT后淋巴結(jié)檢出的數(shù)目，增加小淋巴結(jié)檢出的總數(shù)及陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)，可提高淋巴結(jié)pN的準(zhǔn)確性，避免綜合治療不足。

作者貢獻(xiàn)：張志棟進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；趙群、范立僑進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估；劉慶偉負(fù)責(zé)資料收集；李勇進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；焦志凱、趙雪鋒、王冬、劉羽負(fù)責(zé)手術(shù)的實(shí)施。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

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【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；納米炭示蹤劑；術(shù)前化療；淋巴結(jié)病理分期

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Zhang ZD，Liu QW，Li Y，et al.Application value of nano carbon lymphatic tracer in the detection of lymph nodes after neoadjuvant chemotherapy prior to surgery on locally advanced gastric cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：179-183.

Application Value of Nano Carbon Lymphatic Tracer in the Detection of Lymph Nodes After Neoadjuvant Chemotherapy Prior to Surgery on Locally Advanced Gastric CancerZHANGZhi-dong，LIUQing-wei，LIYong，etal.TheThirdDepartmentofSurgery，theFourthAffiliatedHospital，HebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of nano carbon lymphatic tracer on the detection of lymph nodes after neoadjuvant chemotherapy(NCT)prior to locally advanced gastric cancer surgery.MethodsWe enrolled 76 patients with locally advanced gastric cancer who were admitted into the Third Department of Surgery of the Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University from January 2014 to January 2015.All the patients underwent NCT prior to surgery.Random number table method was employed to divide patients into nano carbon group and control group，with 38 people in each group.Nano carbon group was given nano carbon lymphatic tracer prior to surgery.Comparison was made in lymph node′s detection，transport rate，black staining rate and pathological staging between the two groups.ResultsA total of 1 328 lymph nodes were detected in nano carbon group，with(35.2±8.3)in each patient averagely；a total of 945 lymph nodes were detected in control group，with(24.6±6.8)in each patient averagely.Nano carbon group was higher than control group in the detection amount of lymph nodes(t=7.45，P<0.05).The detection rate of lymph nodes with the maximum diameter <5 mm was 62.5%(830/1 328)in nano carbon group，higher than that of control group which was 42.1%(398/945)(χ2=92.30，P<0.05).The transport rate of lymph nodes was 13.7%(182/1 328)in nano carbon group，higher than that of control group which was 10.2%(96/945)(χ2=6.46，P<0.05).Nano carbon group had 914 black staining lymph nodes，with a proportion of 68.8%(914/1 328)；the detection rate of lymph node metastasis among black staining lymph nodes was 17.9%(164/914)；the detection rate of lymph node metastasis among non black staining lymph nodes was 4.3%(18/414)；the detection rate of lymph node metastasis among black staining lymph nodes was higher than control group and non black staining lymph nodes(χ2=23.40，44.53；P<0.05).In nano carbon group，the numbers of patients at pN0，pN1 and pN2+pN3 were 3(7.9%)，19(50.0%)and 16(42.1%)；in control group，the numbers of patients at pN0，pN1 and pN2+pN3 were 12(31.6%)，16(42.1%)and 10(26.3%)respectively.The two groups were significantly different in pN(χ2=7.04，P<0.05).No obvious toxic effect and relevant complications were observed in both groups.ConclusionNano varbon lymphatic tracer could improve the detection rate of positive lymph nodes and small lymph nodes and promote accurate pN staging after neoadjuvant chemotherapy(NCT)for locally advanced gastric cancer with superior safety.

【Key words】Stomach neoplasms；Carbon nanoparticle；Neoadjuvant chemotherapy；Lymph nodes staging

收稿日期：(2015-05-26；修回日期：2015-09-12)

【中圖分類號】R 735.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.012

通信作者：李勇，050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科；E-mail：liyonghbth@126.com

基金項目：作者單位：050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科