基于國內(nèi)外指南的適用于我國全科醫(yī)療的膝骨關(guān)節(jié)炎診治流程

陳慶奇，龔敬樂

作者單位：518053廣東省深圳市，香港大學(xué)深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)科

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基于國內(nèi)外指南的適用于我國全科醫(yī)療的膝骨關(guān)節(jié)炎診治流程

陳慶奇，龔敬樂

作者單位：518053廣東省深圳市，香港大學(xué)深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)科

【摘要】我國膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，為社會帶來沉重負(fù)擔(dān)?；鶎尤漆t(yī)療全人照顧、健康守門人的特點十分適合用于膝骨關(guān)節(jié)炎管理。但我國現(xiàn)有的膝骨關(guān)節(jié)炎指南主要以?？茷橹行模鴩庵改暇鶕?jù)各國國情做出不同的推薦，意見不一。為進(jìn)一步落實國家分級診療的精神，大力提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，有必要制定一套用于指導(dǎo)基層全科醫(yī)生的膝骨關(guān)節(jié)炎診治流程。本文通過概括國內(nèi)外膝骨關(guān)節(jié)炎的指南推薦、建議，與我國基層全科醫(yī)療實際國情結(jié)合，總結(jié)出適合我國基層全科醫(yī)生使用的膝骨關(guān)節(jié)炎管理方案。總體來講，膝骨關(guān)節(jié)炎的處理要以全面評估和各項健康教育等核心治療為基礎(chǔ)，根據(jù)不同程度的疼痛采取相應(yīng)的止痛治療，并輔以關(guān)節(jié)腔注射、按摩、支具等其他輔助治療措施。

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退化伴隨骨增生性改變的常見疾病[1]。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的確切病因尚未完全清楚，其發(fā)病的危險因素包括遺傳、既往創(chuàng)傷史、女性、肥胖及年齡[2]。不同種類骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率與地域、種族有關(guān)，亞洲人以膝骨關(guān)節(jié)炎多見[3]。一項涉及中國6城市的調(diào)查顯示，40歲及以上中老年人群X線診斷膝骨關(guān)節(jié)炎總患病率達(dá)28.7%[4]。但目前我國對骨關(guān)節(jié)炎的有限投入集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)務(wù)人員對骨關(guān)節(jié)炎的防治意識不足[5]。因此，本文對目前骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)指南進(jìn)行復(fù)習(xí)、整理和總結(jié)，以期提高基層醫(yī)務(wù)人員對膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識水平。

1骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)指南簡介

本文納入了國內(nèi)外關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療的指南共8個(見表1)，在這8個指南中NICE和RACGP發(fā)布的指南適合全科醫(yī)生使用；ACR、AAOS、EULAR及OARSI發(fā)布的分別為美國、歐洲以及國際指南；還有2個國內(nèi)的權(quán)威指南。

2各指南中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及膝骨關(guān)節(jié)炎診斷及鑒別診斷的指南有4個：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會、NICE及RACGP指南。

2.1.1中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛+X線示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成；(2)近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛+關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎+晨僵時間≤30 min+骨擦音；(3)近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛+年齡≥38歲+晨僵時間≤30 min+骨擦音。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合上述3項中任一項即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

表1國內(nèi)外膝骨關(guān)節(jié)炎診治相關(guān)指南介紹

Table 1Brief introduction of knee osteoarthritis guidelines in China and abroad

發(fā)布年份(年)發(fā)布機(jī)構(gòu)簡寫指南名稱指南來源2007中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)萬方數(shù)據(jù)庫[6]2010中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會風(fēng)濕病學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南萬方數(shù)據(jù)庫[7]2012美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎非藥物、藥物治療推薦NationalGuidelineClear-inghouse(guidelines.gov)[8]2013美國骨科醫(yī)師學(xué)會AAOS膝骨關(guān)節(jié)炎的治療NationalGuidelineClear-inghouse(guidelines.gov)[9]2014國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會OARSI膝骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南OARSI官方網(wǎng)站(ht-tp://oarsi.org/)[10]2013歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR髖、膝骨關(guān)節(jié)炎核心非藥物治療推薦EULAR官方網(wǎng)站(www.eular.org)[11]2014英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所NICE成人骨關(guān)節(jié)炎照顧與治療www.nice.org.uk[12]2009澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會RACGP髖、膝骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南RACGP官方網(wǎng)站(www.racgp.org.au)[13]

2.1.2中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛+骨擦音+晨僵時間≤30 min+年齡≥38歲；(2)近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛+骨擦音+有骨性膨大；(3)近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛+年齡≥38歲+有骨性膨大。滿足上述3項中任一項即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。臨床+放射學(xué)+實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)同骨科學(xué)分會指南。

2.1.3NICE指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)與活動有關(guān)的關(guān)節(jié)痛+年齡≥45歲+晨僵時間≤30 min。

2.1.4RACGP指南臨床病史+負(fù)重位膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)。

2.2鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1NICE指南需要注意的癥狀：創(chuàng)傷史，晨僵時間延長，短期內(nèi)加重的關(guān)節(jié)紅腫痛癥狀。鑒別診斷：痛風(fēng)，其他炎癥性關(guān)節(jié)疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎，腫瘤。

2.2.2RACGP指南創(chuàng)傷，軟組織疾病，放射痛，感染性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔積血。

3診斷指南解讀

病史是膝骨關(guān)節(jié)炎診斷中重要的環(huán)節(jié)之一，其中關(guān)節(jié)疼痛是病史中最重要的一項。國內(nèi)指南強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)疼痛是在近1個月內(nèi)的大多數(shù)時間出現(xiàn)，而NICE指南則強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)痛應(yīng)與活動有關(guān)。其他重要的病史包括年齡及晨僵時間。各指南對膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡的界定大致接近，為38～45歲以上。晨僵時間方面，NICE指南特意強(qiáng)調(diào)晨僵時間延長時要注意考慮其他疾病，除了晨僵時間外，NICE指南還指出有創(chuàng)傷史及短期內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、發(fā)熱加重，也要注意考慮其他疾病。在基層診斷膝骨關(guān)節(jié)炎時，要詳細(xì)詢問上述病史。

體格檢查也是診斷膝骨關(guān)節(jié)炎的重要環(huán)節(jié)之一，骨關(guān)節(jié)炎的主要體征是骨性膨大及骨擦音，全面的膝關(guān)節(jié)檢查有助于鑒別其他疾病。

膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷主要依賴病史及體格檢查，NICE指南甚至強(qiáng)調(diào)可以在未行輔助檢查的情況下只憑病史即可臨床診斷骨關(guān)節(jié)炎，這對相對缺乏輔助檢查手段的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為重要。因此，可以考慮在臨床診斷有疑問時再行X線、關(guān)節(jié)腔積液檢測及紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子等檢查。膝骨關(guān)節(jié)炎的X線檢查時，患者要采用站立/負(fù)重位，其影像表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。

4適合我國全科醫(yī)療的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷流程

膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷的流程見圖1。

圖1　膝骨關(guān)節(jié)炎診斷和鑒別的流程

Figure 1Flow chart of diagnosis and differentiation of knee osteoarthritis

5膝骨關(guān)節(jié)炎的治療指南

5.1非藥物治療指南非藥物治療方面得到所有指南推薦支持的有：患者自我管理、運(yùn)動、控制體質(zhì)量、選擇合適的鞋及輔助行走(如有需要)。其他非藥物治療有特制鞋墊、支具、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激等(見表2)。各個指南有不同的推薦，但我國的兩個指南都認(rèn)可其作用，可以視情況作為輔助治療酌情應(yīng)用。

5.2藥物治療指南藥物治療方面，首先是疼痛的管理。對乙酰氨基酚、外用非甾體抗炎藥(NSAID)及辣椒堿被大部分指南推薦為首選藥物。非選擇性NSAID及環(huán)氧酶-2(COX-2)抑制劑也得到了所有指南的推薦，但鑒于其不良反應(yīng)，大多數(shù)指南將其列為次選藥物。阿片類藥物包括曲馬多均有證據(jù)支持，可列為三線藥物。其他藥物方面，氨基葡萄糖及硫酸軟骨素的效果未被大多數(shù)指南肯定，而關(guān)節(jié)腔注射激素或玻璃酸鈉各個指南的建議也不一致(見表3)。

5.3治療指南解讀全人照顧是全科醫(yī)療的核心內(nèi)容，對于膝骨關(guān)節(jié)炎這一慢性疾病，更要貫徹全人照顧、持續(xù)照顧的原則，對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行全面評估是全人照顧的第一步。NICE及RACGP指南把全面評估放在第一位，EULAR指南更將評估內(nèi)容細(xì)化，具體包括：身體狀況評估、合并癥評估、情緒評估及社會生活功能影響評估等。

全面評估之后的治療包括非藥物治療及藥物治療，各個指南由于國情不同，對于不同的治療方式有不同的推薦，其中部分指南中的推薦甚至是相互矛盾的，這需要臨床應(yīng)用時辨證對待這些推薦。

非藥物治療方面，指南均正面推薦的治療方式有：患者自我管理、運(yùn)動、控制體質(zhì)量、選擇合適的鞋及輔助行走(如有需要)。NICE指南將上述治療稱為核心治療，視其為膝骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)治療。患者自我管理包括：(1)了解疾病的自然病程，消除心理負(fù)擔(dān)；(2)了解所用藥品的用法和不良反應(yīng)；(3)避免不合理姿勢及長時間站、蹲跑、跳，減少爬樓梯等。得到指南支持的運(yùn)動類型包括：水中運(yùn)動、有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度鍛煉及拉伸運(yùn)動、太極。上述核心治療以外的其他非藥物治療如特制鞋墊、支具、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激等，各個指南的建議并不一致，但鑒于國內(nèi)的兩個指南都認(rèn)可其作用，可以視情況酌情應(yīng)用。

藥物治療方面，大部分指南推薦首選對乙酰氨基酚，僅AAOS指南認(rèn)為口服對乙酰氨基酚治療膝骨關(guān)節(jié)炎的證據(jù)不足。除ACR指南外，其他指南均首選或支持使用外用藥物，如外用NSAID及辣椒堿。非選擇性NSAID及COX-2抑制劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎均有很好的證據(jù)支持，但鑒于其對胃腸道、心血管、腎臟系統(tǒng)的不良反應(yīng)，大多數(shù)指南包括國內(nèi)指南均將其列為次選藥物。阿片類藥物包括曲馬多也有不少證據(jù)支持，尤其是RACGP及AAOS指南均將其列為有強(qiáng)證據(jù)支持的治療，但考慮到在國內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對這類藥物不容易管理，建議按照國內(nèi)的兩個指南將阿片類藥物列為三線治療藥物，用于那些癥狀嚴(yán)重、年齡較大或者有合并癥不能耐受NSAID的患者。

表2　各指南推薦的非藥物治療方法

注：ACR指南，推薦：強(qiáng)證據(jù)；有條件推薦：弱證據(jù)或者不確定；無推薦：沒有證據(jù)。AAOS指南，推薦：強(qiáng)證據(jù)；建議：中等證據(jù)；可以：有限證據(jù)；無法給出建議：證據(jù)不足。OARSI指南，使用9分評分，合適：7～9分；不確定：4～6分；不合適：1～3分。EULAR指南，Ⅰa：基于隨機(jī)對照試驗的薈萃分析；Ⅰb：基于至少一個隨機(jī)對照試驗；Ⅱa：基于至少一個對照試驗(沒有隨機(jī))；Ⅱb：基于至少一個準(zhǔn)實驗研究；Ⅲ：描述性研究；Ⅳ：專家或權(quán)威意見。RACGP指南，A：優(yōu)秀證據(jù)；B：好的證據(jù)；C：部分證據(jù)；D：弱證據(jù)

表3　各指南推薦的藥物治療方法

注：ACR指南，推薦：強(qiáng)證據(jù)；有條件推薦：弱證據(jù)或者不確定；無推薦：沒有證據(jù)。AAOS指南，推薦：強(qiáng)證據(jù)；建議：中等證據(jù)；可以：有限證據(jù)；無法給出建議：證據(jù)不足。OARSI指南，使用9分評分，合適：7～9分；不確定：4～6分；不合適：1～3分。RACGP指南，A：優(yōu)秀證據(jù)；B：好的證據(jù)；C：部分證據(jù)；D：弱證據(jù)。NSAID=非甾體抗炎藥，COX-2=環(huán)氧酶-2

其他藥物方面，大多數(shù)指南均反對使用氨基葡萄糖及硫酸軟骨素治療膝骨關(guān)節(jié)炎，僅OARSI指南認(rèn)為該藥在控制癥狀方面效果不確定，RACGP指南認(rèn)為氨基葡萄糖雖然缺乏證據(jù)支持，但安全性得到確認(rèn)，給出了部分證據(jù)支持的結(jié)論，結(jié)合國內(nèi)指南并未反對使用上述藥物，可以視情況酌情使用。

關(guān)節(jié)腔注射治療方面，關(guān)節(jié)腔注射激素短期控制疼痛癥狀的效果得到大多數(shù)指南的認(rèn)同。玻璃酸鈉注射方面，AAOS及NICE指南均反對使用，其余指南則給出了比較不確定的推薦。

6適合我國全科醫(yī)療的膝骨關(guān)節(jié)炎的管理流程

參考各指南后制定了適合我國基層的膝骨關(guān)節(jié)炎管理流程，見圖2。

7小結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的兩個重要危險因素是年齡及肥胖，一項美國的調(diào)查研究顯示膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨著年齡增長而升高[14]。隨著我國社會人口老齡化以及肥胖人口增多，將會有越來越多的人受到骨關(guān)節(jié)炎的影響。北京的一項調(diào)查已經(jīng)顯示60歲以上女性X線膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率達(dá)到46.6%，高于同年齡段美國白人女性的患病率，其中1/3為有癥狀骨關(guān)節(jié)炎[15]，可以預(yù)見，膝骨關(guān)節(jié)炎將會為我國衛(wèi)生系統(tǒng)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

注：NSAID=非甾體抗炎藥，COX-2=環(huán)氧酶-2

圖2膝骨關(guān)節(jié)炎管理流程

Figure 2Flowchart of knee osteoarthritis management

今年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[16]。該指導(dǎo)意見明確提出要大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，落實“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。基層全科醫(yī)療應(yīng)該承擔(dān)更多常見病、多發(fā)病及慢性病的診治及管理。膝骨關(guān)節(jié)炎作為一種常見的、慢性退化性疾病，需要個體化、持續(xù)性照顧，全科醫(yī)生作為社區(qū)居民健康的守門人，參與膝骨關(guān)節(jié)炎的管理能收到更好的成本效益，已經(jīng)有研究開始探討在社區(qū)開展骨關(guān)節(jié)炎的管理[5]。

目前我國有兩個指南用于膝骨關(guān)節(jié)炎管理的指導(dǎo)，但與NICE及RACGP指南比較，這兩個指南在診斷、治療上均以?？茷橹行摹１热纾涸\斷標(biāo)準(zhǔn)中對X線及關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查等的要求，并不適用于基層；也沒有提到轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)；在治療上，這兩個指南也沒有強(qiáng)調(diào)與全科醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的內(nèi)容，比如對患者的全面評估等。所以，加強(qiáng)基層全科醫(yī)生對膝骨關(guān)節(jié)炎的管理，需要一個更符合全科診療特點的診治標(biāo)準(zhǔn)：簡明、易行、有循證證據(jù)支持、全人照顧并能體現(xiàn)分級診療精神。

縱觀國外的指南，其采用的證據(jù)不一，對證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，加上各個指南均要考慮各國國情來制定，因此各指南間有不少矛盾之處，對我國臨床醫(yī)務(wù)工作者造成一定的困擾，所以更加有必要制定一個符合我國國情并且適用于基層全科醫(yī)生使用的膝骨關(guān)節(jié)炎管理指導(dǎo)。故本文在復(fù)習(xí)了膝骨關(guān)節(jié)炎診療指南的基礎(chǔ)上制定了適合我國基層的膝骨關(guān)節(jié)炎的管理流程，希望對社區(qū)全科醫(yī)療工作有所幫助。

作者貢獻(xiàn)：陳慶奇負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、總結(jié)、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；龔敬樂負(fù)責(zé)對文章進(jìn)行指導(dǎo)、審閱、質(zhì)量控制，修改英文摘要。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王俊懿)

·專題研究·

【編者按】目前我國2型糖尿病患病率在大幅度上升，糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，可引起全身血管系統(tǒng)損害導(dǎo)致卒中的發(fā)生而引發(fā)認(rèn)知功能損害；還可因糖代謝紊亂而直接引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，形成“糖尿病腦病”。為加強(qiáng)對糖尿病認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識，做好對糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的篩查和干預(yù)，改善患者認(rèn)知功能，本專題重點研討了糖尿病患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生機(jī)制、患病現(xiàn)狀及影響因素、蒙特利爾認(rèn)知評估量表篩查輕度認(rèn)知障礙的最佳臨界值及糖化血紅蛋白對認(rèn)知功能的影響，希望能為臨床實際工作提供有益借鑒。

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)炎，膝；基層醫(yī)療；全科醫(yī)學(xué)；健康管理

陳慶奇，龔敬樂.基于國內(nèi)外指南的適用于我國全科醫(yī)療的膝骨關(guān)節(jié)炎診治流程[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(2)：125-129.[www.chinagp.net]

Chen QQ,Gong JL.Diagnosis and treatment process of knee osteoarthritis applicable in the general practice of china based on domestic and abroad guidelines[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：125-129.

Diagnosis and Treatment Process of Knee Osteoarthritis Applicable in the General Practice of China Based on Domestic and Abroad GuidelinesCHENQing-qi,GONGJing-le.DepartmentofFamilyMedicine，theUniversityofHongKong-ShenzhenHospital，Shenzhen518053，China

【Abstract】The prevalence of knee osteoarthritis is high,which brings heavy burden to the society.Primary care doctors being gatekeepers of our health care system should take the responsibility of managing patients with knee osteoarthritis holistically.Current guidelines in our country are specialist centered,and different recommendations are made in different countries due to their own situations,it is therefore necessary to establish a primary care centered guideline in China in order to improve our community health service,which is an important part of our nationwide triage system.This article summarized the management of knee osteoarthritis in primary care from the latest international guidelines as below: a comprehensive assessment and core treatment including lifestyle change and exercise should form the basis of knee osteoarthritis management.Braces,insoles,massage and other non-pharmacological treatment are recommended.A step-wise pain management plan starting with paracetamol,NSAID,and finally opioids should be adopted.Intra-articular injection is also recommended.

【Key words】Osteoarthritis,knee;Primary care;General practice;Health -management

收稿日期：(2015-11-20；修回日期：2015-12-18)

【中圖分類號】R 684.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.001