闌尾炎手術(shù)治療應(yīng)注意的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題

饒正偉　胡守禮　牟永堂　吳宗全　韋　強(qiáng)　鄧　暢

[關(guān)鍵詞] 闌尾炎；手術(shù)與非手術(shù)治療；相關(guān)問(wèn)題

[中圖分類號(hào)]R656.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-153-02

本文通過(guò)對(duì)1997年3月～2008年10月貴州省鳳岡縣迎新路龍泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的468例（年齡：3～72歲），急性闌尾炎住院手術(shù)和非手術(shù)患者進(jìn)行臨床觀察，其中3～12歲82例，13～18歲123例，19～40歲110例，41～60歲84例，61～72歲69例；妊娠期闌尾炎25例，手術(shù)治療413例，保守治療55例；結(jié)合臨床，經(jīng)整理分析，總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)，受益匪淺，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 闌尾切除術(shù)的手術(shù)指征[1]

①急性單純性闌尾炎，癥狀與體征明顯，抗感染治療無(wú)效者。②急性化膿性和壞疽性闌尾炎。③急性闌尾

炎穿孔并局限性或彌漫性腹膜炎者。④慢性闌尾炎急性發(fā)作者或慢性反復(fù)發(fā)作的闌尾炎。⑤小兒、老年人及妊娠期闌尾炎，因易發(fā)生闌尾穿孔，一旦確診，盡早手術(shù)。⑥闌尾膿腫經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，但經(jīng)常有癥狀者，應(yīng)于3個(gè)月后擇期手術(shù)。⑦其他少見(jiàn)情況，如闌尾蛔蟲(chóng)癥，闌尾腫瘤，闌尾黏液囊腫，類癌等。

總而言之，一切急性、慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科保守治療療效不佳，無(wú)手術(shù)禁忌證者均是闌尾切除術(shù)的手術(shù)指征。

2 保守治療

急性闌尾炎治療方法首選為手術(shù)切除闌尾，但闌尾炎癥的病理變化比較復(fù)雜，非手術(shù)治療在急性闌尾炎治療中占有重要地位，不容忽視[2]。其內(nèi)容包括:臥床，禁食，應(yīng)用抗生素治療，補(bǔ)充能量，糾正水電解質(zhì)紊亂。

①早期闌尾炎經(jīng)臨床抗感染治療后，一旦炎癥吸收消退，闌尾恢復(fù)正常，不再反復(fù)，闌尾不必切除。②當(dāng)急性闌尾炎診斷明確，有手術(shù)體征，但因患者全身情況和客觀條件不允許，也可以采用非手術(shù)治療。③當(dāng)急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應(yīng)采用非手術(shù)治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期切除闌尾。④當(dāng)急性闌尾炎診斷未明確，尚需等待觀察，也可以一邊采用非手術(shù)治療，一邊觀察其病情變化，進(jìn)一步確定是否手術(shù)治療。⑤非手術(shù)治療可以作為闌尾手術(shù)前準(zhǔn)備。

筆者認(rèn)為:早期闌尾炎患者，病程短，癥狀體征不典型，臨床化驗(yàn)WBC在4 000～10 000的患者均可以采用非手術(shù)治療，對(duì)癥狀、體征明顯，病程較短的患者可以采用非手術(shù)治療的同時(shí)進(jìn)行臨床觀察，若病情進(jìn)行性減輕就可以通過(guò)非手術(shù)治療而獲得痊愈。若病情進(jìn)行性加重則采用手術(shù)治療。

3 手術(shù)切口的選擇[3]

3．1 右下腹旁正中切口

3．1．1 優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便，向上或向下延長(zhǎng)切口較為便利，便于手術(shù)復(fù)雜時(shí)腹腔探查。

3．1．2 缺點(diǎn)不能直接暴露闌尾，切口接近中線，對(duì)于肥胖患者向右下腹暴露仍有不足。切口（創(chuàng)傷）較大而增加感染機(jī)會(huì)或并發(fā)腹壁疝。

3．2 右下腹腹直肌切口

3．2．1 優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便，向上或向下延長(zhǎng)切口較為便利，便于兩側(cè)牽拉顯露右下腹闌尾區(qū)及腹腔，有利于手術(shù)復(fù)雜時(shí)右側(cè)腹腔探查。

3．2．2 缺點(diǎn)不能直接暴露闌尾，腹直肌損傷較大，易并發(fā)腹壁疝，切口（創(chuàng)傷）較大而增加感染機(jī)會(huì)。

3．3 麥?zhǔn)锨锌冢ㄐ鼻锌诨驒M切口）

3．3．1 優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)便，腹壁損傷小，術(shù)口易于早期愈合，可直接暴露闌尾，按腹肌纖維方向分離進(jìn)腹不會(huì)損傷腹壁的神經(jīng)、肌肉、血管。

3．3．2 缺點(diǎn)切口需要延長(zhǎng)時(shí)受限，暴露范圍不大，手術(shù)復(fù)雜，不利于腹腔探查。

筆者認(rèn)為: 由于麥?zhǔn)锨锌诰哂胁僮骱?jiǎn)便，腹壁損傷小，術(shù)口易于早期愈合，可直接暴露闌尾，按腹肌纖維方向分離進(jìn)腹，不會(huì)損傷腹壁的神經(jīng)、肌肉、血管等優(yōu)點(diǎn)；而右下腹腹直肌切口具有操作簡(jiǎn)便，向上或向下延長(zhǎng)切口較為便利，便于兩側(cè)牽拉顯露右下腹闌尾區(qū)及腹腔，有利于手術(shù)復(fù)雜時(shí)右側(cè)腹腔探查等優(yōu)點(diǎn)，故而筆者主張：臨床上癥狀典型、診斷明確的患者選擇麥?zhǔn)锨锌?；診斷不明確，癥狀不典型，疑似闌尾炎而必須手術(shù)者、有彌漫性腹膜炎體征、過(guò)于肥胖、懷疑有胃腸穿孔或其他疾病時(shí)，選擇右下腹腹直肌切口或右下腹旁正中切口，以便于手術(shù)復(fù)雜時(shí)進(jìn)行腹腔探查。

4 保護(hù)切口，避免切口感染

闌尾炎是一種感染性疾病，特別是化膿壞疽和穿孔的闌尾炎，并發(fā)有局限或彌漫性腹膜炎的患者，都存在不同程度的腹腔感染，手術(shù)切開(kāi)腹膜時(shí)將術(shù)口四周腹膜與手術(shù)巾鉗夾在一起，以保護(hù)未被污染的術(shù)口， 避免切口感染， 若手術(shù)無(wú)法避免污染術(shù)口，可以用抗生素溶液沖洗術(shù)口，為爭(zhēng)取術(shù)口的早期愈合創(chuàng)造條件[4]。

5 闌尾殘根的處理

闌尾切除后，殘端常規(guī)用石炭酸、碘酒、酒精燒灼處理，具體方法如下:

闌尾殘根結(jié)扎后埋入盲腸法。闌尾殘根結(jié)扎后，于殘根周?chē)p荷包縫線，縫線深達(dá)漿肌層，不要穿透入腸腔，以免加重感染，正好包埋闌尾殘根而不留腔隙， 腔隙過(guò)大易致感染。

有的學(xué)者主張闌尾根部不結(jié)扎，使闌尾殘根與盲腸相通，可以避免腔隙形成，但因殘根未扎，易引起出血，術(shù)后需要觀察腸道出血情況，因而除非闌尾殘根壞疽無(wú)法結(jié)扎不得已而采用外，一般不采用。

有的學(xué)者主張闌尾根部結(jié)扎，不包埋入直腸，避免上述方法的不足，但易發(fā)生粘連，并發(fā)闌尾殘株炎，腹腔感染，若能用網(wǎng)膜組織包蓋殘根，可以彌補(bǔ)該術(shù)式的不足。

筆者認(rèn)為 : 闌尾殘根結(jié)扎后埋入盲腸法具有安全可靠，操作簡(jiǎn)單，腸瘺及闌尾殘株炎發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，故而

在闌尾切除術(shù)中常采用闌尾殘根結(jié)扎后埋入盲腸法， 除非闌尾殘根壞疽無(wú)法結(jié)扎，不得已而采用闌尾根部不結(jié)扎包埋入盲腸法。

6腹腔引流

腹腔引流主要應(yīng)用于如下情況：

①闌尾炎癥較重，粘連廣泛，闌尾切除后局部仍有少量滲血者。②闌尾附近有較多膿性滲液者。③闌尾位置較深，盲腸后位闌尾，闌尾壞疽，切除不順利者。④闌尾根部結(jié)扎不可靠，又不能埋入盲腸者。⑤闌尾周?chē)殉赡撃[者。⑥闌尾并發(fā)彌漫性腹膜炎，切除闌尾后吸盡腹腔內(nèi)積膿，抗生素溶液沖洗腹腔，放置引流，以防發(fā)生腹腔膿腫。⑦闌尾根部盲腸壁炎癥壞死較為嚴(yán)重，不僅荷包縫合不可能，且殘端的單純結(jié)扎也因組織脆弱而不可靠者。

筆者認(rèn)為：凡是闌尾炎手術(shù)闌尾處理不可靠， 闌尾根部盲腸壁炎癥壞死較為嚴(yán)重，并發(fā)彌漫性腹膜炎，闌尾鄰近臟器污染較重，有可能繼發(fā)腹腔出血和感染的患者均應(yīng)放置腹腔引流。

7 預(yù)防腹腔膿腫的發(fā)生

預(yù)防腹腔膿腫的發(fā)生的方法除臥床，禁食，合理使用抗生素，補(bǔ)充能量，糾正水電解質(zhì)紊亂外，手術(shù)應(yīng)注意盡量清除腹腔感染灶和有效的引流，包括以下三個(gè)方面：

①對(duì)彌漫性腹膜炎患者，沖洗腹腔應(yīng)該積極，物理性沖洗遠(yuǎn)較局部應(yīng)用抗生素為重要。也可以用含抗生素的溶液沖洗腹腔，盡量吸盡腹腔積膿，再放置引流。②腹腔內(nèi)有可能引發(fā)膿液的壞死組織應(yīng)該一次性清除干凈，如：膿苔粘連，糞石，壞死脫落組織，嚴(yán)重感染網(wǎng)膜要清除干凈，可用含抗生素的溶液沖洗腹腔，盡量吸盡腹腔積膿，再放置引流。③凡屬有可能繼發(fā)壞死，繼續(xù)滲液的部位要放置引流。

8 特殊類型的闌尾炎

8．1 小兒急性闌尾炎

由于小兒急性闌尾炎發(fā)展快，穿孔率高，需要及早診斷，及早處理，對(duì)小兒出現(xiàn)哭鬧不安、明顯的胃腸道癥狀以及高熱要高度警惕，要了解小兒急性闌尾炎癥狀不典型、查體困難等特點(diǎn)，不疏忽大意，診斷不難。除患者全身情況不耐受手術(shù)外，均應(yīng)積極采取手術(shù)治療。以免延誤時(shí)機(jī)而致闌尾穿孔，和擴(kuò)散成腹膜炎，危及生命。

8.2 老年急性闌尾炎

老年急性闌尾炎雖然發(fā)病率不高，但病情復(fù)雜，且有較高的并發(fā)癥和死亡率，不容忽視。盡管老年人反應(yīng)弱，臨床表現(xiàn)不典型，腹痛和局部壓痛雖然不明顯，但這些癥狀仍是診斷老年急性闌尾炎的重要依據(jù)。B超和腹腔穿刺對(duì)協(xié)助診斷有積極作用，只要沒(méi)有禁忌證，應(yīng)及早手術(shù)切除闌尾。高齡不是禁忌的條件。

8.3 妊娠期急性闌尾炎

早期妊娠期急性闌尾炎具有典型的臨床表現(xiàn)，診斷不難，隨妊娠發(fā)展，子宮增大， 臨床表現(xiàn)漸不典型，但按闌尾位置改變規(guī)律，仍能找出闌尾炎腹痛和壓痛所在，作出肯定性診斷；后期妊娠時(shí)，局部壓痛移至右側(cè)腹部或腰部，右下腹推動(dòng)子宮時(shí)有疼痛，左側(cè)臥位時(shí)在右側(cè)子宮偏后部有明顯的壓痛[5]。早期妊娠期急性闌尾炎同一般青年婦女闌尾炎處理相同，及早手術(shù)的重要意義在于防止妊娠后期因闌尾炎復(fù)發(fā)而處理困難。對(duì)中后期妊娠闌尾炎是否積極采用手術(shù)治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要診斷肯定，還是應(yīng)該手術(shù)切除闌尾，臨產(chǎn)期闌尾炎應(yīng)根據(jù)具體情況，由婦產(chǎn)科和外科醫(yī)師共同決定，目的在于保證母子安全。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007：1142-1154.

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[5]阮洪森.基層醫(yī)院急性闌尾炎136例手術(shù)治療臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（15）：47.

（收稿日期：2008-12-01）