經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石療效觀察

宋超 李九智 王雪怡 文彬 羅勇 安尼瓦爾·玉素甫 楊嗣星

1武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

2新疆自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科

髓質(zhì)海綿腎(medullary songe kidney, MSK)是一種先天性的腎髓質(zhì)囊性病變。其特征為腎錐體部乳頭管及集合管呈梭形或囊狀擴張，常伴發(fā)尿路感染和尿路結(jié)石形成。當伴發(fā)的結(jié)石突破腎錐體部乳頭管及集合管排入腎盞、腎盂、輸尿管，往往合并上尿路梗阻，導致或加重慢性腎功能損害。對這類MSK患者應采用手術(shù)治療。體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)對其治療效果不理想，甚至加重腎功能損害；開放手術(shù)或經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡碎石可用于治療游離結(jié)石解除梗阻，但無法同時處理腎乳頭鈣化和黏膜下結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已經(jīng)成為治療較大及復雜腎結(jié)石的一線治療手段。有關(guān)MSK合并結(jié)石采用PCNL 治療目前國內(nèi)外未見大宗報道。2005年9月～2013年11月我們共收治MSK病例23例，其中應用經(jīng)皮腎鏡碎石、清石技術(shù)分期治療雙側(cè)MSK腎結(jié)石19例(36側(cè)) ，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組MSK結(jié)石患者19例，男10例，女9例，年齡5～79歲，平均37.9 歲。病史3～28年，平均8.7年。雙腎結(jié)石17例，單側(cè)腎結(jié)石2例(左側(cè))，36側(cè)腎臟均多發(fā)散在結(jié)石，其中2 例兒童為體檢篩查發(fā)現(xiàn)，其余17例均有不同程度反復腰部癥狀、血尿、尿路感染癥狀，反復排出尿石者16例。合并游離結(jié)石16例。合并腎積水6例12側(cè)，其中中輕度腎積水7側(cè)，中重度腎積水5側(cè)。合并慢性腎功能不全8例。測量雙腎結(jié)石其中最大結(jié)石長徑(1∶1平片上結(jié)石最長徑線的長度) (21.4 ±5.2)mm。13例( 26側(cè)腎)曾接受過ESWL 治療。術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性11例，最常見的細菌為大腸埃希菌，共7例。血肌酐57～264 μmol/L，平均101.73 μmol/L，總腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR) 43.28～123.79 ml/min，平均85.33 ml/min。

1.2 治療方法

術(shù)前影像學檢查包括：B超、腹部平片和靜脈腎盂造影或CT泌尿系造影(computer tomo gr-aphy urography, CTU)及螺旋CT平掃并結(jié)石的三維重建。腎功能評估：采用血清尿素氮及肌酐，雙腎ECT(圖1)。

A：腹部平片示患者雙側(cè)腎乳頭鈣化明顯，多個腎椎體結(jié)石呈簇狀表現(xiàn)，雙側(cè)均有上尿路梗阻，雙側(cè)在外院留置雙J管；B：腎分泌造影片示患者雙側(cè)腎盞內(nèi)花束樣改變，局部腎乳頭鈣化，左輸尿管中段游離結(jié)石引起上尿路梗阻；C～E：患者CT平掃，示皮髓質(zhì)交界部鈣化，腎乳頭鈣化和腎盞內(nèi)游離結(jié)石形成。

手術(shù)方法：手術(shù)當日經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插管，留置F4～F5輸尿管導管并固定于導尿管上。全麻或連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉?；颊吒┡P位，腹部腎區(qū)部稍墊高，使腰背成一平面或低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺選用3.7 MHz凸陣探頭，皮膚穿刺點一般選擇在第12肋下或第11肋間，腋后線偏后的位置，盡可能通過腎盞穹隆建立通道。小兒一步法建立F16微通道，成人兩步法擴張建立F24標準通道，穿刺針進入目標腎盞內(nèi)后，撤除針芯，將0.025英寸(0.063 cm)金屬J型穿刺導絲經(jīng)穿刺針送入集合系統(tǒng)，妥善放置導絲后退出穿刺針，沿導絲依次F8、F10、F12和F16筋膜擴張器(Urovision，德國)擴張至F16并置入Peel-away鞘，形成一個F16通道。成人此時可用輸尿管鏡檢查通道建立無誤后再用套疊式金屬擴張器進一步擴張，F(xiàn)15金屬擴張器置入Peel-away鞘，繼續(xù)以F18和F21金屬擴張器擴張，最后放置F24金屬鏡鞘至腎集合系統(tǒng)內(nèi)。采LithoClast Master超聲清石系統(tǒng)(EMS公司，瑞士)粉碎并清除結(jié)石，或配合鈥激光行內(nèi)切開便于碎石取石。術(shù)中復查B超或X線片，根據(jù)情況建立多通道碎石、標準通道聯(lián)合微通道等，手術(shù)結(jié)束時，撤除預置的輸尿管導管，順行留置F4.7～F6的雙J管作為內(nèi)引流，通道留置F14的球囊腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復查KUB平片和B超觀察手術(shù)效果。 殘留結(jié)石≥15 mm則需要1周后再次PCNL清除并同時行另一側(cè)腎PCNL。術(shù)中用藥：術(shù)前30 min預防性靜脈使用抗生素，術(shù)中使用立止血1～2 IU減少術(shù)中出血，若穿刺引流尿液混濁者則應用地塞米松10 mg、速尿10 mg預防因毒素吸收引起的中毒癥狀。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間僅包括通道建立時間和碎石、取石時間。采用術(shù)后血紅蛋白含量與術(shù)前血紅蛋白含量之差來估計出血量。超過48 h的持續(xù)性或反復高熱( ≥38.5 ℃)的患者被定義為手術(shù)相關(guān)性感染?；颊叻謩e于術(shù)后1、6、12、20個月返回醫(yī)院評估臨床癥狀改善情況、腎功能改善情況(利尿腎圖及血肌酐)及有無結(jié)石再次排出。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

19例患者中，慢性腎功能不全8例，均為成人。本組患者結(jié)石最大長徑(21.4±5.2)mm。17例均分期對雙側(cè)腎經(jīng)皮腎鏡碎石，單通道9側(cè)腎，雙通道22側(cè)腎，三通道3側(cè)腎，2例單側(cè)海綿腎腎結(jié)石患者采用雙通道碎石; 經(jīng)上盞建立通道20個，經(jīng)中盞36個，經(jīng)下組腎盞10個。手術(shù)時間(68.4±15.1)min，所有病例雙側(cè)腎均不同程度殘留結(jié)石，但術(shù)后IVU及CT均證實腎內(nèi)結(jié)石負荷明顯減少，游離結(jié)石得以清除，尿路梗阻解除。術(shù)后血紅蛋白含量較術(shù)前下降(12.3±5.7)g/L。圍手術(shù)期無輸血，與手術(shù)相關(guān)的感染發(fā)生率為10.5%(2/19)，無失腎，無氣胸或腹腔臟器損傷。結(jié)石成分分析表明，以一水草酸鈣結(jié)石(8例)、碳酸鈣結(jié)石(5例)及其混合成分(3例)為主，3例磷酸鎂銨結(jié)石。19例隨訪6～20個月，平均11.2個月，術(shù)后1個月8例合并腎功能不全者腎功能均不同程度改善，12個月后腎功能不全無進一步進展，其中術(shù)后1個月、12個月與術(shù)前比較及術(shù)后12個月與術(shù)后1個月比較，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。腎功能恢復正常(以血肌酐為標準)；7例有經(jīng)尿道殘余結(jié)石再次排出史，所有病例腰部癥狀、血尿及尿路刺激癥狀明顯緩解，其中21.1%(4/19)病例出現(xiàn)上述癥狀，但較治療前發(fā)生次數(shù)明顯較少。

A、B：患者手術(shù)前后腹部平片；C：腎鏡可見腎盞黏膜下結(jié)石形成；D、E：切開腎盞黏膜見其內(nèi)擴張的腎小管包裹的腎結(jié)石；F：切開腎盞黏膜，對擴張的腎小管進行內(nèi)引流。

3 討論

MSK也被稱為Cacchi-Ricci病，首先由Lenarduzzi于1939描述，并在1948年由Cacchi及Ricci對其影像學和臨床表現(xiàn)進行了總結(jié)[1]。MSK的病理組織學改變?yōu)槟I錐體部多孔性使患腎呈海綿樣，病變僅局限于髓質(zhì)錐體部，由于腎乳頭先天性發(fā)育異常，其進入腎小盞部位類似括約肌的結(jié)構(gòu)肥厚、收縮，導致乳頭管和集合管梗阻而出現(xiàn)囊狀擴張、迂曲，產(chǎn)生囊性空腔，繼發(fā)感染、形成結(jié)石， 這種改變輕微者僅在可顯微鏡下可見，病率在1∶5 000至 1∶20 000[3]。由于許多MSK患者終身無癥狀，真正的發(fā)病率并不明確。一般認為，MSK是一種散發(fā)性疾病，而非遺傳性疾病，但也有偶發(fā)的常染色體遺傳家族病例的報道[4]。男女比例為1∶2～1∶2.5[5]。

表1 8例術(shù)前腎功能不全患者術(shù)前、術(shù)后1個月及12個月肌酐及總GFR比較

MSK可終身無癥狀，許多病例是進行靜脈腎盂造影過程發(fā)現(xiàn)的，也有很多患者是由于排石及伴發(fā)感染、引起血尿，疼痛等癥狀時就診。大多數(shù)早期無臨床癥狀，腎功能正常，血生化及尿檢查均正常，進展到晚期出現(xiàn)以下癥狀：50%～65%合并腎結(jié)石：血尿為最常見的癥狀，約占85%，且反復發(fā)作；腎絞痛約占50%～60%，常多次發(fā)作；反復發(fā)作的尿路感染，占30%～50%，往往波及整個尿路，可蔓延到囊腔周圍腎臟組織而影響腎功能，還伴有遠端腎小管酸中毒、低鉀血癥[4]。

MSK的診斷有賴于影像學表現(xiàn)。其典型的腎分泌性造影表現(xiàn)為：在不壓迫集合系統(tǒng)或不存在輸尿管梗阻的前提下，早期充盈擴張的腎集合管，在錐體內(nèi)表現(xiàn)為粗條紋影向外放射，或腎錐體、腎小盞周圍可見被造影劑充盈的梭形小囊，呈蒲扇狀、葡萄串樣或花束狀改變，腎小盞增寬，杯口擴大。腹部平片特點為雙腎實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)結(jié)石或腎實質(zhì)鈣化，腎影正常，但乳頭區(qū)鈣化病變常顯示不清[1]，如圖1及圖2A所示。MSK的B超表現(xiàn)多由于結(jié)石或腎鈣化形成的，為圍繞腎髓質(zhì)呈放射狀分布的大小不等無回聲區(qū)和強回聲光點或光團，呈扇形或花瓣樣分布，后方伴有聲影，部分病例尚有髓質(zhì)內(nèi)的囊性改變[6]。CT平掃顯示腎錐體內(nèi)多發(fā)小斑點狀高密度影，散在或成簇狀，呈花瓣樣或扇形排列。增強掃描后擴張腎集合管內(nèi)可見造影劑充盈，腎錐體內(nèi)可見條紋狀或小囊狀造影劑聚集，伴有結(jié)石時可同時清晰顯示[7]。一般認為CT對MSK的診斷特異性不及IVU，但對腎乳頭鈣化的診斷則較腹部平片更為敏感。MRI顯示腎錐體區(qū)呈花瓣樣分布大小不等的長T1長T2囊狀異常信號影，邊界清楚，其內(nèi)或見多發(fā)小斑點狀長T1短T2異常信號影[8]。本組患者均通過IVU及CT進行術(shù)前診斷，術(shù)中結(jié)合影像學改變確診，均與上述影像學特征相吻合。

MSK的治療通常為保守治療。其措施包括多飲水，采用低鈣、低草酸飲食，高鈣尿患者應適當長期應用降低尿鈣的藥物，如噻嗪類利尿劑，并與枸櫞酸鉀聯(lián)合應用，以防止或延緩結(jié)石形成。當腎乳頭鈣化、結(jié)石形成，引發(fā)排石過程，產(chǎn)生腎絞痛、尿路梗阻及腎功能損害則需要進行外科治療。MSK病程中結(jié)石形成的主要誘因是擴張的腎小管中的引流不暢。結(jié)石形成后，往往被包裹在擴張的小管中，這一解剖和病理生理特點決定了其不能與普通腎結(jié)石那樣采用ESWL治療。誤把MSK中腎小管的小結(jié)石當作一般的腎結(jié)石而進行ESWL治療，當然達不到預期的治療效果，尤其單純依靠X線或超聲定位而進行ESWL治療時，則更容易造成樣的錯誤治療[9，10]。

腎小管或囊腫中的結(jié)石穿透囊壁或經(jīng)擴大的乳頭管進入腎盂，則成為游離結(jié)石，這些結(jié)石是造成MSK癥狀的主要原因之一，也是造成感染、梗阻和腎功能損害的主因，這些結(jié)石如不能順利排出集合系統(tǒng)則需要手術(shù)干預。PCNL是治療大體積上尿路結(jié)石的首選措施[11]。針對MSK的病理特點，我們選擇PCNL作為特定階段MSK的治療措施。主要是考慮到PCNL不僅可以治療已經(jīng)排入集合系統(tǒng)的游離結(jié)石，還可以對腎乳頭及腎盞內(nèi)的結(jié)石或鈣化灶進行清理，實現(xiàn)最大程度的清石。主動清除乳頭管及集合管呈梭形或囊狀擴張內(nèi)的結(jié)石，通過激光內(nèi)切開或使用超聲探桿鈍性擴張開腎乳頭部黏膜，清除擴張的集合管內(nèi)結(jié)石，形成內(nèi)引流(如圖2 C～F所示)，可防止感染復發(fā)，改善腎功能，同時防止結(jié)石進一步形成。這些措施一方面解除了上尿路梗阻，另一方面防止了結(jié)石和感染的進展，改善了患者的癥狀和生活質(zhì)量，還可有效延緩腎功能惡化。本組8例患者術(shù)前存在不同程度的慢性腎功能不全，PCNL治療后隨訪最長20個月，腎功能無明顯下降，部分患者腎功能恢復正常，也反映了PCNL的治療效果。

必須強調(diào)的是并不是所有病例均適于PCNL治療。Forster等[12]按腎盞及分側(cè)腎受累計的情況將MSK分為4級。但這一分級并不能反映患者的癥狀、游離結(jié)石大小和集合系統(tǒng)梗阻情況，不能為治療方式的選擇提供依據(jù)。因此，我們采用了一種新的分級系統(tǒng)，為手術(shù)治療MSK提供指征。這一系統(tǒng)包括了影像學、癥狀、結(jié)石及梗阻信息，已經(jīng)作為本組病例進行手術(shù)的主要依據(jù)。本系統(tǒng)分為5級，1級： 病變在單側(cè)腎臟，單個腎乳頭受累；2級：病變在雙側(cè)腎臟，每側(cè)有單個或多個腎乳頭受累，但患者明顯無癥狀或癥狀輕微；3級：病變在雙側(cè)腎臟，每側(cè)有單個或多個腎乳頭受累，伴隨有反復發(fā)作的腎絞痛；4級：病變在雙側(cè)腎臟，每側(cè)有單個或多個腎乳頭受累，伴有≥1 cm游離結(jié)石，但無明顯上尿路梗阻或腎積水，無嚴重癥狀；5級：分為5a和5b。5a即病變在雙側(cè)腎臟，每側(cè)有單個或多個腎乳頭受累，伴有≥1 cm游離結(jié)石，伴有明顯上尿路梗阻或腎積水；5b即病變在雙側(cè)腎臟，每側(cè)有單個或多個腎乳頭受累，伴有≥1 cm游離結(jié)石，并伴反復發(fā)作的上尿路感染或腎絞痛。我們將第5級作為本組PCNL的適應證。第4級作為相對適應證。 MSK病例就診時已屬尿毒癥期的患者，其腎實質(zhì)損害嚴重，無明顯游離結(jié)石，這些病例不適于PCNL治療。本組中19例8例腎功能不全病例PCNL術(shù)后腎功能維持或恢復的情況，也進一步說明對于有適應證病例早期治療的必要性，特別是年齡較小的病例，反復排石導致尿路梗阻和腎功能損害的概率更高，應盡早手術(shù)治療。

本組病例采用超聲定位穿刺，有利于MSK多發(fā)的結(jié)石且腎臟血管分布變化的情況，最大程度上避免了意外的損傷[13]。為實現(xiàn)MSK病腎的最大清石率，應根據(jù)結(jié)石分布和集合系統(tǒng)的具體情況確定穿刺通道位置和多少。本組19例中單通道9側(cè)腎，雙通道22側(cè)腎，三通道3側(cè)腎，2例單側(cè)海綿腎腎結(jié)石患者采用雙通道碎石；經(jīng)上盞建立通道20個，經(jīng)中盞36個，經(jīng)下組腎盞10個，多通道居多。因為髓質(zhì)海綿腎腎結(jié)石多為散發(fā)各盞，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，多數(shù)結(jié)石位于腎盞黏膜下，主通道常無法清除平行腎盞中的結(jié)石或腎乳頭鈣化灶，因此常經(jīng)下盞建立第2通道，可有效清除主通道無法探及的下盞的結(jié)石。對于小兒患者主、輔通道均采用F16通道，主要考慮到小兒集合系統(tǒng)管徑較小，盞頸血管環(huán)較小，使用標準通道易發(fā)生損傷。本組成人病例則通過標準通道與微通道結(jié)合達到最大效率清石，同時使用微通道減少了出血等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，由于MSK腎臟組織較為脆弱，碎石器將結(jié)石壓迫在腎盞或腎盂壁上時要掌握分寸，力量過大時結(jié)石會穿透黏膜甚至腎實質(zhì)造成貫通傷。通過穿刺盞探查其他各盞或輸尿管上段時，若角度太大則應盡早另建通道，避免造成盞頸撕裂，引發(fā)較重的出血，同時可考慮將硬鏡與軟鏡結(jié)合，通過單通道實現(xiàn)最大程度清石。本組較高的結(jié)石清除率和較低的手術(shù)并發(fā)癥，也進一步證實了PCNL治療MSK腎結(jié)石的優(yōu)勢。

當然，本研究屬于回顧性研究，缺乏長時間隨訪資料。我們正在進行對于4級MSK患者PCNL與保守治療的長時間對比研究，以期獲得不同階段病例PCNL治療的療效。

總之，經(jīng)皮腎鏡碎石、清石技術(shù)治療MSK腎結(jié)石安全，可有效改善患者癥狀，防止或延緩腎功能減退，可以作為5級MSK腎結(jié)石或伴上尿路梗阻海綿腎治療的首選。

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