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    急診TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血38例的護(hù)理

    2016-02-22 05:00:45邱秀媚陳麗燕馮冰霞林麗霞
    西南國(guó)防醫(yī)藥 2016年4期
    關(guān)鍵詞:肝性胃底門靜脈

    邱秀媚,陳麗燕,馮冰霞,周 芬,林麗霞

    急診TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血38例的護(hù)理

    邱秀媚,陳麗燕,馮冰霞,周 芬,林麗霞

    門體靜脈內(nèi)分流術(shù);食管胃底靜脈曲張;出血;護(hù)理

    食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,并且起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、死亡率高。食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療主要包括內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療、介入治療及手術(shù)治療等[1]。內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果顯著,但不能改變門脈高壓[2]。而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大,患者耐受性差。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)通過(guò)介入方法,使門靜脈血流分流入腔靜脈,從而降低門脈壓。因此,TIPS可有效治療和預(yù)防肝硬化門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血[3],并且急診TIPS治療安全可靠[4],但有關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)卻不足。為了探討急診TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理措施,本研究對(duì)38例急診TIPS治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的護(hù)理措施總結(jié)如下。

    1 病例資料

    2014年6月~2015年8月我院經(jīng)急診TIPS治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者38例,其中男性26例,女性12例,年齡24~78(55.3±21.2)歲。均經(jīng)B超、CT、胃鏡檢查確診肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血,經(jīng)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳,符合TIPS治療適應(yīng)證,且無(wú)禁忌證[5]。其中肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)22例,C級(jí)16例。

    2 護(hù)理措施

    2.1 術(shù)前護(hù)理 接診患者后,立即行心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血壓、心率,給予吸氧,嚴(yán)密觀察生命體征,判斷出血程度。囑患者頭偏向一側(cè),防止誤吸。立即建立靜脈通道,至少建立3條靜脈通道,遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充血容量治療。迅速抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血傳染病4項(xiàng)(乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、人獲得性免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體)、交叉配血,急查床旁心電圖。通知血庫(kù)備血,對(duì)經(jīng)積極補(bǔ)液后血壓仍持續(xù)下降患者,立即開(kāi)通輸血綠色通道,及時(shí)加壓輸血,保證生命體征平穩(wěn)。同時(shí),通知內(nèi)鏡室做好內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療準(zhǔn)備。在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,轉(zhuǎn)送至內(nèi)鏡室行內(nèi)鏡下治療。如內(nèi)鏡下治療效果不佳,及時(shí)通知介入室做好TIPS術(shù)前準(zhǔn)備,并備好急救藥品及器材,及時(shí)轉(zhuǎn)送至介入室。向患者家屬交代病情,簽署手術(shù)同意書(shū)及輸血同意書(shū),同時(shí)向患者及家屬做好心理安慰,避免過(guò)分緊張、恐懼和焦慮。

    2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中行心電血壓監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、意識(shí)、面容。術(shù)中保持液路通暢,對(duì)血壓持續(xù)下降、心率增快者,加快輸液及輸血速度,保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。熟練配合介入醫(yī)生操作,協(xié)助門靜脈穿刺,測(cè)門靜脈壓力;配合胃冠狀靜脈栓塞、球囊擴(kuò)張引流通道及支架植入。術(shù)后穿刺部位加壓包扎,安全護(hù)送回病房。

    2.3 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后24 h絕對(duì)臥床,行心電、血壓監(jiān)測(cè),每30 min監(jiān)測(cè)血壓、心率1次,每2 h測(cè)體溫1次,持續(xù)低流量吸氧。嚴(yán)密觀察有無(wú)活動(dòng)性出血表現(xiàn),如血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗、頭暈、惡心、嘔血、黑便等,如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。觀察有無(wú)出血傾向,如皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血等;保持大便通暢,并觀察大便性狀、顏色。同時(shí)觀察有無(wú)肝性腦病表現(xiàn),如性格行為或精神狀態(tài)異常。

    2.4 健康教育 指導(dǎo)患者飲食以易消化軟食為主,避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物,囑患者1 w內(nèi)避免高蛋白飲食,避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng);口服乳果糖保持大便通暢,2~3 次/d。術(shù)后口服抗凝藥物至少半年,并監(jiān)測(cè)凝血功能,自行觀察有無(wú)出血傾向。術(shù)后第1、3、6個(gè)月復(fù)診。

    3 結(jié)果

    本組38例中,入院24 h內(nèi)行急診TIPS 12例,24~48 h 內(nèi)26例。2例因出血量大導(dǎo)致失血性休克于術(shù)中死亡;2例門靜脈穿刺失敗,經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效死亡;34例手術(shù)成功,行門靜脈左支穿刺,成功栓塞胃冠狀靜脈,分流門靜脈血流至體循環(huán)。34例手術(shù)成功患者中,術(shù)后出血停止,隨訪1個(gè)月均無(wú)再次上消化道出血。術(shù)后1 w內(nèi)并發(fā)肝性腦病6例,經(jīng)治療后康復(fù),無(wú)腹腔內(nèi)出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

    4 討論

    肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血通常出血量大,且出血速度快,往往急診就診,因此,護(hù)士在接診后,應(yīng)即刻開(kāi)始急救護(hù)理。本組38例中,就診時(shí)即伴發(fā)失血性休克18例,均經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血治療后,休克得到控制,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)前急救維持患者生命體征平穩(wěn)是保證TIPS手術(shù)成功的關(guān)鍵。TIPS術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、病情評(píng)估、及時(shí)建立靜脈通道、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理等[6]。術(shù)前護(hù)理及急救保證了患者生命體征平穩(wěn),為TIPS的實(shí)施創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。

    肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血急診TIPS術(shù)中,護(hù)理主要內(nèi)容包括嚴(yán)密觀察有無(wú)失血性休克的表現(xiàn),同時(shí)與手術(shù)醫(yī)師密切配合,爭(zhēng)分奪秒完成手術(shù)[6-7]。本組有2例在術(shù)中因出血過(guò)多導(dǎo)致失血性休克無(wú)法糾正,未能成功完成手術(shù),于術(shù)中死亡。可見(jiàn)術(shù)前及術(shù)中糾正失血性休克,保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。另外,TIPS術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本組無(wú)術(shù)后腹腔出血及再發(fā)消化道出血,但并發(fā)肝性腦病6例。TIPS術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病的主要原因在于TIPS術(shù)后含氨較高的腸系膜上靜脈血流分流入體循環(huán)導(dǎo)致血氨升高;TIPS直接造成肝功能損傷,導(dǎo)致膽紅素升高,肝細(xì)胞解毒功能下降。因此,應(yīng)對(duì)肝性腦病誘因如高蛋白飲食、便秘、感染等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[8]。另外,TIPS術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝治療,注意觀察有無(wú)出血傾向。

    總之,對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行良好的護(hù)理既為急診TIPS手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間和創(chuàng)造了機(jī)會(huì),同時(shí)對(duì)于保證手術(shù)成功率、減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也有重要意義。

    [1] 王竹,李肖.肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的治療策略[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(2):61-63.

    [2] 李弼民,朱萱,舒徐,等.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血序貫治療的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(2):67-70.

    [3] 蔡煒,諸葛宇征,張建武,等.不同支架經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血的安全性和療效研究[J].中華肝臟病雜志,2015,23(4):258-264.

    [4] 王霞,李敬,劉曉婷,等.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的急診TIPS術(shù)可行性[J].肝臟,2014(12):901-903.

    [5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化介入學(xué)組.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見(jiàn) [J].中華消化雜志,2014,34(1):3-6.

    [6] 靳雁,何創(chuàng)業(yè),牛靜,等.食管胃底靜脈曲張破裂出血急診行頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)分流術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43 (9):802-804.

    [7] 龐玉玲,陳燕,張艷,等.TIPS術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].西南軍醫(yī),2012,14(2):354-355.

    [8] 侯小蘭,劉東蓮,黃艷坤.TIPS術(shù)后肝性腦病的誘因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014(7):639-640.

    R 472

    A

    1004-0188(2016)04-0440-02

    10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.035

    2016-01-11)

    570102??冢D厢t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科(邱秀媚,馮冰霞,周 芬,林麗霞),護(hù)理部(陳麗燕)

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