交織帚枝孢霉致透明絲孢霉病國內(nèi)首例

陳萍 周亞彬 孫婷婷 王興佳 李東明

(北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科，北京 100191)

·論著·

交織帚枝孢霉致透明絲孢霉病國內(nèi)首例

陳萍 周亞彬 孫婷婷 王興佳 李東明

(北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科，北京 100191)

目的 報(bào)道國內(nèi)首例交織帚枝孢霉致透明絲孢霉病。方法 患者女，69歲，主因“左前臂結(jié)節(jié)9個(gè)月”就診。取結(jié)節(jié)邊緣組織進(jìn)行病理學(xué)和真菌學(xué)檢查。將組織接種于沙氏培養(yǎng)基、腦心培養(yǎng)基，并對(duì)培養(yǎng)物進(jìn)行形態(tài)學(xué)及rDNA序列測(cè)定。結(jié)果 組織病理下可見組織細(xì)胞肉芽腫及透明真菌孢子和菌絲。組織真菌培養(yǎng)陽性，菌落生長中等速度，為淺灰色絨毛狀菌落。鏡下見無色分枝分隔菌絲，分生孢子梗側(cè)生，分生孢子長圓形，薄壁，1～2個(gè)隔。經(jīng)DNA序列分析，與Sarocladiumimplicatum相似性100%。診斷為透明絲孢霉病，予硝酸舍他康唑乳膏外用及10%碘化鉀溶液口服治療，3個(gè)月后患者治愈。結(jié)論 根據(jù)其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和DNA序列分析，菌株被鑒定為Sarocladiumimplicatum。該菌引起的透明絲孢霉病為國內(nèi)首例報(bào)道，舍他康唑及碘化鉀聯(lián)合治療本病效果顯著。

交織帚枝孢霉；交織支頂孢霉；透明絲孢霉?。簧崴颠?；碘化鉀

[Chin J Mycol，2016，11(6):354-356]

透明絲孢霉病 (hyalohyphomycosis)是與暗色絲孢霉病相對(duì)應(yīng)的、由非著色真菌所致的皮膚、皮下和深部組織感染，特征性表現(xiàn)是在組織可見分隔菌絲，但細(xì)胞壁中基本無色素形成。目前為止，透明絲孢霉病的致病菌包括27個(gè)屬中的近70個(gè)菌種。在臨床上易引起免疫缺陷人群的機(jī)會(huì)性感染，相對(duì)于曲霉病較為少見，但致死率更高[1]。本病臨床表現(xiàn)多樣，無特征性皮疹，臨床診斷較為困難，診斷主要依靠組織病理及真菌培養(yǎng)，而該菌病理下也不易著色，故不易診斷。筆者診治了1例Sarocladiumimplicatum所致透明絲孢霉病，系國內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

患者女性，69歲，農(nóng)民，已婚，北京市郊區(qū)人，因“左手臂結(jié)節(jié)9個(gè)月余”來我院就診。患者9個(gè)月前左手臂無明顯誘因出現(xiàn)暗紅色結(jié)節(jié)，進(jìn)行性增大，并出現(xiàn)破潰結(jié)痂。曾就診于多家醫(yī)院，靜注硫酸慶大霉素，外用復(fù)方多粘菌素和康復(fù)新液等藥物治療，無明顯療效?；颊? a前曾行宮頸癌切除術(shù)。

體格檢查：系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科檢查：患者左前臂尺側(cè)遠(yuǎn)端有一境界清楚，直徑約2 cm大小的結(jié)節(jié)，中央有一黑色痂皮 (見圖1)。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、免疫球蛋白水平正常?？焖傺獫{反應(yīng)素試驗(yàn)、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)、HIV抗體、乙型肝炎病毒表面抗原及丙型肝炎病毒抗體均陰性。

1.2 組織病理學(xué)檢查

在結(jié)節(jié)邊緣取活檢行組織病理學(xué)檢查，同時(shí)進(jìn)行蘇木素伊紅染色 (H&E)和過碘酸雪夫氏染色 (periodic acid-schiff stain，PAS染色)及過碘酸六胺銀染色 (periodic acid-silver metheramine，PASM)。

1.3 真菌學(xué)檢查及菌種鑒定

將患者皮損處組織分別無菌接種于沙氏培養(yǎng)基 (SDA)和腦心浸液培養(yǎng)基 (BHI)27℃培養(yǎng)，3 d后挑取菌落轉(zhuǎn)種馬鈴薯葡萄糖培養(yǎng)基 (PDA)27℃培養(yǎng)7 d，并行小培養(yǎng)觀察顯微鏡下結(jié)構(gòu)。

1.4 DNA提取、PCR擴(kuò)增及測(cè)序

DNA提取 采用CTAB法提取總基因組DNA。選取營養(yǎng)菌絲置于滅菌的1.5 mL Eppendorf管中，磨碎后，向Eppendorf管中加入600 μL已在65℃預(yù)熱的CTAB提取液，混勻后置于65℃的水浴中保溫1 h。向Eppendorf管中加入等體積的氯仿/異戊醇，混勻，12 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min。吸取上清液轉(zhuǎn)入新的1.5 mL Eppendorf管，加入4/5體積的異丙醇，混勻后置于-20℃沉淀30 min，4℃下12 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min,棄上清，加入500 μL 70%乙醇，清洗DNA沉淀。室溫干燥10 min,加入40 μL TE緩沖液，溶解DNA。

PCR擴(kuò)增 使用真菌通用引物ITS4:5'-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3',ITS5：5'-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3'。PCR反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性5 min，95℃變性30 s,50℃退火30 s，72℃延伸45 s,共35個(gè)循環(huán)，72℃ 8 min,4℃保存。反應(yīng)結(jié)束后1%瓊脂糖凝膠電泳觀察結(jié)果。

DNA測(cè)序 將PCR產(chǎn)物送北京華大基因公司進(jìn)行堿基序列測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1 組織病理學(xué)檢查

組織病理中可見棘層肥厚，乳頭瘤樣增生，可見肉芽腫。皮下組織可見膿腔 (HE染色見肉芽腫、膿腔，膿腔內(nèi)見菌絲團(tuán)及孢子；PAS染色見膿腔，膿腔內(nèi)見菌絲；PASM染色見菌絲)(見圖2)。

2.2 真菌學(xué)檢查

將患者皮損處組織分別無菌接種于沙氏培養(yǎng)基 (SDA)和腦心浸液培養(yǎng)基 (BHI)27℃培養(yǎng)，2周后見白色絨毛狀菌落多個(gè)，挑取單個(gè)菌落轉(zhuǎn)種麥芽糖瓊脂培養(yǎng)基 (MEA)27℃培養(yǎng)14 d可見淺灰色絨毛狀菌落 (見圖3)。取培養(yǎng)菌制片鏡檢，顯微鏡下見大量無色分枝分隔菌絲，分生孢子梗側(cè)生，瓶梗產(chǎn)孢，分生孢子長圓形，薄壁，1～2個(gè)隔 (見圖4)。形態(tài)學(xué)特征符合Sarocladiumimplicatum。

2.3 PCR擴(kuò)增及測(cè)序鑒定

PCR擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)1%瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)，見約一600 bp左右的DNA條帶，序列測(cè)定結(jié)果顯示其ITS區(qū)為512 bp，與Sarocladiumimplicatum如UTHSC:02-1958等序列的一致性為100%，鑒定為Sarocladiumimplicatum(序列號(hào)為KX675450)。

2.4 診斷和轉(zhuǎn)歸

根據(jù)皮下結(jié)節(jié)，組織培養(yǎng)為非著色真菌，組織病理見淺色、分枝、分隔菌絲散布于肉芽腫組織以及皮屑、組織真菌培養(yǎng)出Sarocladiumimplicatum，本例診斷為Sarocladiumimplicatum所致透明絲孢霉病，予10%碘化鉀溶液口服及外用硝酸舍他康唑乳膏治療，3個(gè)月后結(jié)節(jié)消失 (見圖5)，口服藥物治療期間，未見不良反應(yīng)。隨診3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

透明絲孢霉病是指由非著色真菌所致的皮膚、皮下和深部組織感染，多由鐮刀菌屬、賽多孢子霉屬、擬青霉屬引起[2]，皮膚損害表現(xiàn)多樣，包括斑塊、丘疹、糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)等[3]，患者多存在免疫缺陷或免疫低下，或惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，多繼發(fā)于不經(jīng)意的外傷或燒傷等[4]。本例患者來自農(nóng)村，年邁，既往曾患宮頸癌并行手術(shù)切除。田間勞作過程中容易受到田間農(nóng)作物的損傷，而年邁、既往曾患惡性腫瘤等均為其易發(fā)因素。

圖1 治療前見左前臂結(jié)節(jié)，上覆痂皮 圖2 病理見棘層肥厚，乳頭瘤樣增生，可見肉芽腫。皮下組織可見膿腔，腔內(nèi)見真菌菌絲、菌絲團(tuán)和孢子 (黃箭頭.肉芽腫，綠箭頭.膿腔，黑箭頭.菌絲，藍(lán)箭頭.菌絲團(tuán)，紅箭頭.孢子)(a.HE染色×100,b.HE染色×200,c.PAS染色×400,d.PASM染色×400) 圖3 皮膚組織真菌培養(yǎng)可見淺灰色絨毛狀菌落 (MEA) 圖4 小培養(yǎng)可見無色分枝分隔菌絲，瓶梗產(chǎn)孢，分生孢子長圓形(乳酸酚棉藍(lán)染色，× 400) 圖5 治療3個(gè)月后結(jié)節(jié)消褪，留輕度萎縮性瘢痕

Fig.1 Before treatment,nodule covered with crust on the left forearm Fig.2 Biopsy of the skin tissue showing acanthosis,papillomatosis,granuloma and abscess cavity with hyphae,hyphae clumps and conidia in the subcutaneous tissue (yellow arrow:granulomas;green arrow:abscess;black arrows:hyphae;blue arrow:hyphae clumps;red arrow:conidia)(a.hematoxylin-eosin staining,original magnification×100;b.hematoxylin-eosin staining,original magnification×200;c.periodic acid-Schiff,original magnification×400;d.periodic acid-silver metheramine,original magnification×400) Fig.3 Velvety,pale gray colonies cultured from skin tissues on malt extract ager Fig.4 Hyphae septate,hyaline;phialidic,Oblong conidia (lactophenol cotton blue,original magnification×400) Fig.5 After 3 months treatment,the nodule disappeared,leaving mild atrophic scars

由交織帚枝孢霉引起的病例國內(nèi)尚無報(bào)告，我們檢索了中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (1978-2009)等文獻(xiàn)搜索數(shù)據(jù)庫，均未搜索到此菌所致的透明絲孢霉病，國外僅有幾例[5]。交織帚枝孢霉 (Sarocladiumimplicatum)，又為交織支頂孢霉 (Acremoniumimplicatum)，既往曾被命名為交織叢梗孢 (Moniliaimplicata)、Sagrahamalaimplicata，新近的研究被轉(zhuǎn)屬至帚枝孢屬[6-7]。該類真菌廣泛存在于土壤、植物和空氣中，為植物病原菌，也可引起人類感染。

本病診斷需依靠病理下發(fā)現(xiàn)真菌結(jié)構(gòu)，但PAS、PASM等特殊染色檢查并非常規(guī)檢查項(xiàng)目，而本病在HE染色切片不易發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子結(jié)構(gòu)，給臨床上本病的診斷造成一定困難。本病的致病菌通常為環(huán)境較為常見的真菌，且致病性較差，易被判定為污染菌，臨床醫(yī)師需注意，免疫力低下患者，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，皮損處分離培養(yǎng)出少見致病菌時(shí)，應(yīng)仔細(xì)甄別，以免誤診或漏診。

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[本文編輯] 衛(wèi)鳳蓮

Hyalohyphomycosis caused bySarocladiumimplicatum：first case report in China

CHEN Ping,ZHOU Ya-bin,SUN Ting-ting,WANG Xing-jia,LI Dong-ming

(DepartmentofDermatology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing,100191,China)

Objective To report the first case of hyalohyphomycosis caused bySarocladiumimplicatum(Acremoniumimplicatum) in China.Methods A 69-year-old female patient came to us with an nodule on the left forearm for 9 months.Tissue was biopsied for microbiological and histopathological studies.Pathology showed inflammation,necrosis and granulation with fungal element in tissue.A positive fungus was recovered that was later identified asSarocladiumimplican(Acremoniumimplicatum) according to morphology and DNA sequencing identification.Results This case was diagnosed as hyalohyphomycosis according to the finding of uncolored fungal elements in histopathological examination,with the positive fungal culture of the tissue.The isolate grown on culture was demonstrated belong toS.implicatumby DNA sequence analysis.She was cured after 3 months treatment with oral kalium iodidum solution and topical sertaconazole nitrate cream.Conclusion This is the first case of hyalohyphomycosis caused byS.implicatumin China confirmed both by culture and by pathological methods.Morphological characteristics and sequence of the ITS region of ribosomal DNA confirmed the identification of the isolate.Combination of kalium iodidum and sertaconazole is effective.

Sarocladiumimplicatum;Acremoniumimplicatum;hyalohyphomycosis;sertaconazole;kalium iodidum

國家自然科學(xué)基金 (81571967)

陳萍，女 (漢族)，碩士研究生在讀.E-mail:dimmy-love@163.com

李東明,E-mail:lidm3@163.com

R 519.8

A

1673-3827(2016)11-0354-03

2016-07-16