鄒旭教授從“五臟相關(guān)”論治緩慢型心律失常經(jīng)驗介紹

梁蘊瑜，鐘言　　指導(dǎo)：鄒旭廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院綜合一科，廣東 廣州 510006

鄒旭教授從“五臟相關(guān)”論治緩慢型心律失常經(jīng)驗介紹

梁蘊瑜，鐘言指導(dǎo)：鄒旭
廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院綜合一科，廣東 廣州 510006

緩慢型心律失常；經(jīng)驗介紹；鄒旭

緩慢型心律失常以心率緩慢為主要特征，如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，心悸心慌、胸悶胸痛、頭暈眼花、體倦乏力為其常見癥狀，嚴重者可出現(xiàn)暈厥、心源性休克甚至猝死。西藥治療有一定毒副作用，療效常不令人滿意，常用擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥（阿托品）等增強心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物。安裝起搏器是非藥物治療中最常用、最有效的方法。鄒教授師從國醫(yī)大師鄧鐵濤，善用古方，繼承鄧老“五臟相關(guān)”理論，精于臨床，在心血管疾病方面有獨到見解，尤其是緩慢型心律失常的治療，筆者現(xiàn)將跟師心得整理如下。

1　病因病機

緩慢型心律失常屬中醫(yī)學心悸、怔忡范疇，多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當所致。氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神故發(fā)為心悸、怔忡。

他臟主要責之心脾腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲之邪上泛阻滯心脈，心脈瘀阻流通不暢。心主血脈，若心陽氣虧虛，氣虛無力帥血運行，陽虛無力鼓動血脈流通，再兼脾腎陽虛，氣化失常，水濕痰飲停聚，陰寒之邪內(nèi)生，而致心脈阻滯。陰寒之邪可致脈遲緩，瘀而致亂，故可見脈遲緩而不齊（結(jié)、代、澀）。緩慢型心律失常的病機關(guān)鍵是“陰寒”，必要環(huán)節(jié)是“心脈瘀阻”，根本因素是“心氣虧虛并有脾腎陽虛”。

2　治療方法

鄒教授認為治本病當以治心為核心，謂之求于本，兼調(diào)他臟以護心。因脾腎為先天、后天之本，先天之精氣足，后天氣血生化充沛，脈中充實，則心氣自足，心氣充沛，則心脈通暢。鄒教授提倡治療緩慢型心律失常以補益脾腎為主，兼用他法，這樣療效才能持久。反對一味強調(diào)補心，因雖能取一時之效，但停藥后癥狀容易反復(fù)，同時養(yǎng)陰血、祛痰濁應(yīng)當貫穿本病治療始終。

2.1調(diào)脾以護心鄒教授強調(diào)補益心氣重在健脾。脾為后天之本，氣血生化之源，喜燥惡濕。脾主升運，升騰清陽，從根本上起到益氣養(yǎng)心之效；痰為陰邪，其性重濁黏膩，痰阻心脈則心悸怔忡，脾胃健運，則濕不聚、痰難成。大多數(shù)嶺南地區(qū)的心悸患者較多兼見氣短、胸悶、善太息、精神差，舌質(zhì)胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛證候；或同時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸痛或有壓迫感等痰濁證候?？赡芘c嶺南土卑地薄，氣候潮濕，心悸患者以氣虛痰濁型多見。生活水平逐步提高后膳食結(jié)構(gòu)較以往出現(xiàn)較大變化，廣東人體質(zhì)較之北方人略有不同，加之現(xiàn)在人們偏愛高粱厚味、過嗜茶酒、肥甘無度；各種空調(diào)、冷飲涼食；生活節(jié)奏加快，飲食失節(jié)，饑飽無常之人增多。然而，“脾立信”、“食貴有節(jié)”，飲食自倍或過度饑餓及餐次餐時無規(guī)律，都能損傷脾胃，使運化失司。脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道遲滯不暢，氣虛不能自護則心悸動而不寧。臨證上可以益氣養(yǎng)心健脾之法治療心悸怔忡之癥。

例1：蔡某，男，39歲，2013年11月15日就診。既往風濕性心臟病病史，心臟彩超示：風濕性心臟病，重度二尖瓣反流。主癥：神清，精神疲倦，常感倦怠乏力，動則心悸氣促，無胸悶痛，雙下肢無水腫，納眠一般，小便少，大便尚調(diào)。舌嫩、苔白，脈澀。查體：心率60次/min，房顫律，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6收縮期雜音?；颊咭衙鞔_拒絕手術(shù)治療，暫行中藥保守治療。治以健脾養(yǎng)心，益氣化瘀。處方：太子參、五爪龍、澤瀉、白術(shù)各30 g，茯苓25 g，女貞子、山萸肉各20 g，桂枝10 g，法半夏、郁金、雞內(nèi)金各15 g，甘草5 g。

按：素有心陽不振，寒飲內(nèi)生，寒主收引，郁遏陽氣，又加重心陽不振，同時，寒則不通，又可使血行瘀滯，從而發(fā)病，而見精神倦怠，心悸氣促，故而治療以溫補脾陽以助胸中陽氣，兼以化瘀，以桂枝、山萸肉、太子參補陽助陽化氣，茯苓、澤瀉利水滲濕，白術(shù)健脾，郁金行氣。諸藥合用，共奏溫補心陽，益氣化瘀之功。

2.2溫腎以護心心為陽臟，屬火，主神明，能溫運氣血；腎為先天之本，腎中陽氣能氣化水液，溫煦臟腑?！峨y經(jīng)·十一難》中提出脈不滿五十動而一止，一藏無氣者，是腎氣先盡。心陽不足與腎陽不足關(guān)系密切。腎陽具有促進機體的溫煦、運動、興奮、氣化的作用，腎陽到達全身的臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅之陽，所以腎陽旺，則全身之陽皆旺；腎陽衰，則全身之陽皆衰，腎陽為人體諸陽之根本。而心為陽臟，陽中之陽，故腎陽不足對心陽的影響尤為明顯。臨床上可見到心悸、胸痛、神疲、昏暈、面色無華、四肢不溫等癥狀，均是緩慢型心率失常的常見癥狀。故鄒教授認為，腎陽虛衰可導(dǎo)致緩慢型心律失常的發(fā)生。治療上可用麻黃附子細辛湯合腎氣丸加減。

例2：梁某，女，77歲，2013年11月17日就診。既往高血壓病，高血壓性心臟?。ǚ款潱墓δ懿蝗?，心功能Ⅲ級）病史。主癥：神情，精神疲倦，乏力，心悸，動則加重，無氣促，雙下肢少許浮腫，無胸悶胸痛，無惡寒發(fā)熱，咳嗽咯痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，納眠差，小便少，大便尚調(diào)。體格檢查：心臟聽診：心率54次/min，房顫律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。舌胖淡暗、苔白水滑，脈沉細澀。辨證為心腎陽虛，水火不濟，治以補腎溫陽，化氣行水，處方：五爪龍、淮山、澤瀉、白術(shù)、炒麥芽、茯苓皮各30 g，蒼術(shù)、熟附子（先煎）、川厚樸、法半夏各15 g，桂枝、干姜各10 g，山萸肉、獨活、桑椹各20 g，炙麻黃、細辛各5 g。

按：附子專于補火助陽，其溫陽之功，上能助心陽以通脈，中能溫脾陽以散寒，下能補腎陽以益火，麻黃取其溫散陰寒以調(diào)血脈，可助附子發(fā)越陽氣，促進血脈運行。

2.3心膽并治《內(nèi)經(jīng)》認為：心主血脈，藏神，主司人體全部生理活動，為五臟六腑之大主。神發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的中樞是心，心動則神傷，五臟六腑皆搖?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“凡十一臟，皆取決于膽也”。五臟六腑之氣血有賴于膽（肝）的疏泄作用，肝的疏泄太過或不及受膽腑的調(diào)節(jié)影響。五臟六腑，其為十一，稟賦不同，情志各異，必資膽氣，庶得各成其用?？梢娦呐c膽的生理功能、病理變化，統(tǒng)一于它們對人體整個生命活動（神）的有機調(diào)節(jié)。膽屬木，心屬火，在病理情況下，情志不遂，膽氣郁滯，氣郁痰生，痰濕化熱，上擾心神則使心主神志功能失調(diào)而出現(xiàn)煩躁不安、失眠多夢、驚悸不寧等癥狀，通過清膽化痰，能達到安神定志的作用。緩慢型心律失常屬于中醫(yī)學的陰證、虛證，但痰濁、瘀血阻滯心脈亦是其常見病機。黃連溫膽湯常用于快速型心律失常的治療，若打破傳統(tǒng)大溫大補之觀念，將之應(yīng)用于緩慢型心律失常也能取得療效。

例3：高某，女，55歲，于2010年5月20日就診。患者3～4月前突發(fā)心中不適，心悸、胸悶氣短，月經(jīng)期加重。就診時心悸、乏力、氣短、頭暈，手足脹，大便不成形。舌質(zhì)暗紅、舌苔淡黃，脈滑。心電圖顯示S-T段輕度下移。中醫(yī)學診斷為心悸，證屬痰熱內(nèi)擾，治以化痰通絡(luò)定悸。處方黃連溫膽湯酌加桃仁、紅花、熟地黃、當歸、赤芍、生龍骨、生牡蠣、車前子、甘草。1周后就診，心悸、胸悶、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅稍減，后又加減繼服3周，諸癥基本消失，舌脈恢復(fù)如常。此癥狀似西醫(yī)心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)不良患者。因病程有一段時間，舌質(zhì)暗紅、舌苔淡黃，脈滑，結(jié)合其他癥狀，有痰熱濕瘀互結(jié)之象。此方從清上、中、下三焦之痰熱濕邪，同時加生龍骨、生牡蠣養(yǎng)心定悸安神，從而取得良好療效。

按：心悸病勢延綿，應(yīng)堅持長期治療。獲效后應(yīng)注意鞏固治療，可服用人參、紅參等補氣藥，改善心氣虛癥狀，增強抗病能力。積極治療原發(fā)證對預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。

（責任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2016）07-0233-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.101

2015-12-23

梁蘊瑜（1981-），女，主治醫(yī)師，主要從事老年心血管病臨床工作。