成人PICC送管困難的對策

陳艷

成人PICC送管困難的對策

陳艷

中心靜脈導(dǎo)管;送管困難;對策

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管,尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1］,為腫瘤化療、中長期輸液者、缺乏靜脈通路的患者,提供了一條理想的通路,同時為搶救急危重癥患者爭取了時間,在臨床上深受廣大醫(yī)務(wù)工作者的喜愛。也因減輕了患者的痛苦,使患者從入院到出院享受到了“一針治療”而獲得了患者的認(rèn)可。由于PICC置管路徑較長,臨床上一般置管長度都在40 cm左右,故臨床中時有送管困難的現(xiàn)象發(fā)生,送管困難的原因包括操作者因素、患者情緒緊張、體位不當(dāng)、血管因素、導(dǎo)管因素等[2］。所以,臨床中為提高一針穿刺成功率,諸多學(xué)者在此方面做了大量的研究,現(xiàn)將這些研究進(jìn)展綜述如下。

1 相關(guān)表現(xiàn)

穿刺時回血良好,送管≥10～15 cm時開始出現(xiàn)送管有阻力,送入導(dǎo)管時有穿夾縫的感覺[3］,情緒緊張敏感的老年患者訴說置管側(cè)肢體疼痛、胸悶等不適表現(xiàn),這可能與血管痙攣致血管收縮管腔直徑變小,送入導(dǎo)管時與血管內(nèi)膜貼行,甚至損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,而刺激了迷走神經(jīng)興奮有關(guān),有的甚至在導(dǎo)管回撤時,難以拔出導(dǎo)管,這時忌強(qiáng)行拔管。

2 送管困難原因分析與對策

2.1 患者情緒緊張 這是導(dǎo)致送管困難的常見原因,對策如下:(1)在置管前簽署知情同意書時,向其做好PICC相關(guān)健康宣教及各種注意點,同時也應(yīng)進(jìn)行語言安撫和鼓勵。(2)營造一個溫馨、舒適的置管環(huán)境,操作間溫度保持在22～25℃,濕度在50%～60%[4］。有些醫(yī)院根據(jù)不同患者的興趣愛好而播放不同的輕音樂,同時在患者進(jìn)入操作間時向其介紹操作間的室內(nèi)環(huán)境及先進(jìn)的儀器,使患者有安全感和信任感。(3)經(jīng)驗性暗示,告訴患者我科開展PICC已有十余年或已置入導(dǎo)管上百例,對我們來說是PICC一個很成熟的技術(shù),已有多年成功的經(jīng)驗。(4)語言性暗示,在操作者和助手之間事先設(shè)計好一些對話,例如：助手問操作者“老師他(她)的穿刺血管,我看靜脈的能見度還行,手感靜脈的彈性好,您說呢？”操作者回答“你評估的很好,這條血管粗、直、彈性好,不出意外的話,15～20 min就可以完成置管了,我們快做好物品準(zhǔn)備吧?！辈僮髡叩幕卮鹗怯鋹偠孕诺?雖然是護(hù)護(hù)之間的對話,但是讓患者有了更真實的感覺,聽了能更加放松心情,對患者來說起到一種正性暗示效果。

2.2 體位不當(dāng) 也是導(dǎo)致送管困難的原因之一,對策如下。

2.2.1 體位擺放 置管時常規(guī)采取平臥位或頭高位是最理想的穿刺體位[5］,同時置管側(cè)肢體外展與患者身體呈90°的情況下穿刺送導(dǎo)管,當(dāng)送入導(dǎo)管10～15 cm時,由助手協(xié)助患者頭部先偏向置管側(cè),然后再低頭使下頜骨緊貼鎖骨壓迫頸內(nèi)、外靜脈,避免導(dǎo)管誤入而引起導(dǎo)管異位的現(xiàn)象。

2.2.2 血管不同選擇的體位不同 建議一般不選擇頭靜脈,因頭靜脈較淺分支多,進(jìn)入腋靜脈時形成一定的夾角,同時有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連,導(dǎo)管異位的概率相對較大,靜脈瓣分布多可能致送管困難。若患者因特殊原因不能實行貴要靜脈穿刺而選擇頭靜脈時,當(dāng)送管至腋靜脈時,調(diào)整穿刺側(cè)肢體使其外展＞90°,甚至＞130°,以操作者能緩慢勻速送管通暢為準(zhǔn),目的是使頭靜脈與腋靜脈的夾角逐漸消失。可以由助手協(xié)助用20 ml注射器以40～45℃生理鹽水脈沖式推注,邊沖洗邊送管[6］,使導(dǎo)管一直飄浮在血管中;亦可通過水的壓力打開靜脈瓣使其能成功送管。有文獻(xiàn)報道,在PICC過程中,患者取半坐臥位可以顯著減低導(dǎo)管異位的發(fā)生率,是一個有效、可行的預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的方法[7］。

2.3 血管因素 血管因素是導(dǎo)致送管困難的重要原因,對策如下。

2.3.1 謹(jǐn)慎選擇靜脈,首選右側(cè)貴要靜脈,其次是肘正靜脈和頭靜脈[8］。由于貴要靜脈粗、直多無靜脈瓣,幾乎無夾角易于掌握,置管成功率高。左側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈呈銳角的夾角狀態(tài),同時左側(cè)易發(fā)生氣胸。而右側(cè)貴要靜脈離上腔靜脈較左側(cè)近,故臨床上優(yōu)先選擇右側(cè)貴要靜脈。肘正中靜脈為一短粗的靜脈干,在肘窩處上行連接頭靜脈和貴要靜脈,送管時可移行至貴要靜脈或頭靜脈,雖然肘正靜脈固定且粗大,但靜脈瓣多,送管時容易造成阻擋,故不易作為首選;頭靜脈如上所述更不宜作首選。

2.3.2 血管痙攣的對策 (1)心理撫慰：如患者情緒緊張,操作者暫停操作,巧妙的給予心理護(hù)理干預(yù),如正性暗示語言表面上是醫(yī)護(hù)人員之間的正常交流,但患者會認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員之間的交流信息是真實的,會降低自己的緊張心理[9］,從而因情緒的放松,達(dá)到緩解血管痙攣的作用。(2)熱療法：如蠟療法,用一次性無菌治療巾包裹蠟療袋,局部消毒范圍20 cm×20 cm,將蠟療袋放置其上方,蠟療袋連接蠟療儀,調(diào)節(jié)溫度為60℃,熱療15 min后取下,可擴(kuò)張受熱血管直徑,有利于送管[10］,同時也可改善血管痙攣及收縮,提高置管成功率。也有學(xué)者建議可以使用熱水袋法,即用一次性無菌治療巾包裹熱水袋,放置在消毒20 cm×20 cm范圍的上方,熱療15 min后取下,熱水袋溫度為60℃[11］。通過此種方法也能起到迅速成功送管,同時也可減少血管內(nèi)膜的損傷,從而減少靜脈炎的發(fā)生率(7.5%)。相反,多次穿刺及長時間穿刺將引起極高的靜脈炎發(fā)生率(67.5%)[12］;(3)藥物治療：如用20 ml注射器抽取地塞米松磷酸鈉注射液5 mg及0.9%氯化鈉19 ml混勻,推掉12 ml余8 ml,從延長管分次緩慢推注,每次推注1 ml,推注后緩慢送管1～2 cm;如此反復(fù)間歇式的推注與送管,若送管過程中感覺暢通無阻即可停止推注。因為地塞米松能有效改善血管內(nèi)皮細(xì)胞,松弛血管平滑機(jī),具有擴(kuò)張血管、增加局部血流循環(huán)的作用[13］。

2.4 操作者因素 由于操作者經(jīng)驗不足尤其是新手,會出現(xiàn)反復(fù)多次穿刺,這樣會導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損,刺激血管引起痙攣,增加了送管困難的風(fēng)險。臨床中有遇到阻力強(qiáng)行送管引起導(dǎo)管反折或?qū)Ч芩偷叫§o脈的分支,而導(dǎo)致導(dǎo)管異位,嚴(yán)重者還有刺出血管外的案例。PICC置管不同于一般的靜脈穿刺,該項目要求穿刺者具有5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗、嫻熟的操作技能、良好的心理素質(zhì),接受系統(tǒng)的培訓(xùn),多次觀看操作視頻或真人操作,模擬訓(xùn)練多次,熟練掌握PICC操作步驟。醫(yī)院成立靜脈治療組或PICC專家組,由靜脈治療組或PICC專家組不間斷的對PICC護(hù)士進(jìn)行評價,以筆試、現(xiàn)場操作、案例分析等方式考查PICC護(hù)士的理論、技能水平和處理應(yīng)急事件的能力[14］,以提高操作者的綜合素質(zhì)。輸液治療是臨床中一項普及的工作,通過成立專業(yè)化的組織,有計劃、有步驟、有針對性地做好輸液治療,可以提高靜脈輸液治療的質(zhì)量,提高廣大患者的滿意度。

2.5 導(dǎo)管因素 美國輸液護(hù)士協(xié)會(INS)標(biāo)準(zhǔn),在滿足輸液治療的情況下,盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管留置,因管徑大對血管的刺激也就相應(yīng)大些,易引起機(jī)械性靜脈炎。同時管徑大穿刺點相應(yīng)的就大,患者的疼痛敏感性增加,這些都不利于成功置管。臨床中選擇導(dǎo)管規(guī)格應(yīng)與血管的內(nèi)徑及長度相匹配,一般導(dǎo)管直徑不能大于血管內(nèi)徑的1/2, PICC成人常用規(guī)格為4 F,長度從50～65 cm。

3 小結(jié)

在PICC的操作過程中,操作者首先要有良好的心理素質(zhì),送管時動作應(yīng)輕柔、緩慢(每次送管1～2 cm)、勻速,切忌動作粗暴反復(fù)退管送管。其次還應(yīng)掌握一些護(hù)理應(yīng)對的技巧,當(dāng)遇到送管不暢時,能正確運用掌握的對策處理。同時也應(yīng)密切觀察患者的情況,傾聽患者的主述,保障穿刺順利。聞曲報道[15］,操作者的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力是保障PICC護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵,故初學(xué)者一定要多看、多練、多總結(jié)、多思考,以提高置管的成功率,減輕患者的痛苦,獲得患者的滿意。

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R 472.9

A

1004-0188(2016)11-1347-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.048

2016-04-25)

442000湖北 十堰,十堰太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)內(nèi)科護(hù)理部

陳 艷,E-mail:173253845@qq.com