1例抗結(jié)核藥致胃腸道不良反應的藥學監(jiān)護

黃 麗，劉曉慧，羅圣平，譚秋紅

1.株洲市中心醫(yī)院藥學部，株洲 412000；2.長沙市第一醫(yī)院藥學部，長沙 410000)

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1例抗結(jié)核藥致胃腸道不良反應的藥學監(jiān)護

黃 麗1，劉曉慧2*，羅圣平1，譚秋紅1

1.株洲市中心醫(yī)院藥學部，株洲 412000；2.長沙市第一醫(yī)院藥學部，長沙 410000)

目的 探討臨床藥師參與結(jié)核患者胃腸道不良反應處理的方法與思路。方法 臨床藥師查閱相關指南及文獻，協(xié)助醫(yī)生制定抗結(jié)核藥致胃腸道不良反應的處理方案。結(jié)果 藥學服務取得了明顯臨床療效，患者胃腸道不良反應明顯改善，且未對抗結(jié)核治療的療效產(chǎn)生不利影響。結(jié)論 臨床藥師應積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，在藥物治療過程中早期發(fā)現(xiàn)并鑒別藥物不良反應，積極尋找不良反應解決方案。

抗結(jié)核藥；胃腸道不良反應；藥學監(jiān)護；臨床藥師

A.stract:Objective To discuss the methods and thoughts of clinical pharmacists participating in treating gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs.Methods The clinical pharmacists reviewed literatures and found the methods how to treat gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs.Result The pharmaceutical care achieved its clinical effects，the symptom of the patient improved and the therapeutic effect was insusceptible.Conclusion The clinical pharmacists can distinguish the adverse reaction early and reduce the harmful effects for the patient.

第四次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國活動性肺結(jié)核患者達450萬例[1]。結(jié)核病的治療需多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合不間斷用藥半年以上，在治療過程中患者可能出現(xiàn)各種不同程度的藥品不良反應，其中胃腸道不良反應出現(xiàn)早且最常見[2]。嚴重的胃腸道不良反應會影響患者的用藥依從性，是治療失敗的主要原因之一，因此需積極防治抗結(jié)核藥所致的胃腸道不良反應。本文就臨床藥師參與的1例結(jié)核性胸膜炎患者抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴重胃腸道不良反應的處理方案進行討論與分析。

1 病例摘要

患者，女，24歲，BMI 17.898 kg·m-2。因“咳嗽10 d，氣促2 d”入院，患者自訴于2014年12月26日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，以晨起時為重，無咳痰、無咯血，伴右側(cè)針刺樣胸痛，后胸痛逐漸緩解，2015年1月3日突發(fā)胸悶、氣促，癥狀逐漸加重，無頭痛、頭暈、心悸、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等特殊不適，為進一步診治來就診?；颊呒韧w健，否認肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認外傷史、出血史。查體：體溫36.5 ℃，P 84次·min-1，R 20次·min-1，Bp 120/75 mmHg，雙側(cè)呼吸運動正常，右側(cè)語顫減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心律齊，心音可，心瓣膜區(qū)無雜音，無心包摩擦音。胸腔B超提示：右側(cè)胸腔積液。胸片示：右側(cè)胸腔積液并右下肺不張。臨床診斷：右側(cè)胸腔積液性質(zhì)待定：結(jié)核？肺炎？腫瘤？

2 臨床診治過程

入院后立即給予經(jīng)鼻導管氧療，經(jīng)驗給予鹽酸左氧氟沙星注射液0.5 g(每日1次)抗感染，鹽酸溴己新葡萄糖注射液100 mL(每日2次)祛痰，同時積極完善胸水常規(guī)、胸水生化和胸腔鏡等相關檢查；于第5日確診為結(jié)核性胸腔積液，停用鹽酸左氧氟沙星注射液和鹽酸溴己新葡萄糖注射液，加用利福平膠囊0.45 g，異煙肼片0.3 g，鹽酸乙胺丁醇片0.75 g和吡嗪酰胺片1.5 g，四聯(lián)抗結(jié)核治療，每日1次；清晨空腹頓服以上藥物，囑患者服藥后2 h再進食早餐。葡醛內(nèi)酯片100 mg (1日3次)護肝治療。

3 藥物不良反應及處理

入院第6日(即服用抗結(jié)核藥第2日)，患者出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐和食欲差的胃腸道不良反應。臨床藥師查閱相關指南及文獻，了解抗結(jié)核治療中出現(xiàn)胃腸道不良反應的因素及應對措施。第8日臨床藥師建議加ivgtt泮托拉唑40 mg (每日1次)護胃，第10日患者胃腸道癥狀仍無明顯改善。臨床藥師與醫(yī)師根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》共同討論后，建議患者將清晨服藥改為睡前21∶00后頓服給藥。此后患者未出現(xiàn)嘔吐癥狀，惡心癥狀較之前改善，食欲較之前稍有好轉(zhuǎn)，要求出院。對患者進行健康教育及用藥指導后于第12日帶藥出院。1周后復診，患者訴無惡心、嘔吐癥狀，食欲較之前明顯好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀較之前明顯改善；未訴胸悶、氣促、咳嗽，聽診及復查胸片提示右側(cè)胸腔積液較之前明顯減少，抗結(jié)核治療有效。

4 分析與討論

4.1 服用抗結(jié)核藥出現(xiàn)胃腸道不良反應的因素

(1)結(jié)核患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，對許多藥物的敏感反應性增強，但機體反應能力下降，腸蠕動減慢，不能及時調(diào)節(jié)、代償。

(2)抗結(jié)核治療強化期為聯(lián)合用藥，口服藥的量及種類均較多，多藥合用可通過影響機體 pH 環(huán)境、競爭血漿蛋白、干擾藥物排泄等影響藥物在體內(nèi)的代謝、排泄，從而增加藥物不良反應的發(fā)生率。

(3)抗結(jié)核藥物導致消化道黏膜損傷，且對黏膜上皮細胞的生長有抑制作用。有學者對60 例抗結(jié)核治療患者進行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，全部患者出現(xiàn)胃黏膜充血、水腫、糜爛，可能是由于抗結(jié)核藥物局部刺激或引起胃酸分泌增加而產(chǎn)生胃黏膜損害，引起黏膜充血、水腫；在此基礎上抗結(jié)核藥物的機械性作用引起條狀損害，糜爛嚴重者引起潰瘍、惡心和嘔吐，胃酸返流引起返流性食道炎，致食道下端黏膜糜爛、充血[3]。

4.2 加用泮托拉唑防治抗結(jié)核藥物所致胃腸道不良反應的分析 泮托拉唑是較強的胃酸分泌抑制劑，對某些藥物和應激所致的胃黏膜損傷有預防和保護作用，并可增加胃黏膜血流，促使消化道黏膜損傷后的修復，從而減輕惡心、嘔吐等消化道反應。泮托拉唑在肝內(nèi)廣泛代謝，主要經(jīng)細胞色素P450同工酶CYP2C19代謝，較奧美拉唑和埃索美拉唑發(fā)生藥物相互作用的概率低[4]。

4.3 不同服藥方法對結(jié)核病患者治療效果及胃腸道不良反應的影響 嚴重胃腸道不良反應通常在抗結(jié)核治療2～4周后出現(xiàn)[5]，該患者服用抗結(jié)核藥第2天即出現(xiàn)，說明患者對這幾種抗結(jié)核藥物所致的胃腸道反應非常敏感，且以后需要長期用藥，如何避免因不能耐受胃腸道不良反應導致停藥？《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》中提到，患者對藥物耐受性差時，可由結(jié)核防治機構(gòu)醫(yī)師決定將空腹、頓服改為飯后服用、睡前服用或分服。曾國武[6]將抗結(jié)核藥物分晚間頓服與清晨頓服對比研究難治性肺結(jié)核的療效，認為晚間頓服法其痰菌轉(zhuǎn)陰率(3 個月、6 個月)明顯優(yōu)于清晨頓服法。李艷霞等[7]將120例服用一線抗結(jié)核藥的肺結(jié)核病患者分為試驗組(睡前頓服)與對照組(早餐前頓服)，結(jié)果表明，睡前頓服抗結(jié)核藥物法與早晨頓服抗結(jié)核藥物法均能達到治療的效果，但睡前頓服法結(jié)核病患者出現(xiàn)的胃腸道反應分度癥狀較輕。本例中臨床藥師綜合指南與參考文獻的內(nèi)容，與醫(yī)生溝通后調(diào)整了患者服藥時間，改為睡前21∶00后頓服給藥，胃腸道不良反應明顯改善，且未對抗結(jié)核治療的療效產(chǎn)生不利影響。

據(jù)報道，服用抗結(jié)核藥引起胃腸道不良反應的發(fā)生率達3.54%[8]，而嚴重的胃腸道不良反應影響患者服藥的依從性，難以堅持足療程服藥，影響療效。本例中臨床藥師協(xié)助醫(yī)生制定抗結(jié)核藥致胃腸道不良反應的處理方案，提高了患者的用藥依從性，保障了治療的順利進行。這提示臨床藥師應積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，在藥物治療過程中早發(fā)現(xiàn)并鑒別藥物不良反應，積極尋找不良反應的解決方案，保證患者的順利治療。參考文獻：

[1] 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組.第四次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(1): 3-7.

[2] 王靜，屠德華，李波，等.北京市一線抗結(jié)核藥品不良反應發(fā)生情況及其對化療工作的影響[J].中國防癆雜志，2008，30(4):271-274.

[3] 范宇虹.奧美拉唑聯(lián)合甲氧氯普胺預防抗結(jié)核藥物所致胃腸道反應的療效觀察[J].內(nèi)科，2014，9(1):58-59.

[4] 劉波，姚鴻萍.臨床常用質(zhì)子泵抑制劑的研究進展[J].西北藥學雜志，2014，29(3):328-封4.

[5] 陳文明，黃鐘洪.抗癆藥物不良反應觀察及對策[J].臨床肺科雜志，2007，13(2)：185-186.

[6] 曾國武.抗結(jié)核藥不同服法治療肺結(jié)核臨床觀察[J].廣西醫(yī)學，2003，25(3):426-428.

[7] 李艷霞，孫嬋娟.兩種頓服方法對結(jié)核病患者治療效果及胃腸道不良反應的影響[J].護理實踐與研究，2012，9(4)：22-24.

[8] 羅丹.抗結(jié)核藥品不良反應研究及其應對策略探討[D].南寧:廣西醫(yī)科大學，2010.

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等等……

Pharmaceutical care for one patient with gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs

HUANG Li1，LIU Xiaohui2*，LUO Shengping1，TAN Qiuhong1

(1.Department of Pharmacy，the Central Hospital of Zhuzhou， Zhuzhou 412000,China；2.Department of Pharmacy，the First Hospital of Changsha，Changsha 410000,China)

antituberculosis drugs；gastrointestinal side effects；pharmaceutical care；clinical pharmacists

黃麗，女，主管藥師

*通信作者：劉曉慧，女，副主任藥師

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.024

R978.3

A

1004-2407(2016)06-0632-03

2016-02-27)