中醫(yī)藥預(yù)防和治療伊立替康致延遲性腹瀉的現(xiàn)代藥理機(jī)制

閆　磊，肖　軍，田　靜，常春曉，胡文玉，林加茂，李　培

(山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250117)

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中醫(yī)藥預(yù)防和治療伊立替康致延遲性腹瀉的現(xiàn)代藥理機(jī)制

閆磊，肖軍，田靜，常春曉，胡文玉，林加茂，李培

(山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250117)

[關(guān)鍵詞]伊立替康；延遲性腹瀉；中醫(yī)藥；藥理機(jī)制

伊立替康(irinotecan，CPT-11) 是半合成喜樹堿類衍生物，能抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ(Topo-Ⅰ)的活性，引起DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I雙鏈斷裂，抑制DNA的復(fù)制及轉(zhuǎn)錄過程，特異性地作用于細(xì)胞的S期，具有特異性抗腫瘤藥物的特性[1]，廣泛應(yīng)用于以FOLFIRI(CPT-11/5-FU/CF)為主的結(jié)直腸術(shù)后輔助化療及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療方案。此外，對(duì)胃癌、小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、乳腺癌等腫瘤，CPT-11均具有一定療效。然而，延遲性腹瀉是其主要限制性毒性，在應(yīng)用伊立替康的過程中，伊立替康可引起腸道內(nèi)的水電解紊亂和黏膜分泌過多，這些原因可導(dǎo)致CPT-11引起遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生，并可導(dǎo)致化療方案終止[2-3]。近年來，中草藥和中藥復(fù)方制劑在CPT-11致延遲性腹瀉中療效顯著，證明中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點(diǎn)預(yù)防和治療伊立替康致腸毒性的特性。本研究從機(jī)體內(nèi)外因素、細(xì)胞及其細(xì)胞因子水平等多個(gè)層面，對(duì)近年來中醫(yī)藥干預(yù)CPT-11引起的腸毒性的有效藥理機(jī)制進(jìn)行探討，闡述中醫(yī)藥對(duì)CPT-11引起的腸毒性的保護(hù)作用相關(guān)機(jī)制。

1抑制β-葡萄糖醛酸酶/環(huán)氧合酶途徑，降低腸道SN-38的表達(dá)水平

研究表明，7-乙基-10-羥基喜樹堿(SN-38)在CPT-11導(dǎo)致遲發(fā)性腹瀉的過程中起著重要的作用，SN-38作為其代謝產(chǎn)物可以在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)的UGT1A1催化作用下，轉(zhuǎn)化為無活性的葡萄糖醛酸化SN-38(SN-38G)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，β-葡萄糖醛酸酶存在于正常的腸道細(xì)菌中，在腸道中，腸道微生物菌群能夠通過β-葡萄糖醛酸酶將無活性的SN-38G再次轉(zhuǎn)化為有活性的SN-38，引起腸黏膜的廣泛損害，導(dǎo)致延遲性腹瀉發(fā)生[5-7]。因此，在腸道的微環(huán)境中，通過調(diào)節(jié)UGT1A1酶的活性、抑制腸道菌群，以及抑制β-葡萄糖醛酸酯酶活性等多個(gè)途徑，可以達(dá)到預(yù)防和治療CPT-11活性產(chǎn)物SN-38對(duì)腸黏膜的毒性的作用。Trifan等[8]研究表明，CPT-11誘導(dǎo)的大鼠延遲性腹瀉模型中,環(huán)氧合酶-2(COX-2)存在高表達(dá)的現(xiàn)象,表明COX-2可能參與CPT-11誘導(dǎo)的延遲性腹瀉的機(jī)制有關(guān)，通過抑制COX-2途徑可以降低腹瀉的程度和發(fā)生率。

半夏瀉心湯源于漢代張仲景的《傷寒雜病論》，由半夏、黃芩、黃連、人參、干姜、大棗、炙甘草7味中藥組成，具有辛開苦降、寒熱并用、健脾和胃的功效，在臨床中廣泛應(yīng)用于慢性胃腸疾病的治療。Mori等[9]研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯可以顯著降低CPT-11引起腹瀉的等級(jí)以及Ⅲ或Ⅳ度評(píng)分腹瀉的發(fā)生率，通過研究表明，黃芩苷作為該方劑中的有效成分，能夠有效抑制腸道細(xì)菌中β-葡萄糖醛酸酶的活性，顯著降低腸道中SN-38的生成，達(dá)到有效減少遲發(fā)性腹瀉發(fā)生的作用。盧紅陽等[10]則通過給予荷瘤鼠半夏瀉心湯灌胃，尾靜脈注射CPT-11連續(xù)4 d，觀察瘤鼠每天腹瀉情況，通過觀察結(jié)腸和回腸組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)改變，檢測(cè)結(jié)腸組織中COX-2表達(dá)水平以及血漿中SN-38濃度，結(jié)果表明，半夏瀉心湯能夠有效改善CPT-11致SCLC荷瘤鼠的腹瀉等級(jí)，其作用與抑制結(jié)腸組織COX-2的表達(dá)以及顯著降低SN-38在結(jié)腸組織中的濃度呈正相關(guān)。以上說明，半夏瀉心湯作為調(diào)整胃腸系統(tǒng)的中藥方劑，可以通過抑制胃腸道β-葡萄糖醛酸酶或環(huán)氧合酶等途徑，降低CPT-11代謝產(chǎn)物SN-38的活性，起到了對(duì)腸黏膜的保護(hù)作用，減輕了CPT-11在化療過程中引起的腸毒性的發(fā)生。

2通過調(diào)節(jié)CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞水平，維持腸黏膜免疫反應(yīng)穩(wěn)態(tài)

在腸道組織的免疫調(diào)節(jié)屏障中，由CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子和趨化因子，在維持腸黏膜免疫反應(yīng)穩(wěn)態(tài)中起重要調(diào)節(jié)作用。化療過程中應(yīng)用CPT-11，通過直接損傷腸黏膜細(xì)胞和腸道菌群微環(huán)境兩個(gè)方面，可誘導(dǎo)腸道上皮細(xì)胞CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞分泌調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致血漿IgA+漿細(xì)胞水平下降，共同促進(jìn)了CPT-11致遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生。

生姜瀉心湯出自《傷寒論》，由生姜、半夏、黨參、黃芩、干姜、黃連、甘草、大棗組成，主治“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食嗅”，是臨床中治療消化道疾病的常用方劑。據(jù)鄧海燕等[11]報(bào)道，給予SD大鼠生姜瀉心湯灌胃10 d后，連續(xù)尾靜脈注射CPT-11 2 d，根據(jù)大鼠腹瀉情況進(jìn)行評(píng)分，通過免疫組織化學(xué)檢測(cè)腸黏膜CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞及分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的表達(dá)水平，研究表明，生姜瀉心湯可通過上調(diào)大鼠腸黏膜CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞及SIgA的表達(dá)水平，維持腸黏膜免疫反應(yīng)穩(wěn)態(tài)的作用，說明生姜瀉心湯用對(duì)CPT-11致遲發(fā)性腹瀉有一定預(yù)防作用。

3通過調(diào)節(jié)促炎細(xì)胞因子/抗炎細(xì)胞因子表達(dá)，維護(hù)黏膜免疫屏障

研究發(fā)現(xiàn)，腸黏膜上皮細(xì)胞可分泌的因子可分為促炎性因子和抗炎性因子兩大類。促炎性因子主要包括白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 等,抗炎性因子包括如IL-7、IL-15、IL-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能和分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的形成與分泌,維護(hù)黏膜免疫的屏障功能[12]。因此，細(xì)胞因子具有介導(dǎo)疾病的發(fā)生，保護(hù)腸黏膜功能完整性的雙向調(diào)節(jié)作用。其中，在小腸陷窩細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子IL-15，能促進(jìn)小腸上皮細(xì)胞增生，維護(hù)CD8+T細(xì)胞在正常腸黏膜的增殖，促進(jìn)SIgA分泌，修復(fù)化療后腸黏膜損傷及促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞增生的作用[13]。

3.1貫葉連翹又名圣約翰草(St.John’s wort，SJW)，為藤黃科植物貫葉連翹的全草，具有一定的止瀉作用。Hu等[14]報(bào)道，給予大鼠伊立替康建立大鼠延遲性腹瀉模型，同時(shí)給予口服SJW聯(lián)合用藥后，第5—11天可顯著抑制促炎性因子TNF-α mRNA在腸道中的表達(dá)，抑制CPT-11引起的腸道上皮細(xì)胞凋亡，從而減輕對(duì)腸黏膜的毒性作用。

3.2黃芩湯源于張仲景《傷寒論》，由黃芩、白芍、大棗、甘草4種中藥組成，主要用于“下利腹痛、身熱、口苦或熱痢腹痛、舌紅、脈弦數(shù)”等病癥。研究證實(shí)，PHY906作為黃芩湯的有效提取物，能夠有效減輕CPT-11引起的腸毒性，同時(shí)具有提高CPT-11抗腫瘤治療的作用[15]。PHY906，早期不能抑制CPT-11引起的腸黏膜DNA的損傷，但是在CPT-11治療4 d后，PHY906能夠通過腸道干細(xì)胞的修復(fù)和若干Wnt信號(hào)途徑達(dá)到修復(fù)腸黏膜的內(nèi)皮細(xì)胞，減少和抑制CPT-11引起的中性粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和促炎因子TNF-α在腸內(nèi)的表達(dá)以及其血漿中的表達(dá)，達(dá)到治療CPT-11引起的遲發(fā)性腹瀉的作用，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，PHY906的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)具有潛在抑制NF-KB、COX-2、誘導(dǎo)NOS生成的作用。

3.3半夏瀉心湯國(guó)外藥理實(shí)驗(yàn)證明，半夏瀉心湯可以有效促進(jìn)血清細(xì)胞因子IL-15的表達(dá)，減少伊立替康引起的腸黏膜損傷的作用[16]。在國(guó)內(nèi)研究中，王文明等[17]給予加味半夏瀉心湯，由半夏、干姜、黃芩、黨參、陳皮、白豆蔻、川樸、甘草等藥物組成，在雄性小鼠腹腔注射伊立替康[75 mg/(kg·d)]溶解于4 mL生理鹽水中,連續(xù)用藥4 d，制備遲發(fā)性腹瀉模型，注射伊立替康前1天，分別給予加味半夏瀉心湯高、中、低劑量灌胃(1次/d)，連續(xù)用藥7 d，根據(jù)腹瀉狀況評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，第8天檢測(cè)大鼠血清IL-15的含量，同樣研究發(fā)現(xiàn)，加味半夏瀉心湯可能通過上調(diào)血清中抗炎因子IL-15達(dá)到抑制伊立替康遲發(fā)性腹瀉的作用。

3.4參苓白術(shù)散來源于《太平惠民和劑局方》，由四君子湯加味而成，主治脾胃氣虛挾濕，形體虛羸，四肢無力等病癥，由四君子湯加蓮子肉、砂仁、桔梗、白扁豆、薏苡仁、山藥等藥物組成。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用CPT-11尾靜脈注射健康雄性SD大鼠，于造模前3 d開始，采用該方劑灌胃后，通過觀察大鼠腹瀉情況及對(duì)腸黏膜損傷程度進(jìn)行評(píng)估，檢測(cè)大鼠血清中IL-10、TNF-α、和IL-6的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散灌胃后，大鼠遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率與腸黏膜損傷分級(jí)均顯著降低，血清中細(xì)胞因子IL-6、TNF-α等表達(dá)均較低，而血清中IL-10水平顯著提高[18]，表明參苓白術(shù)散能夠調(diào)節(jié)大鼠腸黏膜的免疫功能，抑制促炎癥因子反應(yīng)，有效預(yù)防遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生。

正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“濕勝則濡瀉”，《古今醫(yī)鑒·泄瀉》亦曰：“蓋大腸為傳導(dǎo)之官，脾胃為水谷之海，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也?！弊鎳?guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾虛濕盛是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。同時(shí)，根據(jù)脾虛濕盛的特點(diǎn)，脾失健運(yùn)的病機(jī)，治療應(yīng)以運(yùn)脾化濕為大法。由此可見，中醫(yī)藥在預(yù)防和治療伊立替康所致遲發(fā)型腹瀉起到了重要的作用，在研究中醫(yī)藥現(xiàn)代藥理機(jī)制方面有了長(zhǎng)足的發(fā)展，這些研究反映了中藥治療伊立替康致延遲性腹瀉反應(yīng)多途徑和多靶點(diǎn)作用。通過大量臨床和基礎(chǔ)研究表明，中藥單藥或復(fù)方制劑能夠改善伊立替康化療后損傷胃腸道導(dǎo)致的遲發(fā)性反應(yīng)，調(diào)節(jié)CPT-11化療后腸黏膜的免疫功能穩(wěn)態(tài)，有效調(diào)節(jié)促炎與抗炎細(xì)胞因子表達(dá)，提高腸黏膜免疫屏障功能，從機(jī)體內(nèi)外因、多途徑、多水平等方面起到腸黏膜屏障網(wǎng)絡(luò)保護(hù)作用，顯示出中醫(yī)藥在預(yù)防和治療CPT-11對(duì)腸黏膜損傷不良反應(yīng)方面具有顯著的療效，為祖國(guó)傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合提供更為廣闊的前景。

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[通信作者]肖軍，E-mail：xiao13964039996@sina.com

[基金項(xiàng)目]山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013-213)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.043

[中圖分類號(hào)]R442.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)21-2392-03

[收稿日期]2015-12-03