廣東省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀分析——基于“廣東醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)2.0版”

梁惠怡，許星瑩

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院公共管理系，廣州市 510000)

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廣東省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀分析
——基于“廣東醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)2.0版”

梁惠怡，許星瑩

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院公共管理系，廣州市 510000)

【摘要】從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事管理，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)師的收入分配、社會(huì)保險(xiǎn)及法律責(zé)任承擔(dān)等方面，對(duì)“廣東醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)2.0版”進(jìn)行利弊分析，并借鑒國(guó)外醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，為推進(jìn)廣東省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供建議和對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；利弊；建議

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足且配置不平衡，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中于城市公立醫(yī)院，而基層、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，難以吸引和留住醫(yī)療專業(yè)人才。為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動(dòng)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為緩解醫(yī)療資源分配不均衡的重要措施。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可分三種類型[1]：(1)執(zhí)行政府指令，如支農(nóng)、支邊、對(duì)口支援等；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間橫向或縱向合作，如醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等；(3)醫(yī)師受聘于兩個(gè)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這屬于醫(yī)師的個(gè)人的、主動(dòng)的行為。目前地方政府實(shí)踐和學(xué)者討論的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)乃指第三類行為。

1廣東2015年多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的四個(gè)突破

廣東省作為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)最早的省份，在2009年和2012年相繼出臺(tái)了 《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試行管理辦法》(2009年版和2012年版)。2015年3月，廣東省多部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門(mén)〈關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)若干意見(jiàn)〉的通知》，在國(guó)家允許探索的基礎(chǔ)上先行先試，明確提出廣東省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的貫徹意見(jiàn)，突出體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：(1)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無(wú)需經(jīng)第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)審核同意，事先向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)面報(bào)備即可；(2)流程簡(jiǎn)化、無(wú)需審批、備案登記即可；(3)已在廣東獲得短期行醫(yī)資格的港澳臺(tái)醫(yī)師可在省內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；(4)探索區(qū)域注冊(cè)制，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由原來(lái)的單位變成某一區(qū)域，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)師從“單位人”向“自由人”過(guò)渡。同時(shí)，取消醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)院數(shù)量的限定。

2醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利弊分析

各界對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利弊分析主要集中于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)師的收入分配、醫(yī)師社會(huì)保險(xiǎn)及法律責(zé)任承擔(dān)等方面。

2.1多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事管理

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分醫(yī)師認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的受益者是患者，其次是接受多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最大的利益受損者是醫(yī)師所在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。這表明，推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的最大阻力可能來(lái)自醫(yī)師所在單位。部分公立醫(yī)院的院長(zhǎng)表示，擔(dān)心醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)導(dǎo)致醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流失[3]。

受在我國(guó)運(yùn)行了60多年的人事管理制度的影響，醫(yī)生與醫(yī)院簽訂勞動(dòng)合同，成為醫(yī)院的全職勞動(dòng)者，醫(yī)生的職稱、科研等都與醫(yī)院密切相關(guān)，而且第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)要為醫(yī)師支付工資、保險(xiǎn)，為醫(yī)師的培養(yǎng)和成長(zhǎng)付出成本[4]。據(jù)了解，如果醫(yī)院院長(zhǎng)不同意醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，大部分醫(yī)師表示自己也就不會(huì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

公立醫(yī)院的人事管理已成為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師政策能否真正落實(shí)的關(guān)鍵因素。因此，必須實(shí)行公立醫(yī)院人事制度改革，探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)制，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由原來(lái)的單位變成某一區(qū)域，推動(dòng)醫(yī)師從“單位人”向“自由人”過(guò)渡。統(tǒng)計(jì)表明，廣東從2010年1月開(kāi)始試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)至今已5年，但全省16萬(wàn)名注冊(cè)醫(yī)師中，試點(diǎn)4年僅有3800多人申請(qǐng)，僅占2.375%[5]。新醫(yī)改啟動(dòng)后，雖然公立醫(yī)院逐漸去行政化，職工醫(yī)療、養(yǎng)老保障逐漸向“社會(huì)化”過(guò)渡，但是醫(yī)院的人事管理制度還是一成不變，僵硬古板。如果醫(yī)師還是“單位人”，職稱、科研、自我發(fā)展等重大事項(xiàng)“受制”于公立醫(yī)院，那么愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師并不多。

目前，公立醫(yī)院人事制度改革的最大阻力可能來(lái)自醫(yī)院管理層，部分院長(zhǎng)擔(dān)心醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)人才嚴(yán)重流失，從而沖垮公立醫(yī)院。但對(duì)于醫(yī)師而言，選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則意味著可能放棄“單位人”身份以及依附其上的優(yōu)質(zhì)教學(xué)科研資源、保險(xiǎn)和相應(yīng)的福利待遇，而這些利益的損失可能是不可逆的[6]。于是，擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師不太可能選擇到外“兼職”而舍棄原單位。另一方面，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的目的是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源平穩(wěn)有序地流動(dòng)，既然資源是流動(dòng)的，那么有出必有進(jìn)，資源并非單向由大醫(yī)院流向農(nóng)村、基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)，小醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師也會(huì)被倒吸到大醫(yī)院中去。公立醫(yī)院也可以借醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)吸引更多專業(yè)優(yōu)質(zhì)人才到醫(yī)院進(jìn)行“兼職”。所以，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不會(huì)沖垮公立醫(yī)院[7],反而會(huì)提高醫(yī)院品牌競(jìng)爭(zhēng)力。

2.2多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量的安全性、有效性和連續(xù)性同樣是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的討論熱點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年廣東省醫(yī)生日均診療11.9人次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)全國(guó)平均的7.3人次[5]。醫(yī)師在公立醫(yī)院的工作已滿負(fù)荷，若要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，要么減少公立醫(yī)院的工作量；要么量不變，質(zhì)下降。在當(dāng)前醫(yī)院管理制度下，前者很難實(shí)現(xiàn)，于是醫(yī)療質(zhì)量下降的可能性較大。進(jìn)一步分析，新政取消了對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量的限制。部分醫(yī)師在趨利性的作用下，為了個(gè)人創(chuàng)收，超出精力承受范圍進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，誘發(fā)醫(yī)療安全隱患。

為了確保醫(yī)療質(zhì)量，首先要保證醫(yī)師的價(jià)值。部分公立醫(yī)院企圖通過(guò)盲目擴(kuò)張來(lái)增加醫(yī)師工作量，阻礙醫(yī)師外出“兼職”，而這種“薄利多銷”的醫(yī)療服務(wù)方式，使醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值不升反降。為了避免這種情況，公立醫(yī)院內(nèi)應(yīng)該設(shè)置全職和兼職的崗位，不再按編制管理而是按全員合同制管理，醫(yī)院與醫(yī)師的權(quán)利與義務(wù)通過(guò)協(xié)議明確規(guī)定。用醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)倒逼人事制度、保險(xiǎn)制度、薪酬制度改革，使醫(yī)師的自我價(jià)值真正回歸[8]。其次，落實(shí)第三方監(jiān)督。通過(guò)第三方為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)設(shè)置資格標(biāo)準(zhǔn)，包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和道德標(biāo)準(zhǔn)，減輕醫(yī)師個(gè)人趨利行為對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)面影響。同時(shí)，利用第三方對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)、考核。對(duì)于培訓(xùn)不及格者，取消其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格。

2.3多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入分配、社會(huì)保險(xiǎn)及法律責(zé)任承擔(dān)

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入分配、社會(huì)保險(xiǎn)及法律責(zé)任承擔(dān)等，已成為醫(yī)師是否愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要因素。(1)目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入通過(guò)契約的形式規(guī)定。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)簽訂勞動(dòng)合同，并規(guī)定薪酬待遇，但醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間和工作量未達(dá)到全職醫(yī)師要求的，不能領(lǐng)取全職薪酬。醫(yī)師與擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂勞務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利、義務(wù)，醫(yī)師的工作時(shí)間、工作內(nèi)容、薪酬待遇等。為了防止醫(yī)師因?yàn)閭€(gè)人創(chuàng)收而影響在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的工作，可參照法國(guó)的做法，限制醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所取得的收入，該部分收入不得超過(guò)總收入的30%[9]，當(dāng)然具體比例要視廣東省具體情況而定。(2)要求多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和接收多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)師醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)逐漸社會(huì)化。(3)通過(guò)協(xié)議明確發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)，各自承擔(dān)的責(zé)任及解決方法。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院視其內(nèi)部的法律關(guān)系性質(zhì)進(jìn)行責(zé)任分配[10]。其他非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療損害或糾紛處理責(zé)任。在處理三者關(guān)系時(shí)，必須發(fā)揮契約精神。

3以國(guó)外經(jīng)驗(yàn)為鑒，推動(dòng)廣東省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的建議

3.1美國(guó)

美國(guó)醫(yī)師以州為單位進(jìn)行注冊(cè)，合法注冊(cè)的醫(yī)師可以在本州內(nèi)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，是自由執(zhí)業(yè)者[11]。我國(guó)廣東省探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)制與美國(guó)的醫(yī)師注冊(cè)制形式上相似，通過(guò)區(qū)域注冊(cè)制，醫(yī)師由“單位人”逐漸過(guò)渡為“社會(huì)人”，然而醫(yī)師的薪酬由誰(shuí)支付，職稱由誰(shuí)評(píng)定，科研立項(xiàng)依賴誰(shuí)，并非單純從形式上的模仿，更重要的是依據(jù)實(shí)際情況，解決本質(zhì)問(wèn)題。

3.2英國(guó)

英國(guó)醫(yī)師要完成公立醫(yī)院的任務(wù)才能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，采取的是“4+1”模式，即每周5天的工作時(shí)間中，有4天在公立醫(yī)院，其余1天在其他醫(yī)院兼職。醫(yī)師與醫(yī)院通過(guò)協(xié)議明確雙方的權(quán)利與義務(wù)以及醫(yī)師服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容等。在我國(guó)，醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院工作量滿負(fù)荷是阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要因素，甚至部分醫(yī)院通過(guò)盲目擴(kuò)張?jiān)黾俞t(yī)師工作量來(lái)限制醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。建議仿照英國(guó)的“4+1”模式，規(guī)定醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的工作時(shí)間和“兼職”時(shí)間，從而減少來(lái)自第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的阻力。

3.3德國(guó)

德國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與英國(guó)相似，采取“4+1”模式，同時(shí)醫(yī)師協(xié)會(huì)作為第三方對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督，并要求醫(yī)師及醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)職業(yè)保險(xiǎn)。這啟示我們，人是自利人、理性人，為減輕醫(yī)師因個(gè)人創(chuàng)收而產(chǎn)生的趨利性行為，如沒(méi)有取得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格而執(zhí)業(yè)，超出自身精力可承受范圍而執(zhí)業(yè)等危害，必須引入第三方監(jiān)督。同時(shí)，醫(yī)療行為具有風(fēng)險(xiǎn)性，不可能完全杜絕醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等發(fā)生。所以，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減輕損失，醫(yī)師個(gè)人和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

4總結(jié)——單點(diǎn)突破難成功

無(wú)疑，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)大勢(shì)所趨。但是真正落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并非一紙政策便能完成的事，它是一個(gè)系統(tǒng)的工程，需要體制和機(jī)制的改變，如在我國(guó)運(yùn)行了60多年的醫(yī)院管理體制、人事管理制度、薪酬體系、保險(xiǎn)制度等改革。但是，要撼動(dòng)這些沉積已久、扎根很深的問(wèn)題，談何容易。所以，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)看似樂(lè)觀，但前路崎嶇，更別說(shuō)醫(yī)改這個(gè)世界難題了。

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(編輯馬蘭)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)01-0021-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.007

通信作者：許星瑩(1974-)，女，碩士研究生，副教授，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理、養(yǎng)老管理。

收稿日期：2015-09-22

Analysis on Multiple-site Medical Practice in Guangdong Province

LIANG Hui-yi,XU Xing-ying

(Public Management Department,School of Economics and Management,Guangzhou University of Chinese Medicine，,Guangzhou 510000,China)

【Abstract】By analyzing the advantages and disadvantages of Version 2.0 Guangdong Multiple-site Practice from the perspectives of personnel management,medical quality,income distribution,social insurance and legal obligation,and referring to foreign experience of multiple-site practice,the authors put forward suggestions and countermeasures for the promotion of multiple-site practice in Guangdong Province.

【Key words】multiple-site practice；advantage and disadvantage;suggestion