退行性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

嚴(yán)小林綜述，鄧忠良審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400016）

退行性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

嚴(yán)小林綜述，鄧忠良△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400016）

腰椎；椎管狹窄；手術(shù)后期間；微創(chuàng)手術(shù)；綜述

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由各種原因引起的腰椎骨與軟組織發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，使神經(jīng)根受到刺激或壓迫而引起的一系列臨床癥狀的疾病，包括中央型狹窄、側(cè)隱窩型狹窄、神經(jīng)孔狹窄［1-2］。其常見(jiàn)原因包括退行性、創(chuàng)傷性、腫瘤性等，其中退行性LSS最常見(jiàn)，發(fā)病率逐漸增高［3-4］。手術(shù)治療可以有效緩解患者神經(jīng)癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)如經(jīng)后路椎體間植骨融合術(shù)（posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF）或經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）對(duì)不同類型的LSS患者均能達(dá)到較滿意的效果，但其創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)周圍肌肉破壞較多，其中較為重要的即為多裂肌，其對(duì)脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用，而傳統(tǒng)手術(shù)剝離椎旁肌時(shí)可使其發(fā)生去神經(jīng)化改變［5］，且傳統(tǒng)手術(shù)需要切除棘突、椎板等附件，從而破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，術(shù)后患者可能恢復(fù)緩慢或存在潛在性慢性腰痛等［6-8］。除了傳統(tǒng)PILF及TILF外，近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)（minimallyinvasivesurgery，MIS）也逐漸應(yīng)用于LSS，其優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到證實(shí)，MIS不僅可以獲得與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的療效，還具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間較短等優(yōu)勢(shì)［9］。本文就退行性LSS的MIS治療進(jìn)展作一綜述。

1　椎間盤(pán)鏡（microendoscopic discectomy，MED）

對(duì)于沒(méi)有明顯腰椎滑脫、失穩(wěn)的單純LSS患者，單純行腰椎管減壓即可緩解癥狀，該操作完全可以在MED下完成。目前MED有2種類型：固定通道MED和可動(dòng)式MED（mobile microendoscopic discectomy，MMED）［10］。張朝躍等［11］認(rèn)為，單節(jié)段、單側(cè)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管或中央型椎管狹窄是MED的最佳適應(yīng)證，而對(duì)合并腰椎失穩(wěn)的LSS則列為禁忌證，其用MED治療129例LSS患者，包括中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄等，按照NAKAI分級(jí)術(shù)后療效優(yōu)良率為96.9%。徐寶山［12］認(rèn)為，MED有一定局限性，如所有器械互相干擾、視野局限、工作通道與椎板貼附差等，而MMED與固定通道MED不同，其通道可隨時(shí)活動(dòng)、單手操作，且彌補(bǔ)了MED的視野局限性，顯露清楚，減壓徹底。

2　微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）

對(duì)于合并滑脫、側(cè)凸等椎間失穩(wěn)的LSS患者，單純減壓效果往往欠佳，因此減壓的同時(shí)需要恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。崔凱等［13］在Quadrant通道下行MIS-TLIF，取后正中切口約5 cm，松解深筋膜至棘突旁1 cm，經(jīng)肌間隙鈍性分離至椎板，安裝工作通道后行常規(guī)TLIF操作，其對(duì)比傳統(tǒng)TILF，雖然二者都能達(dá)到很好的療效，但MIS-TLIF有明顯的優(yōu)越性，其中對(duì)肌肉的保護(hù)較為明顯。Kim等［14］比較了經(jīng)后正中切開(kāi)入路和旁正中經(jīng)皮入路置入椎弓根螺釘對(duì)椎旁肌肉的功能和腰椎活動(dòng)度影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后者可以減少椎旁肌肉的萎縮，能更好地保留椎旁肌肉功能。陳國(guó)平等［15］采用改良的微創(chuàng)TLIF治療中央型腰椎管狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同于傳統(tǒng)微創(chuàng)TILF，該手術(shù)入路在介于PLIF與TLIF之間的區(qū)域開(kāi)窗減壓，減壓后行椎間融合及經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，相對(duì)于傳統(tǒng)微創(chuàng)TILF，其減壓更為徹底。黎慶初等［16］經(jīng)Wiltse微創(chuàng)入路（多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙）聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)治療113例LSS患者，與102例傳統(tǒng)TILF患者比較，術(shù)后末次隨訪時(shí)兩組患者腿痛VAS評(píng)分和 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分均無(wú)顯著差異，而腰痛VAS評(píng)分有顯著差異，微創(chuàng)Wiltse入路術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛的概率較低。但MIS-TLIF存在相關(guān)缺陷，付智慧等［17］在研究觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，早期實(shí)施該手術(shù)時(shí)，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量也較多，同時(shí)因微創(chuàng)椎弓根置釘?shù)男枰?，術(shù)中C臂透視次數(shù)也有所增加。

3　經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopicdiscectomy，PTED）

PTED主要用于腰椎間盤(pán)突出癥，其在臨床中逐步推廣應(yīng)用，且得到脊柱領(lǐng)域?qū)W者的廣泛認(rèn)同，近年來(lái)，內(nèi)窺鏡技術(shù)也逐漸成為治療老年LSS的常見(jiàn)手術(shù)方法。PTED通過(guò)小切口接近病灶部位進(jìn)行減壓，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的切口大、軟組織及附件結(jié)構(gòu)的破壞、出血較多等缺點(diǎn)，PTED可以較好地保留脊柱的完整性及穩(wěn)定性，從而降低患者的術(shù)后腰椎不穩(wěn)和腰背痛［18］；該手術(shù)可以減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，且能在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，更適合老年性LSS的治療。老年性LSS往往伴有神經(jīng)根管的狹窄，術(shù)中需要進(jìn)行神經(jīng)根管的擴(kuò)大成形，內(nèi)窺鏡下可以看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，術(shù)中可能需要用到環(huán)踞、髓核鉗、咬骨鉗、磨轉(zhuǎn)等，通過(guò)切除部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔、清除神經(jīng)根周圍增生的黃韌帶、骨贅等以達(dá)到神經(jīng)根管的充分減壓，檢驗(yàn)減壓效果的標(biāo)志即能看到硬膜囊的搏動(dòng)，此時(shí)患者的癥狀也應(yīng)有所緩解［19-20］。何齊芳［21］采用椎間孔鏡的方法治療老年性LSS，其先行椎間盤(pán)造影，用環(huán)踞擴(kuò)大椎間孔，術(shù)中使用斜坡槍式咬骨鉗松解神經(jīng)根管，取出突出的藍(lán)染髓核組織及周圍的增生組織，從而達(dá)到椎管減壓的目的，患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)口疼痛感覺(jué)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。胡德新等［22］對(duì)比椎間孔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)治療LSS，隨訪至術(shù)后6個(gè)月時(shí)，椎間孔鏡組患者日?；顒?dòng)均基本恢復(fù)正常，而傳統(tǒng)手術(shù)組患者隨訪至術(shù)后24個(gè)月后日?；顒?dòng)才基本恢復(fù)正常。

與傳統(tǒng)手術(shù)治療LSS相比，PTED治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，能在不切除椎板或關(guān)節(jié)突的情況下進(jìn)行神經(jīng)根管的減壓；（2）傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)由于創(chuàng)傷較大、出血較多，后期可能出現(xiàn)神經(jīng)根粘連而再次出現(xiàn)根性癥狀，而PTED可降低術(shù)后神經(jīng)組織粘連的概率；（3）恢復(fù)快，PTED可在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)后1 d患者即可下地行走，1個(gè)月后即可恢復(fù)正常工作［23-24］。然而，采用PTED治療LSS也存在一些不足。PTED下取出突出髓核相對(duì)較為簡(jiǎn)單，但進(jìn)行神經(jīng)根管減壓時(shí)往往需要消耗較長(zhǎng)時(shí)間，特別是對(duì)于增生較為嚴(yán)重的患者，術(shù)中常常需要用到磨轉(zhuǎn)、咬骨鉗等清除周圍增生骨組織，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，且不一定能徹底減壓［12］。

4　極外側(cè)入路椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）

該手術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，側(cè)方經(jīng)小切口腹膜后間隙入路，穿過(guò)腰大肌到達(dá)病灶部位，通過(guò)椎間Cage植骨融合恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大神經(jīng)根管，從而達(dá)到間接減壓的目的，同時(shí)也能糾正側(cè)凸等畸形，適用于L1～L5的椎間融合，但L5/S1由于受髂骨影響而操作較為困難，主要應(yīng)用于脊柱退行性疾病［25-26］。XLIF直接行椎管減壓時(shí)較為困難，且常需行后路經(jīng)皮內(nèi)椎弓根螺釘固定穩(wěn)定脊柱［27］。張西峰等［28］采用XLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮螺釘固定治療退行性LSS患者16例，隨訪3～12個(gè)月，術(shù)后椎間孔高度及寬度、椎管內(nèi)徑均有所改善，療效顯著，是一種治療癥狀性椎管狹窄癥優(yōu)良的MIS方法。但該手術(shù)也會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，Rodgers等［29］對(duì)行XLIF的600例患者的研究發(fā)現(xiàn)，其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，其中手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥為主要并發(fā)癥，如腰大肌無(wú)力、腰骶神經(jīng)根及生殖股神經(jīng)損傷、腹腔臟器、血管損傷等。

5　CT引導(dǎo)下針刀微創(chuàng)治療

CT引導(dǎo)下針刀微創(chuàng)治療是通過(guò)針刀進(jìn)入責(zé)任節(jié)段，松解黃韌帶或關(guān)節(jié)囊而進(jìn)行減壓；由于神經(jīng)對(duì)機(jī)械刺激可產(chǎn)生自然躲避反應(yīng)，因此神經(jīng)根產(chǎn)生位移的同時(shí)可以解除神經(jīng)根的壓迫，李懿等［30］在CT引導(dǎo)下針刀微創(chuàng)治療35例，且均為中央型椎管狹窄，術(shù)后癥狀改善的優(yōu)良率為77.1%，但對(duì)于重度腰椎管狹窄的患者，因椎管過(guò)于狹窄，神經(jīng)根對(duì)機(jī)械刺激后無(wú)法移位或移位不明顯，療效往往欠佳。

6　小　結(jié)

退行性LSS是中老年人的常見(jiàn)病，影響患者的日常生活及工作，手術(shù)治療腰椎管狹窄的理想目的是在徹底減壓的同時(shí)恢復(fù)或保持脊椎的穩(wěn)定性。MIS治療LSS除了能與傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到相同的療效外，還具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血較少及術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，其更能為患者及臨床醫(yī)生所接受，但MIS需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，且必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，同時(shí)應(yīng)熟悉解剖及操作，盡可能減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。目前使用的MIS多種多樣，各種MIS都有其優(yōu)勢(shì)及缺陷，無(wú)論選用何種手術(shù)，術(shù)前應(yīng)正確診斷LSS的類型及明確責(zé)任神經(jīng)根，且對(duì)每例患者應(yīng)制訂個(gè)體化的診療方案，防止手術(shù)擴(kuò)大化趨勢(shì)的發(fā)生，但也不能因?yàn)檫^(guò)度追求微創(chuàng)而放棄徹底減壓的機(jī)會(huì)，應(yīng)使有效性、安全性、微創(chuàng)性得到有機(jī)結(jié)合。

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（2016-03-01）