Non-HDL-C對心梗風(fēng)險(xiǎn)與冠脈病變程度及冠心病預(yù)測中價(jià)值的研究進(jìn)展

郜艷芳,齊秀彥

(1. 河北紅十字會博愛醫(yī)院,河北 石家莊 050061；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

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Non-HDL-C對心梗風(fēng)險(xiǎn)與冠脈病變程度及冠心病預(yù)測中價(jià)值的研究進(jìn)展

郜艷芳1,齊秀彥2

(1. 河北紅十字會博愛醫(yī)院,河北 石家莊 050061；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

[關(guān)鍵詞]冠心??；心肌梗死；非高密度脂蛋白膽固醇；急性冠脈綜合征

非高密度脂蛋白膽固醇(Non-HDL-C)是總膽固醇(TC)除去高密度脂蛋白膽固醇外，包含了低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、中間密度脂蛋白膽固醇(IDL-C)、乳糜微粒(CM)以及脂蛋白(a)等各種脂蛋白膽固醇的總和[1-2]。其與LDL-C不同，Non-HDL-C能夠準(zhǔn)確地表現(xiàn)出造成動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的膽固醇水平，在目前，通過對不同人群的多種研究，均將重點(diǎn)指向了Non-HDL-C在冠心病中的作用及價(jià)值。大量研究包括2004年《美國成人膽固醇治療指南》、2007年《中國成人血脂異常防治指南》及2011年《ESC/EAS血脂異常管理指南》等[3-4]，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)Non-HDL-C應(yīng)該作為冠心病預(yù)防的第二指標(biāo)，現(xiàn)筆者將Non-HDL-C在冠心病中的研究情況做一系統(tǒng)綜述。

1Non-HDL-C在心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測當(dāng)中的應(yīng)用

迄今為止，有大量針對急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)因素的研究，尤其是2012年Mora等[5]學(xué)者的研究更為系統(tǒng)，闡述更為明確，總結(jié)了風(fēng)險(xiǎn)因素包括了高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病、鍛煉、心理因素、飲食、吸煙以及飲酒等，其中血脂異常比例為最高，同時(shí)近年的研究中也有一系列專門探討Non-HDL-C與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，從而方便進(jìn)一步對Non-HDL-C進(jìn)行臨床指導(dǎo)，提供其應(yīng)用價(jià)值。在2009年，有研究專門針對城市人群進(jìn)行了血脂指標(biāo)的測定[6-7]，選擇了年齡30～70歲的人群，隨訪的平均時(shí)間為12年，研究的終點(diǎn)事件即為心肌梗死，在所分析的4 690人中，發(fā)生心肌梗死82例，通過對諸多風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行校正分析，包括了肥胖、年齡、高血壓、糖尿病及吸煙等因素，研究作者發(fā)現(xiàn)最高Non-HDL-C水平的人群其對應(yīng)的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)性最高，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)又進(jìn)行了趨勢的分析發(fā)現(xiàn)，Non-HDL-C與心肌梗死有著非常明顯的正相關(guān)性(P=0.02)；同時(shí)該研究也更明確地得出了結(jié)論，Non-HDL-C對于心肌梗死的預(yù)測價(jià)值并不低于LDL-C，二者幾乎無差異。雖然在這個(gè)研究中，缺乏了Non-HDL-C與TC及載脂蛋白B(Apo-B)等血脂指標(biāo)的比較分析，但仍能夠確定Non-HDL-C在普通人群中的測定與心肌梗死有著密切的關(guān)聯(lián)，同時(shí)建議可以將其作為篩查心肌梗死的指標(biāo)，作為一個(gè)高危人群預(yù)防的依據(jù)。同樣有人對超過5 000人進(jìn)行了12年的隨訪，發(fā)現(xiàn)110例心肌梗死，并以TG與Non-HDL-C水平為依據(jù)分成了4組，通過分析發(fā)現(xiàn)，在對諸項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，具有高TG與高Non-HDL-C水平時(shí)，受試者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)最高，也由此可見這一部分患者，Non-HDL-C與TG水平的調(diào)控對于心肌梗死的預(yù)防有著十分重要的意義[8-9]。在2010年日本學(xué)者Tanabe等[10]研究，同樣采取了類似于上述研究的方法，對超過20 000例普通人進(jìn)行了7.5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)心肌梗死105例，研究結(jié)果清晰顯示Non-HDL-C與心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性要高于TC，同時(shí)JALS-ECC還針對Non-HDL-C與TC兩大指標(biāo)做了評分系統(tǒng)，結(jié)合了糖尿病、吸煙等諸多其他冠心病危險(xiǎn)因素，對日本以及亞洲的普通人群在5年間的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)性做了預(yù)測。這對我國人群脂質(zhì)指標(biāo)的檢測也有著重要的指導(dǎo)性意義，但在這個(gè)研究中，沒有對載脂蛋白及LDL-C進(jìn)行測定，同時(shí)也沒有對不同性別進(jìn)行分層次探討，沒有做出有效的比較分析，只是做了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)性的評估，后續(xù)的隨訪沒有跟上，因此還需要有詳盡的帶有前瞻性的研究。目前對于Non-HDL-C與載脂蛋白B等指標(biāo)比較預(yù)測心肌梗死，尚有較大的爭論，在2012年，Ren等[11]進(jìn)行了AMORIS研究，對超過140 000例普通人進(jìn)行了17年的隨訪，對人群各項(xiàng)血脂基線水平進(jìn)行了測定，隨訪期發(fā)現(xiàn)了6 750例急性心肌梗死，在研究中得出分析結(jié)果，認(rèn)為Non-HDL-C與載脂蛋白B在預(yù)測急性心肌梗死方面有同等價(jià)值，且發(fā)現(xiàn)不同性別方面也無明顯的差異，同時(shí)證實(shí)了這二者對于非致死性的心肌梗死的預(yù)測價(jià)值更高，年齡低于65歲的人群預(yù)測價(jià)值也更高，但2013年有關(guān)INTERHEART研究的結(jié)果與AMORIS 研究不盡相同，Wu等[12]專門接收了不同國家總共9 300例首發(fā)的急性心肌梗死患者并與12 100例對照，均收集了受試人群的空腹靜脈血，測定各項(xiàng)血脂指標(biāo)，在該病例的對照研究中，通過了歸因危險(xiǎn)度分析發(fā)現(xiàn)，非空腹載脂蛋白B與載脂蛋白1水平PAR值較高，而在選擇中國對象人群中也得出了相一致的結(jié)果，從而證實(shí)了載脂蛋白B預(yù)測心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更高，同時(shí)對單個(gè)脂質(zhì)指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)性方面，載脂蛋白B要較Non-HDL-C更佳，不同年齡以及性別人群中也得到了相一致的結(jié)論。Wu等[13]在該研究的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)若載脂蛋白B中含普通水平的膽固醇，那么載脂蛋白B的預(yù)測與Non-HDL-C幾乎等價(jià)，而對于缺乏膽固醇或者富含膽固醇的單個(gè)載脂蛋白B個(gè)體，Non-HDL-C的預(yù)測性就要稍低于載脂蛋白B，總體評價(jià)，在預(yù)測心肌梗死方面，Non-HDL-C不如載脂蛋白B，但要高于LDL-C。故Non-HDL-C與心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)有著十分緊密的聯(lián)系，能夠在一級預(yù)防中作為冠心病調(diào)脂靶點(diǎn)，但在與載脂蛋白B等指標(biāo)相比較時(shí)，其預(yù)測價(jià)值還需要更進(jìn)一步的研究證實(shí)，但不能否認(rèn)其與心肌梗死的密切關(guān)系，同時(shí)對于中國人群的大型研究目前還尚屬空白，也只能在一些國外的大型研究中截取來自中國人群的部分，因此還需要細(xì)致的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯浚瑥亩鴣斫儆趪鴥?nèi)人群血脂的風(fēng)向標(biāo)。

2Non-HDL-C在預(yù)測冠脈病變程度及范圍中的價(jià)值

近年有大量的研究資料已經(jīng)顯示，Non-HDL-C與冠脈病變范圍及病變程度有著較大的相關(guān)性。Wu等[14]使用冠狀動脈鈣化評分探討了1 612例患者的冠脈病變程度，其中CAC評分0為無病變，1～99分為輕度病變，100～399分為中度病變，≥400分為重度病變，通過單一電子束斷層掃描，同時(shí)在多變量的分析下總結(jié)出，Non-HDL-C、LDL-C以及TG水平升高均與冠脈病變程度呈正相關(guān)性，通過對各項(xiàng)危險(xiǎn)因素校正也得出了一致的結(jié)果，但除去血脂之間的這種互相影響，研究結(jié)果顯示只有Non-HDL-C與冠脈病變程度有明顯的相關(guān)性，因此認(rèn)為Non-HDL-C與其他脂質(zhì)指標(biāo)比較，在該類型的患者中，有著更好的應(yīng)用價(jià)值和前景，這個(gè)依據(jù)也為Non-HDL-C在冠心病中作為一級預(yù)防的靶點(diǎn)打下了基礎(chǔ)，且Non-HDL-C也有利于臨床治療的指導(dǎo)，也方便了危險(xiǎn)的分層化。在基于老年人冠心病患病率較高的情況，Reiner等[15]對760例老年確診為冠心病的患者進(jìn)行了造影分析，應(yīng)用Gensini評分法進(jìn)行分組，冠脈評分<20分為輕度病變、20～40分中度病變、>40分為重度病變，對研究對象血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平進(jìn)行測定，結(jié)果冠心病組的Non-HDL-C水平要明顯高于對照組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)冠脈多支病變患者與其他比較Non-HDL-C水平顯著升高；在重度冠脈狹窄組中也得出了以上相同的結(jié)果。通過Logistic回歸性分析發(fā)現(xiàn)，Non-HDL-C水平與冠脈病變程度及范圍也有十分密切的關(guān)系。老年人群中，研究者認(rèn)為除了吸煙、糖尿病等其他冠心病危險(xiǎn)因素外，Non-HDL-C是可以作為冠心病獨(dú)立性危險(xiǎn)因素的，且Non-HDL-C作為一個(gè)依從性好，簡單可靠的指標(biāo)，在冠心病風(fēng)險(xiǎn)性的預(yù)測中有著十分好的應(yīng)用前景和價(jià)值。劉慧[16]以401例行冠脈支架植入術(shù)的患者為研究對象，在術(shù)前與術(shù)后(7.4±2.1)個(gè)月測定患者血清LDL-C、TG、TC以及HDL-C水平，在術(shù)后進(jìn)行復(fù)查，使用冠脈造影檢查顯示，冠狀動脈粥樣硬化病變加重患者90例，無變化者311例，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)病變加重組與無變化組比較，Non-HDL-C水平有明顯的差異(P<0.05)，Logistic多因素分析得出Non-HDL-C與冠脈病變加重有較大的關(guān)聯(lián)，在當(dāng)前，有多個(gè)橫斷面方面的研究報(bào)道，Non-HDL-C水平與冠脈病變范圍及程度有相關(guān)性，但尚缺乏大規(guī)模的前瞻性研究支撐，也缺少大規(guī)模的隊(duì)列分析，同時(shí)也無Non-HDL-C與其他血脂指標(biāo)的可靠性對比，因此若能夠確定Non-HDL-C水平與冠脈病變程度的關(guān)聯(lián)性，就能夠更明確地得出Non-HDL-C是心肌梗死、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論，同時(shí)也能夠更好地加強(qiáng)Non-HDL-C在一級預(yù)防中的地位。

3Non-HDL-C對冠心病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

在以往已經(jīng)有大量的研究證實(shí)了LDL-C與冠心病風(fēng)險(xiǎn)有著密切的關(guān)聯(lián)，同時(shí)其已經(jīng)可以作為重要的調(diào)節(jié)脂靶指標(biāo)，在臨床上也有十分廣泛的應(yīng)用。在2008年美國糖尿病協(xié)會以及心臟病學(xué)會已經(jīng)提出，在糖尿病、肥胖等有代謝因素的冠心病高危人群中，Non-HDL-C有較LDL-C更好的評估價(jià)值，Non-HDL-C已經(jīng)成為了一個(gè)新的研究靶點(diǎn)，在近年的一系列研究中，專門針對其與冠心病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性進(jìn)行了研究分析。Kitamura等[17]研究報(bào)道了302 040例健康人群的血脂情況，同時(shí)進(jìn)行了9.2年的隨訪，分析其與冠心病發(fā)生率的關(guān)系，在該研究中，先行對受測者各項(xiàng)血脂指標(biāo)的基線水平進(jìn)行了測定，通過隨訪并統(tǒng)計(jì)了冠心病的發(fā)生率，結(jié)果充分表明在對非脂質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素校正后Non-HDL-C對冠心病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測要明顯優(yōu)于LDL-C，為了能夠更全面地探討Non-HDL-C與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。Ryoo等[17]專門采取了META分析，得出結(jié)論認(rèn)為在通過降脂治療后，Non-HDL-C水平每次降低1%，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)性就會隨之降低0.99%，在多數(shù)降脂治療，研究認(rèn)為可以確定對象滿足了Non-HDL-C降低與冠心病風(fēng)險(xiǎn)性降低幾乎為1∶1的關(guān)系，因此Non-HDL-C作為治療靶點(diǎn)，在臨床治療中不可忽視。OKamura等[18]對8 120例非冠心病患者隨訪了21.8年，收集患者血清HDL-C、TG及TC基線水平指標(biāo)，隨訪中可見150例心血管疾病，其中35例心絞痛患者、90例心肌梗死患者、25例心源性猝死，認(rèn)為在Non-HDL-C水平維持在80～200 mg/dL區(qū)間統(tǒng)計(jì)分析，在Non-HDL-C水平大于140 mg/dL時(shí)，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)性隨之升高。這個(gè)研究結(jié)果與前述的相關(guān)報(bào)道結(jié)果幾乎一致，但在這個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)高Non-HDL-C水平所致冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高的密切性僅僅存在于血糖正常的人群，而Non-HDL-C水平與冠心病源性死亡在糖尿病患者與血糖正常者中，表現(xiàn)出了更強(qiáng)的相關(guān)性，且發(fā)現(xiàn)其他的代謝因素在其中發(fā)揮的作用還無法確定，還需要詳盡的進(jìn)一步分析證明。

近年來也有研究者報(bào)道顯示載脂蛋白B在冠心病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測上要優(yōu)于Non-HDL-C。Tanabe等[9]隨訪了3 570人約13.5年，結(jié)果顯示載脂蛋白B與Non-HDL-C均要優(yōu)于LDL-C，而Non-HDL-C與載脂蛋白B比較，則載脂蛋白B更佳。為了進(jìn)一步探討載脂蛋白B與10年內(nèi)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，Ryoo等[17]對13 523名韓國健康男性采取了Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評分，同時(shí)測定了受測者的各項(xiàng)血脂基線水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)載脂蛋白B是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但Non-HDL-C水平對冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率無顯著影響，但該研究中的對象僅僅是針對男性，同時(shí)還缺少有效的隨訪，因此還需要更為全面的以及前瞻性的研究加以總結(jié)探討。從現(xiàn)有的研究結(jié)論中，可以看出Non-HDL-C能夠有效地預(yù)測冠心病風(fēng)險(xiǎn)，甚至優(yōu)于LDL-C，但與載脂蛋白B的價(jià)值比較還需要進(jìn)一步的分析。

4Non-HDL-C對總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

目前臨床研究中，已經(jīng)有較多的研究結(jié)果證實(shí)在普通以及高危人群中，總體心血管的風(fēng)險(xiǎn)性與Non-HDL-C水平有緊密關(guān)系，在2012年，JUPITER試驗(yàn)結(jié)果顯示[19]，在高危人群中，作者在予以降脂治療期，載脂蛋白B、LDL-C及Non-HDL-C在對心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測方面基本等價(jià)。Sniderman等[3]在經(jīng)Meta分析后又再一次證明了Non-HDL-C的降低對減少總體心血管病的風(fēng)險(xiǎn)更可靠，更優(yōu)異，但載脂蛋白B在心肌梗死、死亡等不良事件上有更佳的預(yù)測效果，而又因通過總膽固醇TC減去HDL-C就能夠得到Non-HDL-C，就表明了不需要再加大費(fèi)用，而載脂蛋白B的測定則要比Non-HDL-C更為復(fù)雜，同時(shí)費(fèi)用就相應(yīng)較高，不利于推廣，因此提示了Non-HDL-C具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

在目前的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，高危人群中，與LDL-C比較，Non-HDL-C對于總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值并不低，這也表明在一級預(yù)防中，Non-HDL-C完全能夠以治療靶標(biāo)的指標(biāo)而存在，意味著能夠更好地降低心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過他汀類藥物治療人群，在LDL-C指標(biāo)達(dá)到正常要求后，還是有剩余風(fēng)險(xiǎn)，Non-HDL-C的升高明顯與心血管事件有著密切直接的關(guān)聯(lián)[20]。Samia等[5]隨訪了18 025例冠心病患者，隨訪時(shí)間為5年，發(fā)現(xiàn)主要心血管事件共計(jì)1 780例，結(jié)果顯示Non-HDL-C與載脂蛋白B在風(fēng)險(xiǎn)評估方面要更優(yōu)于其他指標(biāo)，在Non-HDL-C增加0.327 g/L后，心血管風(fēng)險(xiǎn)就會隨著增加19%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo)后，Non-HDL-C水平仍舊與心血管風(fēng)險(xiǎn)有一定相關(guān)。

5小結(jié)

綜上所述，Non-HDL-C在普通人群中，其對心肌梗死、冠脈病變范圍以及程度有較好的預(yù)測價(jià)值，對冠心病的風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測也有較高價(jià)值，同時(shí)發(fā)現(xiàn)Non-HDL-C的升高會增加總體心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，在當(dāng)前研究中，雖然Non-HDL-C與載脂蛋白B預(yù)測冠心病病變程度仍舊存在著較大的爭論，但在大量的研究基礎(chǔ)上，以及諸多的測量方法，我們可以肯定Non-HDL-C具有較為廣泛的應(yīng)用價(jià)值，但在未來，Non-HDL-C在普通人群中作為治療靶點(diǎn)以及評價(jià)指標(biāo)，仍需要進(jìn)一步深入研究及證明。

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[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類號]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)04-0453-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.041