輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石效果探討

楊雪松，鄔　韜，余曉東，程樹林，谷俊卿，鄧　實，鄧顯忠（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川南充637000）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石效果探討

楊雪松，鄔韜，余曉東，程樹林，谷俊卿，鄧實，鄧顯忠△（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川南充637000）

目的探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石的安全性和有效性。方法2013年3月至2014年9月應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石患者35例，術(shù)后采用腹部平片檢查結(jié)石清除情況，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果35例患者手術(shù)均成功，結(jié)石清除率為82.9%（29/35），未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石安全、有效，隨著碎石效率的提高，其適應(yīng)證將更廣泛。

腎結(jié)石；內(nèi)窺鏡檢查；輸尿管；碎石術(shù)；碎石術(shù)，激光；鈥

輸尿管軟鏡最早是作為診斷工具用于臨床，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用以治療為主，特別是聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石近幾年得到迅速發(fā)展。以往輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)碎石效率較低，一般認為只適合治療上尿路2 cm以下的結(jié)石，而2 cm以上的大結(jié)石首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。隨著輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)碎石效能的提高，以及泌尿外科醫(yī)生對輸尿管軟鏡操作技術(shù)的逐漸熟練，越來越多的術(shù)者嘗試用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)處理大的腎結(jié)石，并且獲得滿意效果。輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療體外碎石無效的上尿路小結(jié)石優(yōu)勢明顯，已被廣泛認可，但是否適合治療2 cm以上腎結(jié)石仍存在爭論。為了探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石的安全性和有效性，本院泌尿外科2013年3月至2014年9月應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石患者35例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組35例患者中男18例，女17例；年齡23～55歲，平均（39.2±8.3）歲。35例患者均行靜脈腎盂造影和雙腎CT平掃。其中多發(fā)結(jié)石21例，單發(fā)結(jié)石14例，多發(fā)結(jié)石患者中最大結(jié)石直徑均不小于2cm。結(jié)石最大直徑2.0～3.8 cm，平均（2.9±0.8）cm。23例患者CT值小于1 000 HU，12例大于1 000 HU。1例患者因幼年結(jié)核病致胸、腰椎畸形并左髖關(guān)節(jié)融合，不能擺放標準俯臥及側(cè)臥手術(shù)體位，膀胱截石位也不能滿意擺放。臨床表現(xiàn)為腰、腹部隱痛不適23例，其余12例均為體檢時發(fā)現(xiàn)。35例患者均無明顯發(fā)熱和尿路刺激征等感染癥狀。血常規(guī)及腎功能檢查均無明顯異常。靜脈腎盂造影提示患側(cè)腎盂顯影良好，功能無明顯受損，積水為輕、中度。尿常規(guī)檢查提示感染者留取尿液標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并視感染嚴重程度口服或靜脈給予抗生素治療。35例患者術(shù)前均未常規(guī)留置內(nèi)支架。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法全身麻醉滿意后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后置輸尿管硬鏡（Wolf，F(xiàn)8/9.8）入膀胱。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用輸尿管硬鏡觀察輸尿管至中、上段，并同時擴張輸尿管。退出輸尿管硬鏡后留置斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管通道鞘（Cook，F(xiàn)12/14，男45 cm，女35 cm）至腎盂輸尿管連接部位。通過通道鞘置入輸尿管軟鏡（Olympus，URF，P3）入腎盂尋找結(jié)石，采取人工注水方式進行灌注沖洗。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖碎石。置入鈥激光光纖時需保持輸尿管軟鏡于0°水平，以免光纖頭刺傷軟鏡操作通道。碎石時光纖頭應(yīng)伸出軟鏡2～3 mm，防止鈥激光燒壞軟鏡。碎石功率選擇為12～30 W（能量0.6～1.0 J，頻率20～30 Hz），如結(jié)石松脆則選擇較小功率，硬結(jié)石則選擇較大功率。設(shè)定參數(shù)時注意盡量“高頻低能”。交替使用“蟲蝕法”、“抹布法”、“爆米花法”等碎石方式，逐漸將結(jié)石粉碎為3 mm以下碎石塊。如結(jié)石小碎塊過多，影響接下來的鈥激光碎石時可用套石籃取出部分結(jié)石碎塊后繼續(xù)碎石。每次碎石時間盡量不超過120 min，殘留結(jié)石可于1周后再次行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。碎石結(jié)束后置入斑馬導(dǎo)絲并退出輸尿管通道鞘，應(yīng)用輸尿管硬鏡放置輸尿管內(nèi)支架。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后第1天囑患者下床活動并多飲水，以利于碎結(jié)石的排出。術(shù)后3 d常規(guī)進行腹部平片檢查，了解內(nèi)支架位置及殘石情況，如無須再次行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，則于術(shù)后3周取出內(nèi)支架。如結(jié)石碎塊較多，則術(shù)后每個月復(fù)查腹部平片，結(jié)石碎塊明顯減少不易形成石街則可拔除內(nèi)支架。

1.2.2清石標準判定35例患者均于內(nèi)支架拔除1個月后復(fù)查腹部平片以評估清石率。清石標準設(shè)定為無結(jié)石殘留或殘石小于4 mm且無臨床癥狀。

2　結(jié)　果

35例患者中一期置鞘成功29例，放置內(nèi)支架擴張輸尿管2周后全部二期置鞘成功6例；只行1次鈥激光碎石術(shù)21例，行2次鈥激光碎石術(shù)9例，行3次鈥激光碎石術(shù)5例。累計碎石時間61～273 min，平均（92.3± 11.2）min。拔除內(nèi)支架1個月后復(fù)查腹部平片出現(xiàn)結(jié)石殘留6例，殘石大小5～10 mm；腹部平片檢查見腎下盞有2 mm以下結(jié)石碎塊堆積11例，未見結(jié)石殘留或僅見2mm以下散在結(jié)石碎塊18例?？偳迨蕿?2.9%（29/35）。未拔除內(nèi)支架前腹部平片檢查見石街形成16例，其中出現(xiàn)腰部脹痛不適5例，但癥狀輕微不需應(yīng)用止痛藥或解痙藥。35例患者中出現(xiàn)術(shù)后低熱7例，無高熱和感染性休克者。35例患者均于術(shù)后第1天進食并下床行走，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3　討　論

國內(nèi)外泌尿外科結(jié)石病診療指南均明確指出，小于2 cm上尿路結(jié)石是輸尿管軟鏡碎石術(shù)的最佳適合證。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療2 cm以下腎結(jié)石可達到93.9%的高清石率［1］。隨著輸尿管軟鏡相關(guān)設(shè)備和材料的改進，碎石效率越來越高，手術(shù)操作也越來越簡便，泌尿外科醫(yī)生已不滿足僅用輸尿管軟鏡處理簡單的上尿路小結(jié)石，而嘗試處理復(fù)雜的大于2 cm腎結(jié)石，并已有成功的報道［2-3］。以往對大于2 cm腎結(jié)石的處理多首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，主要包括建立經(jīng)皮腎通道時可能出現(xiàn)重要臟器損傷及大出血，碎石過程中的高壓灌洗也可能引起嚴重尿性膿毒血癥，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克或感染性休克而危及患者生命安全［4］。對腎積水較少者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)難度較大，更易于出現(xiàn)并發(fā)癥；而輸尿管軟鏡在積水少的腎盂內(nèi)更容易找到結(jié)石，操作反而更容易。對于一些特殊病例，如嚴重脊柱畸形、極度肥胖、出血傾向及孤立腎等特殊體質(zhì)的結(jié)石患者，馬蹄腎、異位腎、重復(fù)腎等腎臟解剖異常的結(jié)石患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或開放手術(shù)，處理均較困難且風(fēng)險大，而應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)卻相對容易且成功率高［5］。該類特殊病例，因以往缺乏適合的處理方式往往結(jié)石負荷較大。因此，探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理大于2 cm腎結(jié)石不僅對常規(guī)病例具有意義，而且對該類特殊病例具有更大的意義。本組1例胸、腰椎畸形并左髖關(guān)節(jié)融合患者腎結(jié)石被完全清除，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，也是1例成功的印證。

Akman等［6］將2～4 cm腎結(jié)石患者分為輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組分別處理，兩組一期術(shù)后清石率分別為73.5%、91.2%，經(jīng)二期手術(shù)輸尿管軟鏡組清石率提高至88.2%?？梢娫诓豢紤]手術(shù)次數(shù)的情況下，輸尿管軟鏡碎石術(shù)可獲得與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相當?shù)那迨?。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的最終清石率與結(jié)石大小無關(guān)，而與結(jié)石所在部位結(jié)構(gòu)有關(guān)。受鏡體物理性能的限制，輸尿管與腎下盞漏斗部夾角越小，盞頸長度越長，盞口寬度越小，則通過碎石就越困難。曾國華等［5］認為，以下情況輸尿管軟鏡碎石較為困難：（1）下盞結(jié)石且輸尿管與腎下盞漏斗部夾角小于30°；（2）盞頸長度大于2.5 cm；（3）盞口寬度小于5 mm。但處于這些部位的結(jié)石，往往無明顯臨床表現(xiàn)，也不會造成明顯梗阻而影響腎功能。因此，輸尿管軟鏡碎石時不必過分追求清石率而導(dǎo)致發(fā)生不必要的并發(fā)癥或設(shè)備的損壞。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)［7］，且多較輕微，早期可出現(xiàn)肉眼血尿、發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征等。輸尿管軟鏡碎石術(shù)引起血尿的常見原因：（1）鏡體或結(jié)石摩擦致黏膜破裂出血；（2）鈥激光誤傷腎盂出血；（3）放置通道鞘時用力過猛，通道鞘內(nèi)芯插入腎臟致出血。前2種情況一般出血輕微，僅導(dǎo)致鏡野不清楚而影響碎石效率，而第3種情況則可能引起大出血。因此，在推通道鞘入輸尿管時，在預(yù)估通道鞘進入輸尿管上段后松開鞘芯與通道鞘的鎖扣，當鞘芯尖部頂?shù)侥I盂組織時可見鞘芯尾部會從通道鞘內(nèi)退出，則可及時停止推通道鞘。在開展輸尿管軟鏡初期，可在C型臂X光機引導(dǎo)下置入輸尿管通道鞘，將鞘放到合適位置。作者認為，通道鞘前端距腎盂輸尿管交界處5 cm左右為較好位置，離腎盂過近不利于軟鏡進入腎下盞，離腎盂過遠則沖洗液引流不暢。輸尿管狹窄患者不能強行置鞘，以免損傷輸尿管，可放置內(nèi)支架后二期手術(shù)。狹窄輸尿管經(jīng)內(nèi)支架擴張1～2周后多能順利置入輸尿管通道鞘。一些患者輸尿管中、下段能置入輸尿管通道鞘，推入上段則受阻，如預(yù)計手術(shù)時間不長也可進行碎石。該類患者可能因為輸尿管通道鞘尾部阻擋輸尿管軟鏡長度不能達到結(jié)石部位，則可在靠近尿道外口5cm處剪掉通道鞘尾部，使軟鏡順利到達結(jié)石部位。

術(shù)后感染也是輸尿管軟鏡碎石術(shù)常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為發(fā)熱、膀胱刺激征、血常規(guī)及尿常規(guī)異常，鮮見感染性休克的報道。泌尿系腔道手術(shù)導(dǎo)致的感染可引起尿性膿毒血癥，其產(chǎn)生的因素主要有高壓灌注、感染性結(jié)石、手術(shù)時間過長、術(shù)中未注意無菌操作等［8］。因此，術(shù)前控制泌尿系感染和術(shù)中保持腎盂低壓是預(yù)防嚴重感染發(fā)生的關(guān)鍵。對梗阻性感染的患者術(shù)前留置內(nèi)支架引流并擴張輸尿管，并給予抗感染治療，待各項感染指標正常后再考慮進行手術(shù)。手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)有膿性液體則放置內(nèi)支架后終止手術(shù)，擇期再進行碎石。盡量選擇內(nèi)徑大的輸尿管通道鞘，以利于引流；不管采用人工灌注或泵灌注，灌注壓均不能太大，長時間腎盂內(nèi)高壓灌注可導(dǎo)致尿性膿毒血癥的發(fā)生。

碎石效率較低是制約輸尿管軟鏡治療較大腎結(jié)石的主要因素。影響碎石效率的因素有鈥激光功率、結(jié)石體積、結(jié)石密度及碎石方法［9］。200 μm光纖的承受能力有限，單次能量輸出設(shè)定一般不超過1 J，可通過增加頻率的方法提高功率，但最大功率最好控制于30 W以下。CT值大于1 000 HU的高密度結(jié)石鈥激光碎石效率較慢［10］，因此，對大于2 cm腎結(jié)石術(shù)前進行CT值測定是必要的，能預(yù)估手術(shù)次數(shù)便于與患者溝通。碎石時盡量將鈥激光設(shè)定為“高頻低能”，從結(jié)石的邊緣采用“蠶食”方式碎石，將結(jié)石盡量粉碎成能隨灌洗液沖出的小碎塊。不要將結(jié)石粉碎成大碎塊堆積于鏡野，影響下一步碎石，盡量將結(jié)石“粉末化”，可提高碎石效率和清石率［11］。輸尿管軟鏡碎石術(shù)粉碎較大腎結(jié)石并不是勻速的，快速通過碎石平臺期可明顯縮短手術(shù)時間。由于軟鏡設(shè)計的限制，鈥激光光纖不能位于鏡野中央，而是位于側(cè)方。在粉碎較大鑄型結(jié)石時當光纖前方結(jié)石粉碎后鑄型結(jié)石上可形成一個偏心的“洞”狀結(jié)構(gòu)，此時軟鏡往往會受到組織或結(jié)石的阻擋，使光纖難以正對結(jié)石，碎石效率低下，這就進入了碎石的一個平臺期。在碎石平臺期，不但效率低下，也容易損壞輸尿管軟鏡。消除結(jié)石上的“洞”狀結(jié)構(gòu)是度過平臺期的關(guān)鍵，需從“洞”狀結(jié)構(gòu)較薄的壁開始粉碎，使之崩塌，但注意此時鈥激光易誤擊腎盂黏膜。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療大于2 cm腎結(jié)石效果滿意且嚴重并發(fā)癥少見，特別適合孤立腎等經(jīng)皮腎鏡處理棘手的一些病例，但對常規(guī)病例仍存在手術(shù)時間長、可能需多次手術(shù)、治療費用高等不足。隨著科技的發(fā)展，碎石效率將進一步提高，輸尿管軟鏡碎石術(shù)有望取代經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在更廣泛的病例成為首選。本研究樣本數(shù)較小，腎結(jié)石直徑多集中于3 cm左右，不能囊括所有大于2 cm腎結(jié)石類型，對輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療較大腎結(jié)石的評價仍需大量前瞻性研究證實。

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1009-5519（2016）13-2051-03

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2016-03-01）