經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的并發(fā)癥及防治進展

王榮新綜述，晏怡果，王文軍審校（南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽421001）

經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的并發(fā)癥及防治進展

王榮新綜述，晏怡果，王文軍審校（南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽421001）

骨質疏松；脊柱骨折；脊柱/外科學；椎體成形術；手術后并發(fā)癥/預防和控制；綜述

隨著我國人口老年化的日益加快，骨質疏松性疾病也越來越多，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）成為主要問題之一。目前OVCF的治療方式主要有保守治療和手術治療，但保守治療患者需長期臥床，繼而會出現肺部感染，尿道感染，心、肺、腦及肢體血管栓塞，壓瘡等并發(fā)癥，而且由于活動量的減少會進一步加劇骨質疏松［1］。因此，對于無明顯手術禁忌證的患者多采取手術治療。而經皮椎體成形術（percutaneus vertebroplasty，PVP）是在影像系統(tǒng)的引導下將骨水泥注入病變椎體中，以增加椎體強度并迅速緩解疼痛，恢復椎體高度。其具有創(chuàng)傷小、止痛迅速、早期負重和操作簡單等特點［2］，目前在臨床上已成為治療骨質疏松性骨折的主要方法。

從近年的相關研究報道來看，PVP已在臨床上取得很好的療效，逐漸成為治療OVCF的一種常規(guī)療法，但同時也存在術中骨水泥滲漏、術后相鄰椎體骨折及醫(yī)源性輻射等并發(fā)癥的可能。本文針對PVP治療OVCF的并發(fā)癥及防治研究進行分析和綜合，并結合文獻研究情況作一綜述。

1　骨水泥滲漏

PVP最常見的手術并發(fā)癥是骨水泥滲漏，文獻報道的滲漏率為30.14%［3］。常見的滲漏部位有椎間隙、椎旁軟組織、椎旁靜脈叢、椎體前及椎管內等，而骨水泥滲漏到椎管內可能導致嚴重后果。

1.1骨水泥滲漏的原因骨水泥滲漏的可能原因有：（1）椎體終板和椎體后緣骨皮質是否完整。鐵鑌等［4］對251例骨質疏松壓縮性骨折患者行椎體成形術，發(fā)現椎體終板和周圍骨皮質碎裂可明顯增加椎間隙及椎旁軟組織的滲漏。（2）術前椎體壓縮程度。病變椎體壓縮的比值越大，椎體內阻力也越大，并同時增加了注射壓力，因此，滲漏發(fā)生的風險率也明顯升高［5］。（3）穿刺技術不熟練與操作不當。因穿刺部位的不準確及穿刺不熟練導致反復多次穿刺、過快過猛注射骨水泥、過早拔除穿刺針等，是導致骨水泥滲漏最常見的原因［5］。（4）手術方式的選擇。PVP較PKP滲漏率高［6］，但PKP的手術費用相對較高，在大多數基層醫(yī)院難以推廣。（5）骨水泥的調配比例及注射量。骨水泥的調配比例應適當，常規(guī)在“拉絲期”注入骨折椎體，太早注入骨水泥較稀，滲漏率更高，太晚注入骨水泥則推注困難，也會導致滲漏。有研究發(fā)現，骨水泥注射量越大，椎體高度恢復越滿意，但骨水泥注入量越大，發(fā)生滲漏的風險也越高［7］。

1.2預防措施

1.2.1嚴格掌握手術適應證防治骨水泥滲漏的關鍵是嚴格掌握適應證。術前完善X線片及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，同時病椎行薄層CT掃描也顯得十分重要，可明確椎體破壞程度，尤其是明確椎體后壁及椎管邊緣的完整性。相關臨床研究表明，對于椎體后緣有骨折的椎體不宜采用PVP治療，因為椎體后壁破裂可極大地增加骨水泥滲漏率［4］。

1.2.2選擇合適的填充材料使用合適的骨水泥材料也能減少骨水泥滲漏的發(fā)生。聚甲基丙烯酸甲酯是目前臨床上最常用的填充材料，但低黏度狀態(tài)下注射易發(fā)生滲漏。Bohner等［8］在2003年通過相關研究發(fā)現，提高骨水泥黏度是減少PVP骨水泥滲漏最有效的方法。Zhang等［9］比較了高黏度和低黏度骨水泥應用于PVP對嚴重OVCF的臨床療效和并發(fā)癥，結果表明，高黏度骨水泥用于PVP能夠獲得與低黏度骨水泥同樣的療效，且骨水泥滲漏率（29.4%）遠低于低黏度骨水泥組（68.2%），對臨床工作有實際的指導意義。近年來也有將注射明膠海綿、陶瓷人工骨粒等方法用于PVP術中，以減少骨水泥滲漏的相關研究報道，并且取得較好效果［10-11］。

1.2.3標準的手術操作主要包括以下幾方面：（1）術前結合CT和MRI檢查評估終板及椎體的完整性。對于后緣有骨折的椎體不宜采用PVP治療，而對陳舊性骨折的椎體可采取保守治療。（2）熟悉脊柱解剖結構，掌握手術技巧，采取合適的穿刺路徑。李松華等［12］研究發(fā)現，數字減影血管造影——Innova 3D技術可在PVP中實時形成多平面圖像，有助于指導穿刺路徑，也可減少骨水泥滲漏。（3）應在全程高質量影像系統(tǒng)監(jiān)控下完成手術，同時邊注射邊行X射線監(jiān)測，發(fā)現骨水泥可能滲漏時立行調整路徑或停止注射，必要時重新穿刺注射。銀和平等［13］研究發(fā)現，在遠程可遙控骨水泥自動推進器輔助下遠距離遙控注射骨水泥，推注速度緩慢而均勻，可控制性強，壓力更平穩(wěn)，推注劑量控制更精確，且邊注射邊行X射線監(jiān)測，可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生。（4）控制骨水泥注射時機及量。骨水泥在拉絲階段流動性較低，從而在停止注射時骨水泥沿破裂的椎體壁流出的概率明顯減少，因此，在拉絲期注入較安全。另外，也有研究表明，減少骨水泥注射量也可有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生［14］。（5）穿刺針注入骨水泥后，停留3～5 min，待骨水泥硬化后，先旋轉針芯及穿刺針，以便分離管腔內與椎體內的骨水泥；另外，待骨水泥凝固后再拔出穿刺針，可預防骨水泥拖尾現象，從而減少骨水泥滲漏率［14］。綜上所述，椎體成形術后骨水泥滲漏的發(fā)生與椎體的骨折情況、手術方式的選擇（PKP或PVP）、骨水泥注入時機與量、術中影像系統(tǒng)的監(jiān)控等有關。因此，掌握嚴格的適應證和正確的手術操作方法、注入適量的高黏度骨水泥、選擇恰當的注射時間、應用新的定位及影像監(jiān)視系統(tǒng)等，可以減少骨水泥的滲漏率。

2　鄰近椎體骨折

2.1鄰近椎體骨折術后MRI檢查發(fā)現原病椎及相鄰椎體會再次發(fā)生新骨折。有研究報道，PVP后可導致原病椎及相鄰椎體發(fā)生新骨折的概率增加［15］，可能原因如下。（1）注入骨水泥后原病椎椎體剛度、強度較前增加，而相鄰椎體因骨質疏松剛度、強度相對減弱。（2）強化椎體的鄰近椎間盤承受應力變化時的緩沖能力減弱，導致相鄰椎體終板所承受壓力不均勻。Rho等［16］分析了147例PVP治療OVCF術后相鄰椎體骨折的發(fā)生情況和危險因素，發(fā)現引起相鄰椎體新發(fā)骨折最重要的2個原因是骨水泥向病椎相鄰椎間盤內滲漏和椎體本身骨密度下降。張東洋等［17］認為，骨質疏松會降低椎體的剛度和強度，但是治療中注入的骨水泥剛度和強度較病椎明顯增加，因此，會引起原傷椎再骨折或增加鄰近椎體新骨折的可能性。另外，有文獻報道，嚴重骨質疏松、骨密度指數降低及過度恢復椎體高度都可增加相鄰椎體新發(fā)骨折的風險［18］。但是也有文獻報道，PVP后并不會增加相鄰椎體發(fā)生骨折的風險，鄰近椎體新骨折的發(fā)生發(fā)展只是一個自然的病程。Aquarius等［19］的研究提示，椎體填充與臨床一定量的骨水泥并不會形成終板下的應力峰值。而Yi等［20］將290例伴363個椎體OVCF患者隨機分成選用PVP或PKP治療組與保守治療組，術后隨訪49.4個月，發(fā)現手術組和保守組患者再次發(fā)生OVCF的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此，認為骨質疏松可能是再次發(fā)生椎體壓縮性骨折的原因。至于究竟是治療椎體對相鄰椎體產生不利生物力學而引發(fā)新的相鄰椎體骨折，還是骨質疏松本身自然病程的發(fā)展結果，目前尚無定論。因此，需要更嚴格的科研設計試驗及更多數量的臨床研究來指導臨床治療。

2.2預防措施有相關研究報道，對于椎體成形術后再骨折的預防，治療骨質疏松癥和改善骨密度相當重要［15］。因此，對于嚴重骨質疏松患者，術后需常規(guī)抗骨質疏松治療，同時進行嚴格、正規(guī)的康復訓練，避免不正確的活動，保護好傷椎，預防發(fā)生繼發(fā)骨折。

3　醫(yī)源性輻射

有研究顯示，在骨科手術中術者放射線暴露量90%來自椎體成形術［21］。Kruger等［22］研究發(fā)現，在無保護措施的情況下，手術醫(yī)生平均行34例椎體成形術，即超過了規(guī)定允許年放射線暴露總量。因此，醫(yī)源性輻射已越來越引起重視。

輻射的損害主要與多種因素有關，如暴露時間長短、暴露距離遠近、暴露部位和面積、暴露個體的敏感性及射線的類型等。在手術實際操作中，有些因素無法避免，但可以通過縮短暴露時間、增加透視距離、使用屏蔽防護等防護措施減少輻射量。為此，Ahn等［23］提出了多條防護建議：（1）縮短透視時間，增加透視距離。（2）常規(guī)使用屏蔽防護設備。（3）正位透視時保持射線球管在手術床下。（4）側位透視時術者應遠離射線管。（5）術者手部等部位遠離射線束的路徑。目前臨床上使用的屏蔽防護如戴鉛眼鏡、甲狀腺盾、鉛圍脖、鉛手套、鉛圍裙等是降低輻射暴露最有效的辦法；而增加術者站立位置與放射束距離也是有效降低輻射的重要方法。術者應在不影響手術操作及圖像質量的情況下盡量增加與放射線的距離，距離X線機2 m以上。有數據表明，照射劑量隨著距離的增加而迅速衰減，1～2m的衰減量為53.8%，2～3 m處的衰減量達81.0%，1～2、2～3、1～3 m之間的照射劑量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［24］。因此，增加距離可以減少輻射劑量。閻峻等［25］研究發(fā)現，應用遠程遙控骨水泥自動推進器將椎體成形術中骨水泥推注這一關鍵操作轉變成機器操作，從而使術者可以在推注骨水泥時遠離放射線暴露區(qū)域。該設備操作方便、安全，與傳統(tǒng)手術方法相比手術效果相當，但可明顯減少術中輻射暴露。此外，術中C型臂X光機的最佳擺放和最優(yōu)設置、術中應用影像導航及對術者進行輻射方面培訓等也可明顯減少術者輻射量［26］。而新型透視設備的應用也可以有效減少醫(yī)護人員的輻射危害。Abdullah等［27］發(fā)現，應用可移動旋轉360°的O臂機只要13 s即可完成360°掃描，可大大減少輻射的危害。Tabaraee等［28］也發(fā)現應用準確性和有效性更高的O臂機可以減少術者的輻射。

4　其他并發(fā)癥

4.1靜脈栓塞和肺栓塞其發(fā)生率低，但卻是PVP的嚴重并發(fā)癥。原因可能是：注射時骨水泥、脂肪顆粒組織、骨髓等進入椎體周圍靜脈叢引起靜脈栓塞，而椎體靜脈系統(tǒng)無瓣膜組織，一旦隨血液循環(huán)進入肺動脈，就可能導致肺栓塞［29］。預防措施主要是注意骨水泥注射時機，一般在骨水泥拉絲期注入；另外，注射應緩慢均勻，不宜過快過猛；同時應在C臂機嚴密監(jiān)測下進行注射，若發(fā)現可疑栓塞則立即停止注射。

4.2損傷周圍神經根、血管等組織術中若損傷周圍神經根、脊髓時，患者常出現劇烈疼痛或肢體麻木等；若損傷血管，輕者出現局部腫脹，重者可能導致休克等。預防此類并發(fā)癥，術者術前應仔細掌握X線片及MRI情況，了解病椎損傷程度，尤其是椎體后壁及椎管邊緣的完整性，熟練掌握椎體解剖結構，選擇恰當的穿刺路徑，同時，應在C臂機嚴密監(jiān)測下進行穿刺，避免穿破椎弓根及椎體前緣皮質，術中嚴密監(jiān)測患者生命體征及肢體感覺、運動等情況。

5　存在問題及展望

PVP作為一種微創(chuàng)介入療法，盡管在臨床應用中已得到廣泛肯定，并且通過很多操作技術及方法的不斷改進，在一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但是仍然存在一些有待進一步研究和解決的問題。例如，如何開發(fā)應用新型無滲漏、無生物毒性、無組織損害的填充材料；如何更好地利用影像監(jiān)視系統(tǒng)及新型透視設備；如何進行更多的前瞻性臨床試驗以滿足臨床需要；PVP技術在臨床應用中如何更好地避免骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折、術者及患者術中輻射等并發(fā)癥的相關研究，需進一步發(fā)展及完善，以使手術的安全性更高、療效更好。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.029

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2016-03-06）