心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后抗凝治療研究進(jìn)展*

彭　新綜述，何　泉審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400016）

心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后抗凝治療研究進(jìn)展*

彭新綜述，何泉△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400016）

導(dǎo)管消融術(shù)；抗凝藥；手術(shù)后期間；心房顫動(dòng)；綜述

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是最常見的心律失常之一，且隨著年齡的增長(zhǎng)患病率逐漸增加。陣發(fā)性房顫射頻消融成功率可達(dá)70%～90%，持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)成功率也能達(dá)到60%～70%［1］。隨著房顫導(dǎo)管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）器械的進(jìn)步、方法的改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累，目前RFCA已成為治療房顫最有效的治療方案，在目前的相關(guān)指南中，RFCA在房顫治療中的地位得到進(jìn)一步提高。RFCA術(shù)后血栓栓塞是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，且發(fā)生率較高。本文就房顫RFCA術(shù)后的抗凝治療作一綜述。

1　術(shù)后早期抗凝治療

根據(jù)2012美國(guó)心律學(xué)會(huì)/歐洲心律學(xué)會(huì)/歐洲心律協(xié)會(huì)房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)，RFCA術(shù)后至少需要抗凝治療2個(gè)月［2］。因此，以2個(gè)月為節(jié)點(diǎn)，將RFCA術(shù)后抗凝治療分為早期抗凝及晚期抗凝。

1.1RFCA術(shù)后早期需抗凝治療的主要原因

1.1.1RFCA引起血栓栓塞的因素由于RFCA術(shù)中對(duì)心內(nèi)膜、心肌細(xì)胞及血管內(nèi)膜造成的損傷，術(shù)中使用多根導(dǎo)管易在局部形成湍流［3］，凝血系統(tǒng)中血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物濃度的顯著變化等因素，均可致血栓風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，減少術(shù)中導(dǎo)管使用根數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，能減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)能源選擇上可以選擇冷凍消融，因冷凍消融能更好地保存心房肌組織，組織損傷小，瘢痕形成較小，組織修復(fù)更快，損傷局部幾乎不形成血栓［4］，而且能更好地保持心內(nèi)膜的光滑性，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［5］。

1.1.2心房頓抑現(xiàn)象心房頓抑是RFCA術(shù)后心臟恢復(fù)竇性心律后左心房及左心耳仍未恢復(fù)正常功能的現(xiàn)象，是其術(shù)后形成血栓的重要機(jī)制。羅田田等［6］發(fā)現(xiàn)，RFCA術(shù)后第3天患者仍處于心房頓抑狀態(tài)，術(shù)后1個(gè)月左心房功能恢復(fù)，認(rèn)為RFCA導(dǎo)致心肌組織水腫及瘢痕形成與心房頓抑的發(fā)生有一定關(guān)系。楊英燾［7］發(fā)現(xiàn)，RF CA術(shù)后左心功能下降可持續(xù)4周，且術(shù)后第1周最明顯。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物具有改善RFCA術(shù)后左心功能并縮短心房頓抑持續(xù)時(shí)間的作用，但他汀類藥物在RFCA術(shù)后是否具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.2RFCA術(shù)后早期抗凝治療策略RFCA術(shù)后是血栓栓塞高危期，Oral等［8］對(duì)755例RFCA術(shù)后患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中大多發(fā)生在RFCA術(shù)后2周內(nèi)。根據(jù)目前相關(guān)指南，RFCA術(shù)后早期需要積極抗凝治療，以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1血栓低?；颊?RFCA術(shù)后早期的抗凝治療CHA2DS2-VASc評(píng)分小于或等于1分的患者在術(shù)后早期是否需使用抗凝藥物目前尚無(wú)統(tǒng)一意見。Bunch等［9］認(rèn)為，在CHADS2評(píng)分為0分或1分的患者中使用阿司匹林抗血小板能起到足夠的保護(hù)作用。尹曉盟等［10］認(rèn)為，CHADS2評(píng)分小于或等于1分的患者血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，該部分僅使用阿司匹林患者與僅使用華法林患者比較，不但不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，而且還可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前有少量證據(jù)表明RFCA術(shù)后血栓低?；颊邇H使用阿司匹林即可，但大多數(shù)研究仍認(rèn)為，在RFCA術(shù)后早期，低?；颊呷詰?yīng)繼續(xù)積極抗凝治療。Noseworthy等［11］研究認(rèn)為，RFCA術(shù)后3個(gè)月內(nèi)任何不完整或間斷的口服抗凝藥物均會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。目前普遍認(rèn)為，在房顫患者中，華法林預(yù)防血栓的效果不但優(yōu)于阿司匹林，而且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。《2012年房顫導(dǎo)管消融共識(shí)》及《2014年加拿大房顫指南》均認(rèn)為，無(wú)論血栓高危或低?；颊?，RFCA術(shù)后至少需繼續(xù)抗凝治療2個(gè)月。故低?；颊呤欠窨蓛H使用阿司匹林抗血小板或不使用抗凝藥物尚缺乏足夠證據(jù)。

1.2.2血栓高?；颊逺FCA術(shù)后早期的抗凝治療對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分大于或等于2分的患者，RFCA術(shù)后予以抗凝治療無(wú)爭(zhēng)議，需積極抗凝治療。在藥物選擇上分為口服傳統(tǒng)抗凝藥華法林及新型口服抗凝藥。

根據(jù)相關(guān)研究，目前有充分證據(jù)表明，圍術(shù)期持續(xù)使用華法林優(yōu)于間斷使用華法林加低分子肝素橋接法，不但能減少凝血指標(biāo)波動(dòng)、血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)，而且使用更方便，患者易于接受［12］。若術(shù)前患者已使用華法林抗凝，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）達(dá)2.0～3.0，術(shù)后可繼續(xù)使用法華林抗凝。若術(shù)前未使用華法林或使用華法林后INR未達(dá)標(biāo)者，則需給予低分子肝素進(jìn)行橋接，以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

新型口服抗凝藥物包括達(dá)比加群酯膠囊、利伐沙班及阿哌沙班等。由于華法林有個(gè)體用量差異大、易受食物影響、需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR等缺點(diǎn)，所以新型抗凝藥物具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

達(dá)比加群酯為直接凝血酶抑制劑。Lakkireddy等［13］研究發(fā)現(xiàn)，與華法林比較，達(dá)比加群酯在RFCA圍術(shù)期有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。但在該研究中，患者行RFCA當(dāng)天早晨才停用達(dá)比加群酯。而有研究表明，對(duì)于在侵入性操作前至少1～2 d停用達(dá)比加群酯的患者，其出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加［14］，因此作者認(rèn)為，停用達(dá)比加群酯時(shí)間較晚可能是出血風(fēng)險(xiǎn)升高的原因。Efremidis等［15］研究表明，低劑量達(dá)比加群酯在RFCA圍術(shù)期的安全性及有效性較維生素K拮抗劑醋硝香豆素?zé)o明顯區(qū)別。利伐沙班為Ⅹa因子抑制劑，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，利伐沙班在RFCA圍術(shù)期其主要出血風(fēng)險(xiǎn)及血栓風(fēng)險(xiǎn)與華法林相比無(wú)明顯區(qū)別［13，16-19］。目前多數(shù)研究認(rèn)為，達(dá)比加群酯、利伐沙班及華法林在圍術(shù)期抗凝方面的安全性及有效性無(wú)明顯區(qū)別［20-21］，但尚缺乏大樣本、多中心的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)此觀點(diǎn)。另外，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，在新型抗凝藥物使用劑量上較其他人種是否有區(qū)別尚不明確。此外，尚需大樣本的研究來(lái)明確各種新型抗凝藥物及法華林在RFCA圍術(shù)期應(yīng)用的區(qū)別，以便能更合理地選擇RFCA圍術(shù)期的抗凝方案。

新型抗凝藥物無(wú)須反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血象，并且用量相對(duì)固定，可以提高患者的依從性，但目前新型抗凝藥物價(jià)格較法華林高，這無(wú)疑會(huì)阻礙其在我國(guó)的應(yīng)用。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及國(guó)家醫(yī)療投入的增加，新型口服抗凝藥物可能使我國(guó)廣大接受RFCA的房顫患者獲益。

2　術(shù)后晚期抗凝治療

盡管有學(xué)者認(rèn)為RFCA可以降低房顫患者遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險(xiǎn)，但至今尚未得到證實(shí)。因此，RFCA 2個(gè)月后是否需繼續(xù)抗凝治療仍未達(dá)成共識(shí)。

RFCA術(shù)后患者是否需要晚期抗凝與RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)。目前相關(guān)研究顯示，所謂成功消融的患者維持正常心率的可能性仍會(huì)逐漸下降。日本學(xué)者對(duì)238例接受RFCA的陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行6.2年隨訪，期間有84例患者房性快速性心律失常復(fù)發(fā)，其中又有69例再次接受RFCA，所有患者中有201例在未使用抗心律失常藥物的情況下維持正常心率［22］。但該研究?jī)H針對(duì)陣發(fā)性房顫患者，即使部分復(fù)發(fā)患者接受了再次手術(shù)，所有患者中依然有約15%在隨訪結(jié)束時(shí)未能維持正常心率。另一日本學(xué)者在對(duì)53例有癥狀的持續(xù)性房顫患者行RFCA術(shù)后1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)有16例患者復(fù)發(fā)［23］。但該研究樣本量小，且主要是為了尋找射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的原因。Tzou等［24］隨訪了接受肺動(dòng)脈隔離術(shù)的陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者239例，結(jié)果1年內(nèi)復(fù)發(fā)99例（41%），其中123例患者在未服用抗心律失常藥物的情況下未復(fù)發(fā)，對(duì)這123例患者進(jìn)行持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，3、5年未復(fù)發(fā)患者分別占84%、71%，呈逐年下降趨勢(shì)。但作者認(rèn)為上述研究隨訪時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者在行RFCA時(shí)技術(shù)相對(duì)落后，且術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺，隨著射頻消融術(shù)技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，目前RFCA術(shù)后患者實(shí)際復(fù)發(fā)率可能相對(duì)較低。

另外，RFCA術(shù)后無(wú)癥狀復(fù)發(fā)也并不少見。Arbelo等［25］研究隨訪了歐洲多個(gè)中心成功行RFCA的患者1 300例，其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)337例（26.3%），且復(fù)發(fā)者中有超過50%的患者無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。還有研究提示，無(wú)癥狀房顫發(fā)作與有癥狀房顫發(fā)作的比值由術(shù)前的1.1上升至3.7，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無(wú)癥狀房顫發(fā)作的比例也由術(shù)前的36%上升至術(shù)后的68%，其中有12例患者完全為無(wú)癥狀發(fā)作［26］。因此，僅靠癥狀評(píng)估RFCA是否成功是不可行的，且可能因無(wú)自覺癥狀而降低患者的依從性，應(yīng)對(duì)RFCA術(shù)后患者進(jìn)行相關(guān)健康教育并加強(qiáng)隨訪。停用口服抗凝藥不能僅依靠患者的癥狀，還需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，包括教育患者自行監(jiān)測(cè)脈律、多次行普通心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖，必要時(shí)應(yīng)完善長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以明確患者是否有房顫復(fù)發(fā)。

盡管RFCA術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率且無(wú)癥狀復(fù)發(fā)者比例較高，但目前有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，成功行RFCA后期可以停用口服抗凝藥。Themistoclakis等［27］研究發(fā)現(xiàn)，成功行RFCA后3～6個(gè)月停用口服抗凝藥患者與繼續(xù)口服抗凝藥患者在栓塞事件發(fā)生率上無(wú)明顯差異，并且主要出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。同時(shí)，丹麥一項(xiàng)全國(guó)性的隨訪研究同樣發(fā)現(xiàn)，房顫RFCA術(shù)后3個(gè)月繼續(xù)抗凝治療增加的出血風(fēng)險(xiǎn)超過其降低血栓栓塞帶來(lái)的獲益；該研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分不能很好地評(píng)估RFCA術(shù)后患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，但是既往是否有卒中病史與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［28］。

目前術(shù)后是否需要晚期抗凝治療仍未達(dá)成共識(shí)，根據(jù)《2012歐洲房顫射頻消融專家共識(shí)》及《2014加拿大房顫指南》，若患者成功行RFCA，是否需要繼續(xù)抗凝應(yīng)取決于患者的卒中危險(xiǎn)因素而不是患者的癥狀。目前仍需根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分或CHADS2評(píng)分來(lái)評(píng)估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，但該評(píng)分是否能很好地評(píng)估RFCA術(shù)后患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗凝藥物的使用仍需要進(jìn)一步研究。OCEAN研究可以制定出能更準(zhǔn)確評(píng)估房顫RFCA術(shù)后患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。因此，若考慮在成功行RFCA術(shù)后晚期停止抗凝治療，需要評(píng)估患者有無(wú)復(fù)發(fā)，再根據(jù)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗凝藥物。

3　小結(jié)與展望

目前，RFCA為治療癥狀性房顫重要的治療方案，而RFCA術(shù)后栓塞事件并不少見。RFCA術(shù)后低?；颊撸–HADS2評(píng)分小于或等于1分或CHA2DS2-VASc評(píng)分小于或等于1分的患者）早期是否可以不使用抗凝藥物或只使用阿司匹林抗血小板尚不明確，需進(jìn)一步研究證實(shí)。目前普遍認(rèn)為，在RFCA圍術(shù)期不間斷口服抗凝藥物優(yōu)于低分子肝素橋接法。目前很多研究發(fā)現(xiàn)，新型口服抗凝藥在RFCA圍術(shù)期抗凝效果及主要出血風(fēng)險(xiǎn)方面與華法林無(wú)明顯差異，但仍需大樣本的研究證實(shí)。由于RFCA術(shù)后仍有相當(dāng)一部分患者復(fù)發(fā)且無(wú)癥狀復(fù)發(fā)者比例較術(shù)前明顯升高，但目前沒有量表能很好地評(píng)估RFCA術(shù)后患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，故仍需使用CHA2DS2-VASc評(píng)分或CHADS2評(píng)分評(píng)估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)分決定是否行術(shù)后晚期抗凝治療。期待有更準(zhǔn)確的RFCA術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的出現(xiàn)以指導(dǎo)術(shù)后晚期抗凝治療。

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