剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治進展

劉瀟涵綜述，張婧，段趙寧，唐良萏審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶400016）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治進展

劉瀟涵綜述，張婧，段趙寧，唐良萏△審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶400016）

剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕；妊娠；診斷；治療；綜述

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種少見而危險的特殊類型異位妊娠，其發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率的增長而逐年升高。英國及一些拉丁美洲國家的剖宮產(chǎn)率超過30%，而中國剖宮產(chǎn)率甚至超過了50%［1］。據(jù)文獻報道，CSP的發(fā)病率為1∶1 800～1∶2 216［2］。隨著CSP的研究進展，可能導(dǎo)致子宮破裂及出現(xiàn)威脅生命的大出血，嚴重危害育齡期婦女的健康及生育能力。早期診斷及治療CSP對保護育齡期婦女的生育能力具有重要意義。目前，CSP尚無最優(yōu)的臨床治療方案，藥物治療、子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）、手術(shù)治療等均見報道。作者對近年來文獻報道的相關(guān)資料進行了匯總分析，重點對CSP的診治進展綜述如下。

1　CSP的診斷

1.1臨床癥狀CSP發(fā)生于育齡期婦女，有停經(jīng)史及既往剖宮產(chǎn)史。CSP與妊娠流產(chǎn)或其他異位妊娠的臨床表現(xiàn)不同，腹痛并非其常見臨床癥狀，腹痛程度一般較輕。CSP的常見臨床表現(xiàn)為無痛性陰道出血（未破裂時），當出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、休克、腹腔內(nèi)出血時，提示子宮破裂，需臨床緊急處理。

1.2實驗室檢查血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平高低對CSP的診斷有一定價值，正常宮內(nèi)妊娠時β-HCG 48 h內(nèi)滴度升高超過60%，CSP時由于瘢痕處局部血運較差，其48 h的β-HCG滴度上升一般不超過50%［3］。

1.3影像學(xué)檢查

1.3.1B型超聲經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查已被廣泛應(yīng)用于診斷CSP，其診斷準確率可達84.6%［3］。1997年Godin等［4］根據(jù)超聲影像提出了CSP診斷標準：（1）宮腔及宮頸管內(nèi)未探及孕囊。（2）孕囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處。（3）孕囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷。為進一步將CSP與妊娠流產(chǎn)及宮頸妊娠鑒別，2003年Jurkovic等［2］增加了以下診斷標準：（1）與無血流流產(chǎn)孕囊比較，CSP的孕囊血流豐富。（2）孕囊滑動征陰性，即陰道探針在子宮頸內(nèi)口水平處輕輕加壓時孕囊不發(fā)生移動，但有發(fā)生大出血的風(fēng)險。

1.3.2磁共振成像（MRI）MRI具有良好的軟組織分辨率，同時具有多方位、多參數(shù)、多序列成像特點，在解剖顯示方面優(yōu)于超聲，評估盆腔結(jié)構(gòu)具有獨特的優(yōu)勢。有學(xué)者認為，MRI能通過多維圖像清楚顯示宮腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，還可進一步明確孕囊位置、大小、形態(tài)，清楚顯示孕囊侵及肌層的情況，較準確地測量峽部變薄厚度，有利于臨床治療方案的選擇及療效的觀察［5］。

2　CSP的治療

目前尚無CSP的規(guī)范治療方案，臨床上大多根據(jù)經(jīng)驗采用藥物治療、UAE、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）及手術(shù)等方式進行處理。

2.1藥物治療藥物治療是一種非侵入性治療方法，能夠避免手術(shù)操作引起的子宮進一步損傷。

2.1.1甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）MTX廣泛應(yīng)用于輸卵管、宮頸等部位異位妊娠的保守治療。Bodur等［6］在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，孕周小于或等于8周、β-HCG≤12 000 mU/mL、無活性的孕囊等因素會提高MTX全身治療的成功率。

由于剖宮產(chǎn)瘢痕以纖維結(jié)締組織為主，而非正常的子宮肌層，故有學(xué)者認為這會影響藥物的吸收，延長孕囊吸收的時間，建議在孕囊部位局部注射MTX可能更有效［7］。Brasic等［8］認為，對有胎心搏動的CSP患者采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的孕囊內(nèi)注射MTX較MTX全身治療可能更有效。

2.1.2天花粉蛋白（trichosanthin，TCS）TCS是一種核糖體失活蛋白，具有損傷合體滋養(yǎng)層細胞的專一性，能夠迅速引起胎盤滋養(yǎng)層細胞變性壞死，加速絨毛及蛻膜組織變性及進一步壞死，起到殺胚作用［9］。有研究結(jié)果顯示，TCS治療異位妊娠效果優(yōu)于MTX，具有起效快、療程短及用藥安全、簡便等特點［10］。由于TCS的較強選擇性破壞胎盤滋養(yǎng)細胞的作用，其被認為是治療β-HCG水平較高的一些高風(fēng)險病例的一種替代治療方案。TCS常見不良反應(yīng)包括低熱、皮膚過敏、注射部位腫脹、惡心等。但TCS治療CSP仍缺乏大樣本的隨機對照研究，療效及安全性尚需進一步探討。

2.1.3吉非替尼（gefitinib）吉非替尼是一種小分子的酪氨酸激酶抑制劑，可以阻斷表皮生長因子受體（EGFR）的信號通路，現(xiàn)多被用于非小細胞肺癌的治療［11］。胎盤組織中EGFR的表達在人體內(nèi)所有非惡性組織中最高，Nilsson等［12］在一項臨床前期試驗中發(fā)現(xiàn)，EGFR在異位妊娠組織的胎盤組織中呈高表達，在體外試驗及動物模型上均得出結(jié)論：吉非替尼聯(lián)合MTX可有效抑制胎盤細胞的生長。Horne等［13］報道了3例給予吉非替尼聯(lián)合MTX治療的CSP患者，用藥48～196 d后包塊完全吸收，無一例患者在治療過程中出現(xiàn)大出血、子宮破裂等需手術(shù)治療及輸血的嚴重并發(fā)癥，也無一例患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

目前關(guān)于吉非替尼治療CSP的病例報道較少，其有效性及安全性仍需進一步探討，但該藥物的應(yīng)用為保守治療CSP提供了一種新思路，值得臨床醫(yī)生去探索和研究。

2.2UAEUAE最初是作為一種保守方法被用于一些婦產(chǎn)科疾病或并發(fā)癥治療中，如產(chǎn)后出血、子宮肌瘤或?qū)m頸妊娠等。

Wu等［14］研究結(jié)果顯示，UAE聯(lián)合動脈內(nèi)注射MTX治療CSP的效果優(yōu)于MTX全身治療聯(lián)合清宮術(shù)。該研究中UAE組22例患者全部治療成功，其中16例在UAE治療后行清宮術(shù)，無一例患者治療后陰道出血大于100 mL/d，MTX聯(lián)合清宮組中有8例患者術(shù)后陰道出血大于100 mL/d，其中2例因大出血行手術(shù)治療。

Shen等［15］報道了25例采用UAE治療的CSP患者，于治療后72 h行清宮術(shù)，其平均住院時間、β-HCG水平降至正常的平均時間、包塊消失的平均時間分別為10.1、32.0、32.7 d，提示UAE聯(lián)合清宮術(shù)作為一種保守治療CSP的方法其成功率（99.1%～100.0%）與手術(shù)治療相似［16］。

有學(xué)者曾報道了UAE后出現(xiàn)高熱、急性盆腔炎、下肢疼痛及麻木、左髖關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，可能與UAE后子宮的血供立即減少，導(dǎo)致栓塞后綜合征有關(guān)，以上癥狀可自行緩解或經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)［15，17］。

2.3HIFUHIFU是近年來新興的一種無創(chuàng)技術(shù)，其主要機制是利用超聲的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機械效應(yīng)等破壞靶組織細胞結(jié)構(gòu)，從而達到治療疾病的目的。HIFU治療的精確性高，基本不損傷正常組織細胞，已在很多實體腫瘤中廣泛應(yīng)用，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、惡性或復(fù)發(fā)性腫瘤等。

Xiao等［18］納入了16例CSP患者，其孕囊的平均最大直徑為（24.8±5.9）mm，根據(jù)患者孕囊的大小，采用不同強度參數(shù)的HIFU治療后，所有患者β-HCG水平均降至正常，孕囊在隨訪過程中逐漸被吸收。提示HIFU治療對于早期孕囊直徑較小的CSP患者是有效的。

有學(xué)者曾報道HIFU能破壞直徑小于2 mm的小血管［19］。因此，HIFU治療在破壞瘢痕妊娠組織的同時也對其周圍的小血管有破壞作用。Zhu等［20］納入了53例CSP患者，術(shù)前均予HIFU預(yù)處理后行宮腔鏡下清宮術(shù)。術(shù)中平均出血量為20 mL。通過與Gao等［21］的研究比較，Zhu等［20］認為HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的療效及安全性可能優(yōu)于MTX聯(lián)合清宮術(shù)；與UAE聯(lián)合清宮術(shù)組無明顯差異。

Zhu等［17］比較了HIFU與UAE治療CSP，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、平均住院時間、β-HCG水平降至正常的時間及恢復(fù)正常月經(jīng)的時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但HIFU組疼痛評分更低，不良反應(yīng)更少。

2.4手術(shù)治療

2.4.1宮腔鏡下行清宮術(shù)一般情況下，CSP是宮頸擴張清宮術(shù)的禁忌證，因受精卵著床部位的肌層非常薄弱，清宮時創(chuàng)面血管不能閉合易發(fā)生大出血，甚至發(fā)生失血性休克、子宮穿孔等危及患者生命的嚴重并發(fā)癥，所以盲目清宮是CSP的禁忌。而宮腔鏡下行清宮術(shù)比普通清宮術(shù)更優(yōu)越：（1）直視下手術(shù)，針對病灶部位搔刮，可反復(fù)用宮腔鏡檢查來觀察病灶及周圍血供情況，降低子宮穿孔的風(fēng)險；（2）有效電凝止血，大大減少了手術(shù)時出血量。如清宮后宮腔鏡檢查仍有病灶殘留，可行宮腔鏡電切術(shù)［22］。

Vial等［23］將CSP分為2種類型：Ⅰ型為局部淺表植入，妊娠物凸向?qū)m腔；Ⅱ型為深層植入，妊娠物凸向漿膜層，后者可能在孕早期即導(dǎo)致大出血及子宮破裂。這種分型與解剖學(xué)上的改變一致，對CSP治療方案的選擇至關(guān)重要。曹毅等［24］報道了7例宮腔鏡下行清宮術(shù)治療CSP的患者，結(jié)果顯示4例患者清宮后治愈，2例清宮不全，1例清宮失敗行手術(shù)治療。4例成功治愈的患者宮腔鏡檢查表現(xiàn)為孕囊凸向腔內(nèi)屬于Ⅰ型，而清宮不全、治療失敗的患者孕囊植入深、凸向漿膜層，即Ⅱ型。提示Ⅰ型CSP清宮術(shù)相對安全，術(shù)中妊娠組織易被清除，大出血及子宮破裂的可能性小，因此該方法是可行的；對于Ⅱ型，由于較多妊娠組織凸向漿膜，因此在清宮過程中難以完全清除妊娠物，易導(dǎo)致致命的大出血及子宮破裂，因此不應(yīng)采取此法。

2.4.2宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮腹腔鏡聯(lián)合治療指在腹腔鏡監(jiān)測下行宮腔鏡下病灶清除術(shù)。此法可直觀地觀察妊娠組織及盆、腹腔的情況。手術(shù)過程中醫(yī)生可明確病灶情況及病灶周邊狀況，若出現(xiàn)意外狀況可及時進行處理，減少術(shù)中出血量。對于瘢痕處妊娠物的深部種植，尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱方向生長延伸時，腹腔鏡則可直接將病灶清除。該法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4.3腹腔鏡手術(shù)Wang等［25］認為，雖然腹腔鏡、經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)治療較藥物治療等保守治療手段的創(chuàng)傷大，但可以在術(shù)中修整瘢痕，可能減少同個部位再次發(fā)生CSP的風(fēng)險。Hasegawa等［26］報道了1例診斷CSP后予MTX保守治療，治療成功后6個月于原瘢痕位置再次發(fā)生CSP的病例。因此，該學(xué)者認為，對于希望再次生育的CSP患者，無論是初次治療還是保守治療失敗，手術(shù)修復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕均是可取的。

Lee等［27］于1999年首次報道了腹腔鏡治療CSP。王光偉等［28］對比了腹腔鏡與宮腔鏡治療外生性CSP，結(jié)果顯示腹腔鏡組32例患者均一次手術(shù)成功，術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲均顯示子宮峽部無明顯病灶。腹腔鏡手術(shù)患者β-HCG水平降至正常的時間、術(shù)后宮腔引流量及術(shù)后住院時間均少于宮腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血量與行宮腔鏡手術(shù)相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

腹腔鏡手術(shù)具有耗時短、出血量少、住院時間短、恢復(fù)快的特點，但僅適用于在術(shù)前明確診斷、生命體征平穩(wěn)的患者。同時腹腔鏡手術(shù)對手術(shù)者的操作、縫合技巧要求較高，對于訓(xùn)練有素、經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生來說，腹腔鏡治療CSP也不失為一種合理的方法，但應(yīng)術(shù)前做好充分準備，一旦出現(xiàn)操作困難，甚至難以控制的大出血時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)行開腹術(shù)。

2.4.4經(jīng)陰道手術(shù)Kang等［29］于2011年首次報道了經(jīng)陰道途徑手術(shù)治療1例29歲CSP患者并取得成功，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。該學(xué)者認為經(jīng)陰道手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷及損傷的風(fēng)險更小、恢復(fù)快、花費低等優(yōu)勢。Le等［16］選取了38例CSP患者，分為UAE治療組（n=10）、腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)組（n=13），以及經(jīng)陰道手術(shù)組（n= 15）。結(jié)果顯示經(jīng)陰道手術(shù)組患者全部治療成功，無一例術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、β-HCG水平降至正常平均時間及術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)的平均時間均低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪過程中，腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后有6例妊娠，其中2例再次發(fā)生CSP。經(jīng)陰道手術(shù)組患者術(shù)后3例妊娠，均為正常宮內(nèi)妊娠。

經(jīng)陰道路徑治療CSP是一種新的手術(shù)路徑，其優(yōu)勢在于可以一次性清除病變并修補原手術(shù)瘢痕，減少再次發(fā)生CSP的風(fēng)險，較其他手術(shù)方式具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷更小、出血量較少、費用更低的優(yōu)勢。但該術(shù)式需由有經(jīng)陰道手術(shù)基礎(chǔ)且操作熟練的醫(yī)生進行。由于CSP患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，膀胱與子宮前壁切口處存在粘連，在操作過程中應(yīng)小心保護，避免損傷膀胱［29］。

2.4.5子宮切除術(shù)當CSP發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致威脅患者生命的大出血時，或保守治療失敗、患者沒有保留生育能力的愿望時，子宮切除術(shù)也可作為治療CSP的手段。但子宮切除應(yīng)謹慎。

2.5期待治療由于CSP發(fā)生子宮破裂而引起大出血的風(fēng)險極高，故多數(shù)CSP一經(jīng)診斷明確均立即開始治療，臨床中觀察到的CSP自然病程極少。劉海元等［30］報道了3例期待治療成功的CSP病例。其共同之處在于剖宮產(chǎn)瘢痕處的孕囊或胚胎沒有活性，患者未訴明顯腹痛、大量陰道出血，β-HCG水平在期待治療期間下降迅速，其自然病程可能為自然死亡和吸收。故此類CSP患者有期待治療成功的可能性，但CSP大出血及子宮破裂的風(fēng)險極高，需嚴格把握期待治療的指征。

3　預(yù)防

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，如果持續(xù)發(fā)展會產(chǎn)生威脅生命的大出血，導(dǎo)致子宮切除等，嚴重威脅育齡期婦女的健康。預(yù)防CSP的發(fā)生顯得尤為重要。

近幾年，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率逐年上升，中國是剖宮產(chǎn)率位居前列的國家之一，剖宮產(chǎn)后的遠期并發(fā)癥日益突顯。隨著我國“二胎”政策的放開，越來越多的婦女有再次生育的要求。鼓勵自然分娩，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，才能從根本上降低CSP發(fā)病率。

提高手術(shù)醫(yī)生手術(shù)縫合技巧，直接影響子宮肌層的愈合。對于有剖宮產(chǎn)史，且暫無再生育要求的婦女，應(yīng)嚴格避孕，以減少CSP的發(fā)生。目前常用的避孕方法主要有宮內(nèi)節(jié)育器、口服短效避孕藥、屏障避孕法、輸卵管結(jié)扎法等。

綜上所述，目前尚無規(guī)范的CSP治療方案，對于有生育要求的妊娠期婦女，應(yīng)首選非手術(shù)治療，以避免再次手術(shù)對子宮造成的進一步傷害。MTX全身治療對孕囊直徑較小、β-HCG水平不高、孕囊無活性的患者有一定療效。TCS和吉非替尼是近幾年報道治療CSP的藥物，由于病例數(shù)較少，其安全性和有效性仍需進一步探討。UAE聯(lián)合清宮術(shù)與HIFU聯(lián)合清宮術(shù)有相似成功率，但HIFU治療的患者不良反應(yīng)更小、疼痛評分更低。對于非手術(shù)治療失敗的患者應(yīng)采用手術(shù)治療，可同時清除病灶及修補瘢痕。所以應(yīng)嚴格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從根本上達到預(yù)防CSP的目的。

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（2016-03-17

2016-04-17）