腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診療現(xiàn)狀*

曹楊綜述，陳錦云審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016）

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診療現(xiàn)狀*

曹楊綜述，陳錦云審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016）

子宮內(nèi)膜異位癥；腹部；超聲檢查；磁共振成像；診斷；綜述

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）是指有生長(zhǎng)活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在宮體肌層以外的其他部位。目前子宮內(nèi)膜異位癥已成為“現(xiàn)代病”，是育齡婦女的一種常見(jiàn)、多發(fā)性疾病，也是不孕癥的病因之一［1］。子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)于卵巢、腹膜、腸道、輸尿管等盆腔臟器。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominalwallendometriosis，AWE）是異位內(nèi)膜組織生長(zhǎng)于腹壁，為較常見(jiàn)的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生率為0.03%～0.45%［2］，且呈逐年上升趨勢(shì)。AWE的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前一般認(rèn)為是盆腔手術(shù)操作過(guò)程中醫(yī)源性播散所致，可以用“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)”來(lái)解釋。在剖宮產(chǎn)、羊水穿刺、子宮手術(shù)等操作過(guò)程中，子宮內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)組織被帶至切口處種植，在免疫、激素作用下形成新生血管，出現(xiàn)逐漸增大的觸痛性結(jié)節(jié)、包塊［3］。腹壁子宮異位內(nèi)膜組織病理學(xué)特征為病灶結(jié)節(jié)內(nèi)有子宮內(nèi)膜間質(zhì)包繞的腺體組織，周邊可見(jiàn)吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［4］。目前對(duì)AWE的診斷及治療方法多樣，如何早期確診及選擇個(gè)體化治療方案，是治療該病的關(guān)鍵。本文將對(duì)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1　診斷

1.1臨床表現(xiàn)AWE異位內(nèi)膜組織可位于皮下脂肪層、肌層，甚至可達(dá)筋膜層。淺表病灶主要臨床表現(xiàn)為腹壁處局部周期性疼痛、結(jié)節(jié)或包塊，經(jīng)前、經(jīng)期疼痛明顯加重，包塊腫大，而經(jīng)后疼痛緩解，包塊消失或縮小。另外，AWE還有較少見(jiàn)的并發(fā)癥，如AWE病灶侵犯皮膚可致竇道形成［5］等。

1.2超聲診斷對(duì)于AWE目前首選超聲診斷，其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低、準(zhǔn)確率高，有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)82.7%［6］。超聲可顯示腹壁異位病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)。異位內(nèi)膜組織的二維超聲顯像主要表現(xiàn)為無(wú)包膜、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光滑的類(lèi)圓形、橢圓形結(jié)節(jié)，內(nèi)部為欠均質(zhì)低回聲，月經(jīng)不同時(shí)期，其大小、內(nèi)部回聲也不同，部分病灶可探及囊性回聲或細(xì)小液性暗區(qū)。彩色多普勒超聲（彩超）顯示大部分病灶內(nèi)部點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，動(dòng)脈頻譜多為低速高阻型［6-7］。因此，可通過(guò)臨床癥狀結(jié)合特征性超聲表現(xiàn)診斷AWE，但對(duì)于無(wú)典型癥狀者仍需與腹壁疝、縫線肉芽腫、纖維瘤、轉(zhuǎn)移瘤、脂肪瘤等鑒別。

1.3磁共振診斷磁共振成像（MRI）是一種無(wú)射線輻射的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，基于對(duì)軟組織，特別是血供豐富的小病灶分辨力高的特點(diǎn)，也常用于AWE的診斷。AWE的MRI表現(xiàn)與病灶性質(zhì)密切相關(guān)。羅慶華等［8］對(duì)9例AWE患者病灶MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，將病灶分為：囊腫型、實(shí)質(zhì)型及囊實(shí)混合型，囊腫型T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI抑脂序列呈高信號(hào)；實(shí)質(zhì)型T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI抑脂序列呈高、低混雜信號(hào)；囊實(shí)混合型T1WI呈不均勻、低信號(hào)，T2WI抑脂序列呈等、高混雜信號(hào)。隨月經(jīng)周期、病程改變，病灶間質(zhì)與腺體的含量、出血程度不同，病灶MRI也有著不同表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，T1WI、T2WI顯示，AWE病灶內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀高信號(hào)，考慮與出血有關(guān)；其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)條狀低信號(hào)，考慮與含鐵血黃素在異位病灶沉積有關(guān)［9］。

1.4CT診斷有學(xué)者對(duì)AWE病灶的CT表現(xiàn)進(jìn)行了研究。王正磊等［10］對(duì)13例AWE患者的CT圖像及臨床病理進(jìn)行回顧性分析，CT平掃均表現(xiàn)為軟組織影，密度均勻或不均勻，邊界清晰或不清晰，增強(qiáng)后均勻或不均勻強(qiáng)化。因此，CT檢查能發(fā)現(xiàn)病灶影，并無(wú)特異性，必須進(jìn)一步結(jié)合臨床癥狀才能診斷，但CT可以明確顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)目及與周?chē)M織是否粘連，惡變病例還可以判斷是否有周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)具有重要意義。

1.5細(xì)胞病理學(xué)診斷針吸細(xì)胞學(xué)（FNAC）是術(shù)前診斷AWE最準(zhǔn)確、可靠的方法［11］，而且操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)快捷，但屬于有創(chuàng)性操作，易導(dǎo)致新的種植，因而備受爭(zhēng)議。姜忠彩等［12］對(duì)56例AWE病例進(jìn)行Envision 2步法免疫組化，結(jié)果顯示，部分病例可見(jiàn)CD10（+）標(biāo)記的內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。因此，CD10（+）標(biāo)記內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞有助于AWE的診斷。其差異性可能與局部血供不足、激素的反應(yīng)性及受體分布、局部微環(huán)境改變有關(guān)。在特殊環(huán)境下，AWE可能惡變。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜腺癌起源于闌尾切除術(shù)瘢痕處異位內(nèi)膜、腹壁內(nèi)膜異位病灶癌變致透明細(xì)胞癌的病例［13-14］。對(duì)于有惡變可能的病例進(jìn)行組織病理學(xué)檢查是有必要的。

在AWE診斷方面，超聲檢查診斷率高，且方便、經(jīng)濟(jì)，但不能明確顯示病灶周?chē)M織粘連程度、病灶具體浸潤(rùn)范圍等，故可作為一種篩查方法。CT可以明確顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)目及與周?chē)M織的關(guān)系，但其影像學(xué)特異性差，故臨床上不常用。MRI能準(zhǔn)確定位、確定病灶大小、數(shù)目，影像學(xué)特異性較高。術(shù)前結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，同時(shí)借助超聲檢查、血清CA125、腫瘤壞死因子水平測(cè)定，可提高診斷率。借助合適的影像學(xué)技術(shù)判斷分析病灶范圍及浸潤(rùn)深度，對(duì)術(shù)中病灶的徹底清除具有重要的引導(dǎo)作用，是術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的重要方法。

2　治療現(xiàn)狀

2.1藥物治療AWE是一種激素依賴(lài)性疾病，因此，有效降低體內(nèi)激素水平可明顯緩解癥狀、減緩病程。藥物治療是以往主要的治療方式，包括抑制疼痛的對(duì)癥治療、抑制雌激素合成、以阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸刺激和周期性出血為目的的性激素抑制治療等［15］。也有學(xué)者對(duì)中藥復(fù)方莪術(shù)散（由三棱、莪術(shù)、元胡、黃芪、淫羊藿各20 g組成的顆粒劑）治療AWE的療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示AWE術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方莪術(shù)散在降低復(fù)發(fā)率方面與孕三烯酮效果相當(dāng)［16］。對(duì)于單一藥物治療效果不佳，一般只能緩解癥狀，但停藥后癥狀會(huì)反復(fù)出現(xiàn)。有學(xué)者比較了不同方法治療AWE的臨床療效表明，單一孕激素治療（孕三烯酮）組總有效率僅為27.78%，明顯低于手術(shù)組（100%）［17］。單一藥物治療效果差異性大，有閉經(jīng)、性交痛、病灶復(fù)發(fā)率高等明顯不良反應(yīng)，因此，其臨床應(yīng)用受到限制。

2.2手術(shù)治療手術(shù)治療是目前認(rèn)為根治AWE的唯一方法。手術(shù)常于月經(jīng)后3～7 d進(jìn)行，切口選擇原來(lái)腹壁切口，術(shù)式為局部切除病灶腫塊、周?chē)w維結(jié)締組織和部分正常組織［18］。術(shù)后結(jié)合藥物治療至少6個(gè)月，可明顯降低復(fù)發(fā)率［18-19］。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)較慢，術(shù)后由于腹壁筋膜缺損、脂肪液化、滲血及空洞形成等因素，不僅導(dǎo)致局部疼痛，更加重感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至腹壁疝形成。因此，對(duì)于缺損范圍較小者，常行逐層縫合就能達(dá)滿意的效果；缺損范圍較大、病灶浸潤(rùn)較深者，為達(dá)到廣泛切除病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，常需行腹壁筋膜補(bǔ)片，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥可能，并且給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［20］。

2.3高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療HIFU是一種無(wú)創(chuàng)治療方法，不開(kāi)刀、無(wú)電離輻射、不損傷靶區(qū)外組織，可實(shí)時(shí)療效評(píng)價(jià)。HIFU是將較低能量的超聲波通過(guò)聚焦后形成高能量的焦點(diǎn)，作用于靶組織，通過(guò)焦點(diǎn)處強(qiáng)超聲產(chǎn)生的高溫等效應(yīng)，使病灶區(qū)域溫度在0.5～1.0 s內(nèi)驟升至60～100℃，使靶區(qū)組織出現(xiàn)不可逆凝固性壞死，達(dá)到“無(wú)創(chuàng)切除”病灶的效果［21］。目前臨床上廣泛用于婦科良性疾病的治療，如子宮肌瘤、子宮腺肌病等［22］，其治療效果已得到廣泛認(rèn)可。HIFU用于治療AWE的臨床病例報(bào)道還較少。Wang等［23］對(duì)21例AWE患者行HIFU治療，計(jì)劃治療靶區(qū)為異位結(jié)節(jié)及其邊緣1 cm范圍，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。所有患者均一次性消融成功，歷時(shí)5～48 min（中位時(shí)間13 min），沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者在平均18.7個(gè)月的隨訪期內(nèi)（隨訪時(shí)間3～31個(gè)月）周期性疼痛完全消失。治療的結(jié)節(jié)逐漸縮小，其中16個(gè)結(jié)節(jié)超聲顯像已不能明確顯示。張衛(wèi)兵等［24］對(duì)HIFU治療AWE療效進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，單獨(dú)HIFU或HIFU聯(lián)合藥物治療有效率達(dá)87.5%，無(wú)腹壁損傷、感染、大出血等并發(fā)癥，治療效果與手術(shù)切除相當(dāng)。隨著AWE發(fā)病率升高，近幾年HIFU治療AWE的臨床應(yīng)用逐漸增多。由于異位病灶位于腹壁，聲通道非常好，雖然皮膚損傷的可能性相對(duì)較高，但相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：（1）HIFU是一種非侵入性的治療，不會(huì)導(dǎo)致出血和瘢痕形成；（2）HIFU治療門(mén)診即可完成，患者的接受程度較高；（3）只要存在安全的聲通道，可以重復(fù)治療［23］。

2.4其他局部治療有學(xué)者對(duì)其他物理及化學(xué)方法治療AWE也進(jìn)行了探索，如微波、75%乙醇注射、電化學(xué)治療等。臨床上應(yīng)用物理化學(xué)方法治療AWE的病例及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多見(jiàn)。孫靄萍等［25］對(duì)9例AWE患者、1例會(huì)陰切口內(nèi)異癥患者采用電化學(xué)方法治療的效果進(jìn)行了研究，表明電化學(xué)治療AWE是一種切實(shí)有效的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。郭建琴等［26］報(bào)道采用微波治療AWE 1例，其治療效果明顯，但安全性及并發(fā)癥尚不明確。

綜上所述，根據(jù)臨床癥狀、彩超、MRI等影像學(xué)檢查，AWE的診斷并不困難。目前手術(shù)切除局部病灶聯(lián)合藥物治療依然是AWE的首選治療方式。藥物治療、手術(shù)治療均有其局限性。近年興起的HIFU技術(shù)為AWE患者的治療提供了新的選擇。其他局部消融技術(shù)也在探索研究中。相信隨著大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步開(kāi)展，局部消融技術(shù)治療AWE的安全性、有效性及遠(yuǎn)期效果將進(jìn)一步明確，為AWE患者治療方式的選擇提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.021

A

1009-5519（2016）09-1340-03

高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)科研基金資助項(xiàng)目（20115503110014）。

（2015-12-28）