高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤的安全性及短期療效評價*

王李綱，鄒建中△，鄧勇斌，肖筱，汪清玲，陳驪，楊武林

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國家重點(diǎn)實驗室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實驗室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實驗室，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院婦科，重慶401121）

高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤的安全性及短期療效評價*

王李綱1，鄒建中1△，鄧勇斌2，肖筱2，汪清玲2，陳驪2，楊武林2

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國家重點(diǎn)實驗室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實驗室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實驗室，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院婦科，重慶401121）

目的評價高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）單次消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤的安全性及短期療效。方法收集2011年4月至2015年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院收治的45例子宮腺肌病合并子宮肌瘤患者臨床資料。患者均一次性行HIFU消融治療，評價術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，術(shù)后MRI評估病灶消融率，隨訪術(shù)后1、3、6個月痛經(jīng)及月經(jīng)量過多改善情況。結(jié)果所有患者均順利完成消融，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腺肌病灶平均消融率為64.69%，肌瘤病灶平均消融率為77.66%。41例痛經(jīng)患者術(shù)后1、3、6個月痛經(jīng)疼痛數(shù)字評分法評分較術(shù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；痛經(jīng)完全緩解率分別為85.37%、80.49%、85.37%，部分緩解率分別為7.32%、14.63%、7.32%。26例月經(jīng)量過多患者術(shù)后1、3、6個月緩解率分別為76.92%、73.08%、69.23%。結(jié)論HIFU單次消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤安全、不良反應(yīng)小，具有良好的短期療效。

超聲，高強(qiáng)聚焦，經(jīng)腸；導(dǎo)管消融術(shù)；平滑肌瘤；子宮腫瘤；子宮腺肌病

子宮腺肌病合并子宮肌瘤是育齡期女性生殖系統(tǒng)較常見的良性疾病，常引起痛經(jīng)及月經(jīng)量過多癥狀，其傳統(tǒng)治療方式以手術(shù)或藥物治療為主，癥狀較輕者可選擇藥物治療緩解癥狀，癥狀重且藥物治療無效多考慮子宮切除術(shù)［1-2］。隨著微、無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及患者保留器官的意識逐漸增強(qiáng)，許多患者愿意選擇保留子宮的治療方式，如高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融、子宮動脈栓塞（UAE）。UAE治療子宮腺肌病或子宮肌瘤有一定療效，但也可能有導(dǎo)致栓塞不徹底、異位栓塞等缺點(diǎn)［3］。HIFU消融是近年來快速發(fā)展并被逐漸廣泛地應(yīng)用于子宮腺肌病或子宮肌瘤的治療［4-5］，而HIFU消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤的研究鮮有報道?，F(xiàn)將重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院行HIFU消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤的療效分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2015年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海扶醫(yī)院臨床診斷為子宮腺肌病合并子宮肌瘤的患者共45例，平均年齡（42.0± 4.6）歲；腺肌病灶合并單發(fā)肌瘤33例，合并多發(fā)肌瘤12例；月經(jīng)量過多26例；痛經(jīng)41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）絕經(jīng)前，有不同程度痛經(jīng)或月經(jīng)量過多癥狀；（2）結(jié)合病史、查體及術(shù)前的盆腔平掃+增強(qiáng)磁共振成像（MRI）檢查臨床診斷為子宮腺肌病合并子宮肌瘤；（3）腺肌病灶肌壁厚度大于或等于30 mm，肌瘤病灶最大徑線大于或等于20 mm；（4）術(shù)前機(jī)載監(jiān)控超聲定位超聲通道安全，且子宮腺肌病灶及肌瘤病灶清晰可見；（5）能正確表述超聲消融治療過程中的感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠、急性盆腔炎或其他婦科惡性疾病患者；（2）既往明確診斷有盆腔子宮內(nèi)膜異位病史患者；（3）術(shù)前3個月內(nèi)使用其他方式（如內(nèi)分泌藥物或UAE等）治療的患者；（4）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病且不能耐受手術(shù)的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1操作方法治療設(shè)備采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。所有患者在HIFU術(shù)前均常規(guī)行血、尿常規(guī)，肝功能，腎功能，心電圖檢查排除禁忌證，術(shù)前備皮、腸道準(zhǔn)備（包括導(dǎo)瀉、灌腸）、留置導(dǎo)尿。術(shù)中采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉方式以緩解患者術(shù)中不適，增加患者耐受度。

1.2.2療效評價及隨訪

1.2.2.1安全性評價依據(jù)國際介入放射治療協(xié)會（SIR）分類法評價術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度［6］。

1.2.2.2影像學(xué)評價所有患者均在術(shù)后1 d復(fù)查盆腔增強(qiáng)MRI，計算消融率。顯著消融：腺肌病灶消融率大于60%及肌瘤病灶消融率大于70%；部分消融：腺肌病灶消融率大于60%及肌瘤病灶消融率小于70%，或腺肌病灶消融率小于60%及肌瘤病灶消融率大于70%；無明顯消融：腺肌病灶消融率小于60%及肌瘤病灶消融率小于70%。

1.2.2.3癥狀評價隨訪并記錄患者治療后1、3、6個月痛經(jīng)及月經(jīng)量過多癥狀改善情況。月經(jīng)量改變分為緩解、無變化及加重3種情況。痛經(jīng)癥狀采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）［7］，療效判定：完全緩解為痛經(jīng)評分下降且小于或等于3分；部分緩解為NRS評分下降但仍在4～6分；無緩解為NRS評分無變化或升高。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，正態(tài)分布資料采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不良反應(yīng)所有患者HIFU術(shù)中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，均能耐受術(shù)中不適，其中術(shù)中下腹部疼痛27例，骶尾部疼痛25例，皮膚燙感28例，訴下肢放射痛16例，腹股溝區(qū)疼痛2例。術(shù)后不良反應(yīng)（SIR分類法）情況見表1。

2.2病灶消融情況45例患者平均總治療時間（130± 46）min，平均輻照時間（1 437±627）s。腺肌病灶平均消融率為64.69%，肌瘤病灶平均消融率為77.66%，其中顯著消融21例（46.67%），部分消融20例（44.44%），無明顯消融4例（8.89%）。HIFU消融治療前后對比見圖1。

表1　術(shù)后不良反應(yīng)（SIR分類法）情況

圖1　HIFU消融治療前后MRI圖像

2.3隨訪痛經(jīng)NRS評分及月經(jīng)量過多緩解情況41例痛經(jīng)患者術(shù)后1、3、6個月痛經(jīng)NRS評分［（2.54±1.99）、（2.37±1.67）、（2.34±1.73分）］較術(shù)前［（7.17±1.45）分］顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.56、17.59、16.91，P＜0.01）。完全緩解分別為35例（85.37%）、33例（80.49%）、35例（85.37%），部分緩解分別為3例（7.32%）、6例（14.63%）、3例（7.32%），無緩解分別為3例（7.32%）、2例（4.88%）、3例（7.32%）。26例月經(jīng)量過多患者HIFU術(shù)后1、3、6個月緩解情況見表2。

表2　26例月經(jīng)量過多患者HIFU術(shù)后緩解情況［n（%）］

3　討論

子宮腺肌病合并子宮肌瘤具有病灶體積大、范圍廣、癥狀重、治療較為困難等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的治療方法主要有藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療效果欠佳，不能消除病灶。手術(shù)治療因腺肌病灶與正常肌層及內(nèi)膜無明顯邊界，且常多合并子宮肌瘤，子宮體積明顯增大，選擇病灶剔除術(shù)手術(shù)難度大、易復(fù)發(fā)，因此患者常被建議行子宮切除術(shù)。HIFU消融是在實時影像監(jiān)控下完成，有非侵入性、適形消融、可重復(fù)等優(yōu)勢。

3.1HIFU消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤的安全性本組患者無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，大部分患者術(shù)中有皮膚燙感、下腹部疼痛及骶尾部疼痛等治療相關(guān)反應(yīng)，經(jīng)調(diào)節(jié)患者均可耐受。術(shù)后反應(yīng)均為SIR A～B類。Chen等［4］對9 988例HIFU消融治療子宮肌瘤或子宮腺肌病患者進(jìn)行回顧性分析，94.03%（1 228/1 306）不良反應(yīng)事件為SIR A類，僅發(fā)生腸穿孔2例，急性腎功能不全3例及腹壁疝1例等嚴(yán)重并發(fā)癥，證實HIFU消融治療子宮肌瘤或腺肌病有很高的安全性。本研究不良反應(yīng)發(fā)生率與Chen等［4］報道相近。值得注意的是本研究中有12例（26.67%）患者在HIFU消融術(shù)后1周內(nèi)持續(xù)有陰道分泌物，比例明顯高于Chen等［4］報道子宮肌瘤HIFU消融術(shù)后出現(xiàn)陰道分泌物的比例（8.67%），也明顯高于Zhou等［8］報道的腺肌病HIFU消融術(shù)后出現(xiàn)陰道分泌物的比例（13%）。原因考慮腺肌病灶與子宮內(nèi)膜分界不清，且當(dāng)合并子宮肌瘤時需消融病灶體積更大，分布范圍更廣，投入超聲能量更多，HIFU消融治療后子宮內(nèi)膜分泌、剝脫或損傷等反應(yīng)導(dǎo)致大部分患者術(shù)后出現(xiàn)陰道排液。HIFU消融對內(nèi)膜影響還需進(jìn)一步研究，對于有生育要求的女性尤其要注意消融過程中對內(nèi)膜的保護(hù)?？傊?，HIFU消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤有較高的安全性，與近期報道的HIFU消融治療子宮肌瘤或子宮腺肌病相似，但術(shù)后患者出現(xiàn)陰道分泌物的比例更高，需后期進(jìn)一步優(yōu)化適應(yīng)證及消融方案。

3.2HIFU消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤的短期療效本研究患者腺肌病灶及肌瘤病灶消融率與Chen等［4］報道的HIFU消融治療子宮腺肌病平均消融率［（73.2±23.6）%］及子宮肌瘤平均消融率［（83.1±15.6）%］比較均稍低，考慮與腺肌病合并子宮肌瘤時患者子宮體積明顯增大，消融難度增加有關(guān)。子宮腺肌病與子宮肌瘤組織性質(zhì)不同，消融時已壞死的肌瘤病灶組織或腺肌病灶組織對進(jìn)一步消融的組織可產(chǎn)生“損傷-損傷干涉效應(yīng)”［9-10］，這使得在消融過程中對劑量的判斷變得更加困難。本研究中大部分患者術(shù)后1、3、6個月痛經(jīng)NRS平均評分明顯下降，月經(jīng)量減少，顯示良好的療效，評分下降程度及月經(jīng)量過多緩解率與近年來Zhou等［8］、Wang等［11］對HIFU消融治療子宮腺肌病癥狀緩解的近期隨訪結(jié)果相近。然而，本研究的缺點(diǎn)在于患者數(shù)量少，HIFU消融治療子宮腺肌病合并子宮肌瘤的中遠(yuǎn)期癥狀緩解情況及病灶后期吸收情況還待進(jìn)一步研究。

綜上所述，HIFU單次消融子宮腺肌病合并子宮肌瘤具有可行性、安全性，并具有良好短期的療效，具有臨床推廣價值，但需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實其中、遠(yuǎn)期療效。

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Evaluation on safety and short term efficacy of high intensity focused ultrasound ablation for treating adenomyosis coexisting with uterine leiomyomas*

Wang Ligang1，Zou Jianzhong1△，Deng Yongbin2，Xiao Xiao2，Wang Qingling2，Chen Li2，Yang Wulin2
（1.College of Biomedical Engineering，Chongqing Medical University/Cultivation Base，State Key Laboratory of Ultrasound Engineering in Medicine Co-Founded by Chongqing and Ministry of Science and Technology/Chongqing Key Laboratory of Ultrasonic Medicine/Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering，Chongqing 400016/China；2.Department of Gynecology，Chongqing Haifu Hospital，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 401121，China）

ObjectiveTo evaluate the safety and short-term efficacy of high intensity focused ultrasound（HIFU）single ablation for treating adenomyosis coexisting with uterine leiomyomas.MethodsThe clinical data in the patients with adenomyosis coexisting with leiomyomas underwent HIFU ablation in our hospital from April 2011 to June 2015 were collected.The patients were performed the once HIFU ablation therapy.The occurrence rate of intraoperative and postoperative adverse reactions was evaluated.The lesion ablation rate was evaluated by postoperative MRI.The improvement situation of dysmenorrhea and menorrhea at postoperative 1，3，6 months was followed up.ResultsAll patients accomplished HIFU ablation without intraoperative and postoperative severe complications occurrence.The average ablation rates of adenomyosis and uterine fibroids lesions were 64.69%and 77.66%respectively.The dysmenorrhea score at postoperative 1，3，6 months in 41 patients with dysmenorrhea was significantly decreased compared with before operation，the difference was statistically significant（P＜0.01）；the dysmenorrheal complete relief rates were 85.37%，80.49%and 85.37%respectively，the dysmenorrheal partially relief rates were 7.32%，14.63%and 7.32%，respectively.The relief rates of 26 patients with menorrhagia at 1，3，6 months were 76.92%，73.08%and 69.23%respectively.ConclusionHIFU single ablation therapy has little adverse reactions and possesses better short term effect in treating adenomyosis coexisting with leiomyomas.

Ultrasound，high-Intensity focused，transrecta；Catheter ablation；Leiomyoma；Uterine neoplasms；Uterine adenomyoma

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.001

A

1009-5519（2016）09-1281-03

“十二五”國家科技支撐計劃項目（2011BAI14B01）；973項目（2011CB707900）。作者簡介：王李綱（1990-），在讀碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科學(xué)方向研究。

△，E-mail：1109905304@qq.com。

（2016-02-02）