小兒重型尿道下裂手術治療進展

洪 森綜述，林 濤審校（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，重慶400014）

小兒重型尿道下裂手術治療進展

洪 森綜述，林 濤審校
（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，重慶400014）

尿道/外科學； 尿道下裂； 尿道狹窄； 兒童； 綜述

尿道下裂是小兒泌尿外科常見畸形，近30年來其發(fā)病率逐年升高，約為1∶300［1］。目前已知的手術方式有300余種，但尚無一種通用的、滿意的手術方式。Barcat［2］按陰莖下曲矯正后尿道口的位置，將尿道下裂分為前段型（陰莖頭、冠狀溝、陰莖前1/3）、中段型（陰莖中1/3）、后段型（陰莖后1/3、陰莖陰囊交界、陰囊、會陰），其中陰莖陰囊交界、陰囊、會陰型又稱為重型尿道下裂。重型尿道下裂因其手術難度大，術后并發(fā)癥大多是目前尿道裂手術治療中最困難的部分，且在合并有雙側(cè)隱睪時需行性別鑒定［3］?，F(xiàn)就近年來重型尿道下裂尿道成形術常用術式的選擇作一綜述。

1 一期手術或分期手術

重型尿道下裂因畸形嚴重，手術難度大，術后并發(fā)癥多，是采取一期手術還是分期手術國內(nèi)外尚有爭議［4］。國內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于一期手術，因其手術次數(shù)少，且修復效果可觀，可減輕患兒心理及經(jīng)濟負擔，即使出現(xiàn)尿瘺等并發(fā)癥，也可以通過相對簡單的修補手術修復。沒必要主動將手術分期進行，否則會增加患兒生理和心理負擔。但國外專家則主張分期手術，因為重型尿道下裂畸形嚴重、手術修復難度大，有研究顯示一期手術術后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率高達21%～51%，44%的需要再次手術［5］。因此，形成的被動分期往往導致修復難度更大、費用更高，甚至遺留陰莖外觀畸形，而分期手術操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少，且修復后陰莖外觀更美觀。

2 一期手術常用術式

2.1 Duckett術 Duckett術是由Dukett［6］于1980年改進Asopa和Hogson的方法形成，即橫裁包皮內(nèi)板、分離出供應其血運的血管蒂，形成島狀皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)形成尿道，并將原切開的陰莖頭翼改成陰莖頭下尿道。該方法主要適用于尿道外口位于陰莖中段或近端且背側(cè)包皮充裕者，是目前重型尿道下裂一期手術首選方法。

Duckett術使用包皮內(nèi)板作為形成尿道的材料，可就地取材，且包皮內(nèi)板組織接近尿路上皮、抗尿液刺激力強，無陰毛生長，帶蒂包皮有良好血運，成活和抗感染力強。其缺點是操作較復雜，手術技巧要求高，初學者手術后并發(fā)癥高，需積累經(jīng)驗才能取得滿意效果，但該手術能夠在徹底矯正陰莖下彎的基礎上，一次性修復，且陰莖外觀滿意，成為重型尿道下裂一期手術首選方法。

該術式初期并發(fā)癥發(fā)生率較高，據(jù)國外報道從10%～50%不等［7］。但隨著該技術的不斷運用，積累經(jīng)驗，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降。北京兒童醫(yī)院自1980年以來使用此法治療尿道下裂，早期成功率低，隨著經(jīng)驗積累及技術改進，成功率逐步提高，由1989年的52.5%到2002年的92.7%［8］。張娜等［9］報道Duckett術治療重型尿道下裂457例，一次性手術成功336例，成功率為73.5%，發(fā)生尿瘺61例；尿道憩室42例；尿道狹窄10例；尿瘺合并尿道憩室8例。Castagnetti等［10］對過去20年尿道下裂手術作系統(tǒng)評價，其中使用Duckett術共有535例，總體術后并發(fā)癥發(fā)生率為37.9%，其中瘺及裂開的發(fā)生率為22.4%，尿道狹窄發(fā)生率為12.5%。

2.2 Duckett聯(lián)合Duplay尿道成形術 當使用Duckett術治療尿道缺損較長的尿道下裂時，常因為尿道缺損長，游離皮瓣過長導致皮瓣血供差，進而影響皮瓣存活及傷口愈合，增加尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，此時常聯(lián)合Duplay術。該術式利用原異位尿道口附近陰囊中縫皮瓣制成Duplay皮管以彌補Duckett皮管長度上的不足。Duckett聯(lián)合Duplay尿道成形術適用尿道缺損較長的重型尿道下裂，是目前國內(nèi)外重型尿道下裂常見的手術方式。

Duckett聯(lián)合Duplay尿道成形術優(yōu)點在于充分利用了陰莖皮膚的生理解剖特點，術式設計合理，可一期糾正陰莖下曲和尿道下裂，適用于幾乎所有伴陰莖下彎的重型尿道下裂，遠期療效較好。但該術式較為復雜，要求術者基本功扎實，操作熟練。只要掌握了手術技巧，采取有效的預防措施，就可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意療效。高強等［11］報道重型尿道下裂58例，一次性手術治愈51例（87.9%），尿道口狹窄3例（5.2%）；尿瘺4例（6.9%）。袁淼等［12］報道Duckett聯(lián)合Duplay尿道成形術治療重型尿道下裂108例，尿瘺11例（10.1%），吻合口狹窄6例（5.6%），尿道狹窄伴憩室3例（2.8%）。Tiryaki［13］報道Duckett聯(lián)合Duplay手術治療34例近端型尿道下裂，手術總成功率為74.0%，尿瘺發(fā)生率為20.5%，尿道狹窄發(fā)生率為8.8%。

2.3 Koyanagi術及其改良術式 Koyanagi等［14］于1984年首先提出以尿道口為基底保留尿道板的帶蒂包皮瓣尿道成形術，因其術后并發(fā)癥發(fā)生率高，并未引起注意。1994年Koyanag再次報道該術式，雖然此時該手術術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達47%，但由于其充分利用包皮和陰莖皮膚，皮瓣材料充足，重建尿道從原尿道口到新尿道口沒有吻合口，降低了尿道狹窄發(fā)生的可能性，尤其對于伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖下曲嚴重、包皮量不足的重型尿道下裂具有明顯優(yōu)勢。隨著手術技術的提高及對Koyanagi手術的不斷改良，其術后并發(fā)癥發(fā)生率也不斷下降，成為國內(nèi)外重型尿道下裂常見手術修復方式之一。但無論是原Koyanagi手術還是經(jīng)改良的Koyanagi手術，手術仍較為復雜，難度高，特別是游離皮瓣筋膜血管蒂的過程，即使對經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生也有一定難度，術后易發(fā)生余留包皮和新尿道的缺血壞死。這是影響其廣泛運用的主要因素。

Nerli等［15］報道改良Koyanagi術治療重型尿道下裂14例，術后縫線裂開1例，尿瘺3例，尿道狹窄1例。Kang等［16］報道改良Koyanagi術治療24例重型尿道下裂，4例（16.7%）發(fā)生尿瘺，1例（4.2%）尿道裂開。袁淼等［12］報道Koyanagi術治療重型尿道下裂97例，術后發(fā)生尿瘺12例（12.4%），龜頭及陰莖前段尿道裂開4例（4.1%），無尿道狹窄發(fā)生。Gu等［17］報道22例重型尿道下裂，術后3例（13.6%）出現(xiàn)尿瘺，2例（9.1%）殘留陰莖輕微陰莖下曲。

2.4 Onlay術 Onlay術是由Duckett于1987年改進Duckett術式形成，該術式將帶蒂包皮皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)覆蓋于尿道板上加以縫合形成性尿道，不需要橫斷尿道板，從而避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，可減少術后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。早期Onlay術主要適用于遠端型尿道下裂，后逐漸運用于無陰莖下彎或陰莖下彎不嚴重、術中不需要橫斷尿道板的重型尿道下裂［18］。

de Mattose Silva等［19］對比133例Onlay尿道成形術、25例口腔黏膜瓣尿道成形術及26例Koyanagi尿道成形術治療重型尿道下裂患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.5%、56.0%、61.5%，發(fā)現(xiàn)Onlay尿道成形術不僅并發(fā)癥發(fā)生率最低，而且患者術后滿意度也最高94.7%（126/133）。劉偉等［20］報道Onlay尿道成形術治療重型尿道下裂80例，一次手術成功62例（77.5%），尿瘺12例（15.0%），尿道狹窄2例（2.5%），尿道憩室4例（6.5%）。

2.5 游離移植物尿道成形術 游離移植物尿道成形術，即將自體其他部位的黏膜或皮瓣移植到陰莖上形成尿道，常用移植物包括口腔黏膜、膀胱黏膜、包皮內(nèi)外板等。由于游離的移植物本身無血供，其存活依賴于血管再生和血液循環(huán)的建立，如血供建立較差，容易導致移植物缺血、攣縮，進而形成尿瘺、尿道狹窄，甚至移植物壞死等。因此，國內(nèi)外大多數(shù)學者認為該方法只能用于不能應用帶蒂皮瓣代尿道及多次手術后局部取材困難的病例。de Mattose Silva等［19］報道應用口腔黏膜移植治療并發(fā)癥的發(fā)生率為56%（14/25），其中尿瘺占32%，傷口裂開占20%，尿道狹窄占20%。陳永生等［21］報道應用口腔黏膜移植治療重度尿道下裂患者60例，術后尿瘺5例（8.3%），尿道狹窄3例（5.0%），移植皮瓣壞死2例（3.3%），成功率為80%。徐哲等［22］報道游離包皮內(nèi)板治療重型尿道下裂168例，術后尿瘺23例（13.7%），尿道狹窄7例（4.2%），成功率為82.1%。

3 分期手術

20世紀50年代以前，由于手術技術水平的限制，尿道下裂的手術均為分期手術。隨著70年代人工陰莖勃起試驗的出現(xiàn)，為術中徹底矯正陰莖下彎提供了可靠依據(jù)。尤其是80年代后隨著Duckett尿道成形術等一期修復手術的出現(xiàn)，使得一期手術得到了廣泛認可。但隨著近年來尿道下裂手術遠期效果不斷受到關注，對于某些難治性尿道下裂，片面追求一期修復可能會面臨較高的并發(fā)癥，同時增加再次手術難度，甚至遺留陰莖外形及功能上的嚴重障礙。分期手術再次受到了大家的關注。Castagnetti等［23］將3種常見的一期修復手術與分期修復進行對比，發(fā)現(xiàn)它們術后的并發(fā)癥發(fā)生率和尿道癥狀相當，但是分期手術修復組具有更好的外觀結(jié)果。

分期手術主要分為2個步驟：一期矯正陰莖下彎，并為二期尿道成形術創(chuàng)造良好的矯治條件。主要方法：根據(jù)陰莖彎曲程度，切除腹側(cè)纖維索帶，分離尿道板，使尿道口向近端后退，從而矯正陰莖下彎。如仍不能矯正，可采取背側(cè)白膜折疊術、真皮移植、鞘膜移植等方法。主要術式包括：（1）Byars術，即在矯正陰莖下彎的前提下將背側(cè)包皮轉(zhuǎn)至腹側(cè)預鋪平整的尿道床并填入陰莖頭缺損區(qū)。（2）Bracka術，即取部分口腔黏膜片或者包皮預鋪尿道板。以上2種術式均可為二期尿道成形提供血供豐富的組織。二期形成尿道，應在一期手術術后6個月至1年內(nèi)進行。術式上多采用Duplay、Snodgrass 或Thiersch術等。故分期手術主要適用于陰莖下彎嚴重、包皮皮瓣取材不足的重型尿道下裂。

Moursy［24］報道了分期手術完成重度尿道下裂41例，總并發(fā)癥發(fā)生率為15%，尿道狹窄2例（5%），尿瘺3例（7.3%），龜頭裂開1例（2.4%）。Johal等［25］采用Bracka手術分期治療重型尿道下裂62例，一次手術成功率85.5%，部分龜頭裂開3例（4.8%），殘留輕度陰莖下彎3例（4.8%），尿道狹窄3例（4.8%）。

4 術后并發(fā)癥及其處理

尿道下裂術后并發(fā)癥發(fā)生率是評價手術修復效果的最重要指標，主要受手術因素和非手術因素影響。手術因素包括手術時機、手術方式的選擇、術者技術水平及術后護理等；非手術因素包括患者自身病情條件、尿道下裂嚴重程度等。其主要并發(fā)癥包括尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室、皮瓣壞死、龜頭裂開、陰莖扭轉(zhuǎn)、殘留陰莖下曲等，其中以尿瘺、尿道狹窄最常見。

4.1 尿瘺 尿瘺是重型尿道下裂術后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在重建尿道和原尿道的吻合口處，其次是冠狀溝處。部分小尿瘺早期有自行愈合的可能，可行尿道擴張術促進愈合，無法自行愈合的尿瘺須在術后6個月后再行尿瘺修補術，此時皮膚瘢痕軟化，皮瓣血供已重建，便于提高再次手術成功率。

4.2 尿道狹窄 尿道狹窄是重型尿道下裂術后常見并發(fā)癥，大部分位于遠端吻合口，少部分位于近端吻合口和兩吻合口之間，多發(fā)生在術后1～3個月。尿道狹窄早期首選尿道擴張術，效果滿意；3個月以上或尿道擴張失敗需要行狹窄段切開造瘺或再次尿道成形術。

綜上所述，目前重型尿道下裂的手術修復方法多種多樣、各有利弊。作者認為，對于陰莖發(fā)育欠佳、取材不足、陰莖下彎嚴重患兒不宜一味追求一期手術，而應主動分期進行以保證手術效果。對于包皮材料能夠滿足尿道成形術要求的，可行一期手術以減少手術次數(shù)。對于尿道外口位于陰莖中近端處且背側(cè)包皮充裕者，可行Dukett術；如尿道缺損較長，可聯(lián)合Dupaly術。而對伴有陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖下曲嚴重、包皮量不足的重型尿道下裂，可行Koyanagi術及其改良術式。對于無陰莖下彎或陰莖下彎不嚴重、術中不需要橫斷尿道板的重型尿道下裂，可行Onlay術?？偟膩碚f，應根據(jù)患兒尿道下彎程度、尿道缺損長度等具體情況，選擇術者擅長的術式，術中仔細操作，減少術后并發(fā)癥，提高手術效果。

［1］ Wein AJ，Kavoussi LR，Partin AW，等.坎貝爾泌尿外科學［M］.9版.郭應祿，周利群，譯.北京：北京科學出版社，2009：2095.

［2］Barcat J.Current concepts in of treatment in Horton CE plastic and reconstructive surgery of the genital area［M］.Boston：Mass Little Brown，1973，249-262.

［3］Orkiszewski M.A standardized classification of hypospadias［J］.J Pediatr Urol，2012，8（4）：410-414.

［4］ Rigamonti W.The two-stage approach for severe hypospadias repair［J］.Eur Urol，2006，50（2）：370-371.

［5］Haxhirexha KN，Castagnetti M，Rigamomi W，et al.Two-stage repair in hypospadias［J］.Indian J Urol，2008，24（2）：226-232.

［6］Duckett JW.Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias［J］.Urol Clin North Am，1980，7（2）：423-430.

［7］Singh BP，Solanki FS，Kapoor R，et al.Factors predicting success in hypospadias repair using preputial flap with limited pedicle mobilization （Asopa procedure）［J］.Urology，2010，76（1）：92-96.

［8］張濰平，孫寧，黃澄如，等.尿道下裂手術方法選擇再認識［J］.臨床兒科雜志，2004，22（6）：347-349.

［9］張娜，張濰平，孫寧，等.帶蒂管狀島狀包皮瓣尿道成形術在尿道下裂修復中的應用［J］.中華小兒外科雜志，2010，3l（10）：757-760.

［10］Castagnetti M，El-Ghoneimi A.Surgical management of primary severe hypospadias in children：systematic 20-Year review［J］.J Urol，2010，184（4）：1469-1474.

［11］高強，齊進春，郭巖松，等.改良Duplay+Duckett術治療重度尿道下裂［J］.河北醫(yī)藥，2014，36（2）：237-238.

［12］袁淼，黃桂珍，李飛，等.Duckett聯(lián)合Duplay術與Koyanagi術一期修復重型尿道下裂療效比較［J］.中華小兒外科雜志，2013，31（9）：665-668.

［13］Tiryaki T.Combination of tubularized island flap and ventral skin flap techniques in Single-Stage correction of severe proximal hypospadias［J］.Urol Int，2010，84（3）：269-274.

［14］Koyanagi T，Nonomura K，Gotoh T，et al.One stage repair of perineal hypospadias and scrotal transposition［J］.Eur Urol，1984，10（6）：364-367.

［15］Nerli R，Santhoshi P，Guntaka A，et al.Modified Koyanagi′s procedure for proximal hypospadias：our experience［J］.Int J Urol，2010，17（3）：294-296.

［16］Kang L，Huang G，Zeng L，et al.A new modification of the koyanagi technique for the one-stage repair of severe hypospadias［J］.Urology，2016，4295（16）：30013-30019.

［17］Gu SL，Luo XS，Hu LW.Koyanagi technique for repairing proximal hypospadias with penoscrotal［J］.Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2011，27（4）：269-272.

［18］Hollowell JG，Keating MA，Snyder HM，et al.Preservation of the urethral plate in hypospadias repair：extended application and further experience with the onlay island flap urethroplasty［J］.J Urol，1990 143（1）：98-100.

［19］de Mattose Silva E，Corduza DB，Catti M，et al.Outcome of severe hypospadias repair using three diferent techniques［J］.J Pediatr Urol，2009，5（3）：205-211.

［20］劉偉，吳榮德，張北葉.保留尿道板加包皮島狀皮瓣尿道成形術一期治療尿道下裂的療效觀察［J］.中華小兒外科雜志，2015，36（3）：170-173.

［21］陳永生，李思熳，彭明棟，等.游離移植物口腔粘膜在尿道下裂成形術中的應用［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2012，33（11）：53-55.

［22］徐哲，張志崇，蘇誠，等.游離包皮內(nèi)板尿道成形術治療尿道下裂［J］.中山大學學報：醫(yī)學科學版，2009，30（5）：577-580.

［23］Castaqnetti M，Zhapa E，Riqamonti W.Primary severe hypospadias：comparison of reoperation rates and parental perception of urinary symptoms and cosmetic outcomes among 4 repairs［J］.J Urol，2013，189（4）：1508-1513.

［24］Moursy EE.Outcome of proximal hypospadias repair using three different techniques［J］.J Pediatr Urol，2010，6（1）：45-53.

［25］Johal NS，Nitkunan T，O′Malley K，et al.The two-stage repair for severe primary hypospadias［J］.Eur Urol，2006，50（2）：366-371.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.034

A

1009-5519（2016）16-2539-03

2016-03-05）