小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉后疼痛的緩解效果

候有法，馮健，劉創(chuàng)，史建奔

小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉后疼痛的緩解效果

候有法，馮健，劉創(chuàng)，史建奔

目的探討小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉后疼痛的緩解效果。方法96例行胸部手術(shù)的患者分成觀察組和對(duì)照組，各48例。兩組患者均接受瑞芬太尼麻醉，對(duì)照組予右美托咪定預(yù)防術(shù)后早期疼痛，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小劑量氯胺酮。比較兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間，術(shù)后2、4、12及24 h采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）評(píng)價(jià)疼痛情況，并觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間差異均無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），觀察組術(shù)后2、4、12及24hVAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉后術(shù)后早期疼痛的發(fā)生具有良好的預(yù)防效果，使患者更舒適安全的度過圍手術(shù)期。

超前鎮(zhèn)痛；氯胺酮；右美托咪定；瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛劑，其鎮(zhèn)痛作用消退快，術(shù)中大劑量使用會(huì)導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏（OIH），導(dǎo)致早期疼痛的發(fā)生［1］。一般認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛能有效的防止中樞和外周敏化形成，達(dá)到減輕術(shù)后早期疼痛，降低術(shù)后持續(xù)性疼痛的發(fā)生率［2］。本研究擬探討小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉后疼痛的緩解效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年12月至2015年12月浙江省桐廬縣第二人民醫(yī)院收治的行胸部手術(shù)患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能正常；（2）術(shù)前1個(gè)月未服用任何鎮(zhèn)痛類藥物；（3）無麻醉禁忌證，病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯病史或正在服用 受體阻滯劑者；（2）合并嚴(yán)重心血管疾病者；（3）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

96例患者按超前鎮(zhèn)痛藥物的不同分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組男32例，女16例；年齡32～67歲，平均（48.2±15.4）歲；體質(zhì)量46～82kg，平均（67.8±11.0）kg；術(shù)前予右美托咪定聯(lián)合小劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛。對(duì)照組男33例，女15例；年齡31～72歲，平均（49.5±13.8）歲；體質(zhì)量48～83 kg，平均（67.1±12.1）kg；術(shù)前予右美托咪定超前鎮(zhèn)痛。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2手術(shù)方法術(shù)前30 min肌注阿托品［開封制藥（集團(tuán)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021818］0.5mg。入室后開放上肢靜脈，經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣。常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和麻醉深度指數(shù)（CSI）。麻醉誘導(dǎo)用藥依次為靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071）0.05mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030198）1g/kg、阿曲庫(kù)銨（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060868）0.6mg/kg及丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079）2 mg/kg。

對(duì)照組誘導(dǎo)時(shí)靜脈輸注右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085）0.5g/ml。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上誘導(dǎo)時(shí)予氯胺酮（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025255）0.5mg/kg，然后持續(xù)靜脈泵注5 g·kg―1·min―1至手術(shù)結(jié)束，送入監(jiān)護(hù)室觀察，依據(jù)患者實(shí)際情況拔除氣管內(nèi)插管。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間，術(shù)后2、4、12及24 h采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）評(píng)價(jià)疼痛情況，并觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；率的比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間為（7.4±3.9）、（11.2±4.6）及（21.4±9.5）min，對(duì)照組分別為（7.2±4.0）、（11.6±4.3）及（20.8±9.8）min，兩組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.44，均＞0.05）。

2.2術(shù)后2、4、12及24 hVAS評(píng)分比較觀察組術(shù)后2、4、12及24hVAS評(píng)分為（2.2±0.3）、（2.4±0.4）、（1.5±0.7）及（1.1±0.3）分，對(duì)照組為（3.2±0.6）、（3.7±1.1）、（3.2±0.6）及（1.7±0.7）分，上述時(shí)點(diǎn)兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥5.45，均＜0.05）。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組發(fā)生嗜睡1例，惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.7%（3/48）；對(duì)照組發(fā)生嗜睡1例，惡心嘔吐2例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.3%（3/48）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.11，＞0.05）。

3　討論

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛劑，起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可以提供良好的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及減少其他麻醉藥使用量的作用，體內(nèi)清除代謝快，持續(xù)輸注無蓄積作用。但是其鎮(zhèn)痛作用消退快，尤其是長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用后可產(chǎn)生OIH，加上吸痰、拔管等因素的刺激下，患者不適感增強(qiáng)，術(shù)后早期疼痛增加，且可繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)［3］，甚至可出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。因此改善術(shù)后早期疼痛的發(fā)生，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，抑制交感興奮，從而減少麻醉恢復(fù)期循環(huán)亢進(jìn)和躁動(dòng)的發(fā)生率，對(duì)于患者快速康復(fù)有重要價(jià)值。

既往的研究顯示，在手術(shù)結(jié)束前使用嗎啡0.15 mg/kg和芬太尼2 g/kg超前鎮(zhèn)痛防治瑞芬太尼撤藥后的 OIH和早期疼痛的發(fā)生有一定效果，然而報(bào)道也有鎮(zhèn)痛不完全的情況出現(xiàn)［4］。右美托咪定可應(yīng)用于氣道管理困難患者的全靜脈麻醉或部分輔以局部麻醉，在氣管拔管時(shí)和拔管后均可安全的注入患者體內(nèi)，劑量可高達(dá)10 mg/kg，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無呼吸抑制作用［5］。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用小劑量右美托咪定，可降低瑞芬太尼麻醉后OIH現(xiàn)象，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用［6］。

氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，既可用于麻醉誘導(dǎo)，又可進(jìn)行麻醉維持，在臨床上有一定的應(yīng)用領(lǐng)域［7］。作為非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑［8］，氯胺酮對(duì)NMDA受體的拮抗作用可能包括兩個(gè)方面：與開放的通道結(jié)合后降低平均開放時(shí)間；通過變構(gòu)效應(yīng)減少通道開放的頻率，通過阻滯NMDA受體，降低胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制背角神經(jīng)元及其介質(zhì)對(duì)膠質(zhì)細(xì)胞的激活，減少脊髓促炎性細(xì)胞因子的合成和釋放［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（均＜0.05），表明小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定與單純使用右美托咪定相比，能更加有效抑制和減輕患者術(shù)后早期的痛覺反應(yīng)。且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯小于對(duì)照組（＜0.05），表明小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛預(yù)防早期疼痛是安全的。

綜上所述，小劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉后術(shù)后早期疼痛的發(fā)生具有良好的預(yù)防效果，使患者更舒適安全的度過圍手術(shù)期。

［1］Fletcher D，Martinez V.Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery:a systematic review and a meta-analysis［J］.Britishjournalofanaesthesia，2014，112（6）:991-1004.

［2］溫莉，柯慧華.小劑量氯胺酮對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)的麻醉后寒戰(zhàn)的影響［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（3）:657-658.

［3］張衛(wèi)，周立君，闞全程，等.不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉后痛覺過敏的效果比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（5）:435-438.

［4］ChoiE，LeeH，ParkHS，et al.Effect ofintraoperativeinfusionof ketamine onremifentanil-induced hyperalgesia［J］.Korean JournalofAnesthesiology，2015，68（5）:476-480.

［5］費(fèi)翔，孫雪峰，李萌萌，等.小劑量氯胺酮減輕燒傷切痂植皮術(shù)中瑞芬太尼所致痛覺過敏的效應(yīng)［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（6）:593-596.

［6］孫靜，吳斌，胡衍輝，等.右美托咪定對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（4）:356-358.

［7］肖純，盧波，姚娟，等.右美托咪定對(duì)瑞芬太尼所致術(shù)后痛覺過敏與急性疼痛的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（1）:44-47.

［8］Eisenberg E，Suzan E，Pud D.Opioid-induced hyperalgesia（OIH）:A real clinical problem or just an experimental phenomenon［J］？Journal of Pain and Symptom Management，2015，49（3）:632-636.

［9］張?bào)U，李興福，王公校，等.小劑量氯胺酮復(fù)合右美托咪定預(yù)防瑞芬太尼麻醉后急性疼痛的臨床觀察［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（4）:965-967.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.048

R614

A

1671-0800（2016）04-0507-03

2016-01-17

（本文編輯：鐘美春）

311519浙江省桐廬，桐廬縣第二人民醫(yī)院（杭州市第一人民醫(yī)院桐廬分院）

候有法，Email：houyoufa12001@163.com