血漿置換治療重癥肌無力1例護理

姚　飛（中南大學湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙410013）

血漿置換治療重癥肌無力1例護理

姚飛（中南大學湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙410013）

重癥肌無力；血漿置換；護理

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要由于神經(jīng)接頭突觸后膜上AchR受損引起。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕［1］。2015年5月本科收治1例MG危象患者，床旁行6次血漿置換，經(jīng)護士全程精心護理，患者已治愈出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1　臨床資料

患者，男，42歲，四肢乏力10 d，活動后加重，出現(xiàn)吞咽困難，雙眼瞼下垂、睜眼費力，晨輕暮重，遂來本院就診并收治入本科。患者神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑為3mm，體格檢查：體溫37.1℃，脈搏95次/分，呼吸25次/分，血壓132/75mm Hg（1mm Hg =0.133 kPa），患者自訴半月前受涼感冒，經(jīng)對癥治療不見好轉(zhuǎn)，逐漸加重，呼吸急促。入院時雙上肢肌力1級，雙下肢肌力2級，四肢肌張力減低，新斯的明試驗陽性。醫(yī)生診斷為MG。應用免疫抑制劑溴吡斯的明片和激素藥物地塞米松靜脈滴注治療6 d，癥狀仍未得到緩解。后改用血漿置換治療，每3天1次，共6次，患者癥狀明顯改善，住院治療27 d后出院。

2　討　論

2.1護理

2.1.1一般護理MG的患者應根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧，改善缺氧癥狀，保持呼吸道通暢?；颊呋顒訜o耐力，需臥床休息，要保持病房安靜，開窗通風。營養(yǎng)是機體恢復的基礎，在飲食方面指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣和鉀的食物。中醫(yī)對該病病因病機的探討中寫到，元氣不足是MG危象發(fā)病之本，絡氣虛滯則是其病機關鍵［2］。運用中醫(yī)飲食調(diào)護，宜多食甘溫補益之品，能起到補益、和中、緩急的作用；常用補益食物，如牛肉、魚類、雞蛋、牛奶、菜心、番茄、核桃仁、蘋果、柚子、葡萄等，這些均是MG患者日常膳食中重要的食品。伴吞咽困難的患者，通常留置胃管，鼻飼管注食，口腔護理每天2次。護士工作中多巡視患者，觀察患者的生命體征、神志、瞳孔、肢體的肌張力等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告、處理及記錄。

2.1.2心理護理住院期間，患者來到一個陌生的環(huán)境，開始常不適應，生活不能自理，自我形象紊亂，這些情況均有可能使其變得焦慮和抑郁。在患者入院時，首先應向患者介紹其相應的醫(yī)護人員和科室的環(huán)境，熱情接待，態(tài)度溫和，讓患者感覺有家的溫暖，給他們留下一個好印象，這是護患關系溝通的基礎。護士還要注意尊重、關愛、同情患者，給患者講解治療的方法和意義，使其了解疾病的相關知識，鼓勵他們積極面對治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬全程陪同照顧也很重要，親人的積極開導可以無形地解除患者的一些壓力和顧慮，家屬是患者的精神支柱。除此之外，還可以在病房播放輕音樂，舒緩情緒，轉(zhuǎn)移患者注意力。

2.2藥物治療根據(jù)醫(yī)囑用藥，嚴格三查七對，嚴密觀察藥物療效及不良反應。主要藥物治療有抗膽堿能藥、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，臨床上最常用的是前面2種。抗膽堿能藥，如溴吡斯的明片，一般是從小劑量開始用藥，根據(jù)個體對藥物敏感度的情況調(diào)整用藥。服藥期間出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、流涎、瞳孔縮小、肌肉震顫等不良反應時，立刻報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑注射阿托品注射液。但阿托品不宜長期同時使用。應用腎上腺皮質(zhì)激素治療，如甲潑尼龍和地塞米松，大劑量用藥時，注意觀察有無嘔吐、胃潰瘍、青光眼、血糖升高和骨質(zhì)疏松癥等，若發(fā)現(xiàn)應及時停藥。在工作中，護士必須知道相關禁用的藥物，如肌肉松弛劑。此外，氨基糖苷類抗生素可加重神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙；奎尼丁可以降低肌膜興奮性；嗎啡、安定、普萘洛爾等藥物也應禁用或慎用。

2.3血漿置換治療及護理血漿置換也稱為治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE），屬于血液凈化領域中非常重要的組成部分，是指將患者的血漿和血漿細胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時補充同等置換量的置換液，或?qū)⒎蛛x出來的血漿再通過二級濾器除去血漿中有害物質(zhì)，以達到治療疾病的目的［3］。

2.3.1治療前的護理大多數(shù)患者由于對自身疾病不了解，會對血漿置換治療產(chǎn)生恐懼心理，為此護士應告知患者操作的過程及注意事項，使患者有個初步的認識，消除不必要的恐懼，鼓勵其積極配合治療，同時向家屬做好解釋工作。接下來要給患者備皮，選擇股動脈股靜脈穿刺——通常選擇右側(cè)肢體血管留置導管，力爭一次成功。然后抽血查凝血功能，血清離子鈉、鉀、氯、鈣，交叉配血等，取血漿1 500mL左右，經(jīng)兩人核對無誤后方可使用，同時備好搶救藥物和物品。

2.3.2治療中的護理治療時間大約4 h，一些患者病情較重，隨時可能發(fā)生變化，護士要嚴密觀察各項治療參數(shù)和生命體征的變化，進行常規(guī)心電監(jiān)測，注意觀察體溫、意識、面色及穿刺部位，并做好記錄。針對治療過程中常見的不良反應，及時發(fā)現(xiàn)，立即處理。常見的不良反應有：過敏反應、低血鈣、低血壓、出血等。若有皮疹和瘙癢，遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg或異丙嗪25mg肌內(nèi)注射；若出現(xiàn)肢體麻木、局部肌肉抽搐等低血鈣反應，可緩慢注射葡萄糖酸鈣以緩解癥狀；若出現(xiàn)低血壓，取頭低足高位，減慢血泵速度，當處理無效時，可快速靜脈注入0.9%氯化鈉注射液糖100～200mL；對于有出血傾向的患者，治療中適當減少肝素用量，如果穿刺部位有滲血，主要以壓迫為主，輔以冷敷，必要時在治療后使用一定量的魚精蛋白中和患者體內(nèi)殘余肝素。

2.3.3治療后的護理血漿置換治療后，患者應絕對臥床休息24 h，清淡飲食，病房護士床頭交接班，重點觀察生命體征、尿量、水電解質(zhì)變化情況，觀察留置管穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液，是否脫出，敷料是否清潔干燥。血漿置換術一般每3天1次，護士應隔日換藥，具體換藥流程如下：首先動靜脈兩管道分別抽2mL血丟棄，再用10～20mL生理鹽水以脈沖式正壓沖管，最后再以2mL肝素注射液+2mL生理鹽水配置，動脈管道推注1.6mL，靜脈管道推注1.4mL。導管留置的時間根據(jù)病情而定，管道拔管后立刻壓迫穿刺部位，壓迫時間15～30min，再加壓固定。

2.4肌無力危象護理肌無力危象為最常見的危象，是疾病本身發(fā)展所致，多由于抗膽堿酯酶藥量不足所引起，導致呼吸肌受累，出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸困難，需要用呼吸機輔助通氣，是致死的主要原因。對于痰多的患者，要多翻身叩背，鼓勵咳嗽咳痰，給予霧化吸入；對于無法有效咳痰者，可以負壓吸痰，嚴格無菌操作，床旁備好氣切包，以防患者痰多黏稠成塊時阻塞氣道造成窒息，最大可能地保證患者安全。當患者呼吸困難血氧分壓下降時，可以考慮面罩給氧，嚴重時用呼吸機輔助呼吸。建立有效的靜脈通路，輸注搶救藥物，保持水、電解質(zhì)酸堿平衡，嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征變化情況，合理應用抗生素有效控制感染。

2.5健康教育健康教育應該貫穿整個治療過程，包括入院時、治療期間和出院時的健康指導。住院期間護士向患者講解相關疾病的發(fā)生、發(fā)展，治療藥物的機制作用，以及疾病的誘發(fā)因素和預防等。MG復發(fā)的影響因素大多為感染、用藥不當、精神創(chuàng)傷、過度勞累、妊娠、分娩等［4］?；颊叱鲈汉?，保持輕松愉悅的心情，注意保暖，避免受涼，避免重體力勞動，堅持按醫(yī)囑服藥，定時復診，不適隨診。

血漿置換治療是利用體外循環(huán)將血液中的致病因子及代謝產(chǎn)物除去的一種有效治療方法，臨床上操作簡單、安全、不良反應少，在疾病早期、癥狀嚴重的情況下進行。血漿置換治療能迅速緩解癥狀，提高治療效果和患者的生活質(zhì)量［5］。本案例患者經(jīng)過6次血漿置換治療，術中順利，無并發(fā)癥發(fā)生，患者四肢肌力恢復正常，雙眼各方向活動靈活。血漿置換治療MG具有重要的臨床意義，患者能得到最及時有效的救治。護士應根據(jù)患者的病情，制定出相關的護理計劃，實施完善的護理措施，使患者在整個住院期間得到最全面的照料，身體得到最大程度的恢復，更好地回歸社會。護理在治療過程中起到了十分重要的作用。

［1］賈建平.神經(jīng)病學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：365-370.

［2］張志慧，陳金亮，胡軍勇.重癥肌無力危象中醫(yī)病因病機探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（10）：1268-1269.

［3］傅芳婷.血漿置換理論與實踐［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：3-4.

［4］楊玄英，劉鳳斌，侯政昆，等.重癥肌無力患者病情復發(fā)或加重的影響因素分析［J］.護理學報，2012，19（4）：60-65.

［5］陳以明，鄧少蓮.血漿置換術治療重癥肌無力的效果觀察［J］.當代醫(yī)學，2014，20（12）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.069

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1009-5519（2016）02-0319-02

2015-08-27）