病例教學(xué)模式在神經(jīng)外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的探索*

謝宗義，黃　琴，汪　峰，蔣永祥，徐忠燁，陳維福△，陳　晉，馬　穎，程　遠(yuǎn)，劉長(zhǎng)安（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：.神經(jīng)外科學(xué)教研室；.外科學(xué)教研室，重慶40000）

病例教學(xué)模式在神經(jīng)外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的探索*

謝宗義1，黃琴1，汪峰1，蔣永祥1，徐忠燁1，陳維福1△，陳晉1，馬穎1，程遠(yuǎn)1，劉長(zhǎng)安2（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.神經(jīng)外科學(xué)教研室；2.外科學(xué)教研室，重慶400010）

目的探討病例教學(xué)模式在神經(jīng)外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果。方法將2013年8月至2015年6月在該院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生160人，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各80人。研究組采用病例教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試、實(shí)踐操作考試和問卷調(diào)查。比較兩組學(xué)生所取得的成績(jī)和問卷調(diào)查結(jié)果。結(jié)果研究組學(xué)生在理論考試和實(shí)踐操作考試方面的平均成績(jī)［（85.68±4.85）、（77.42±6.68）分］均高于對(duì)照組［（81.26±5.76）、（67.56±8.91）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045、0.013）。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究組學(xué)生的問卷調(diào)查平均總分［（81.75±5.96）分］明顯優(yōu)于對(duì)照組［（71.48±8.72）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。結(jié)論病例教學(xué)模式在神經(jīng)外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決臨床問題的能力，有助于提高神經(jīng)外科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

病案；教育，醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；神經(jīng)外科學(xué)；病例教學(xué)

神經(jīng)外科學(xué)是一門?？菩院蛯?shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，涉及生理學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)及影像學(xué)等諸多知識(shí)，內(nèi)容抽象難懂，而且臨床病例復(fù)雜多變，傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)難以將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來，而且難以讓實(shí)習(xí)學(xué)生理解和掌握所學(xué)內(nèi)容。為此，作者對(duì)教學(xué)方法和手段進(jìn)行了改革，并把以病例為基礎(chǔ)（case based learning，CBL）的教學(xué)模式運(yùn)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果。

1　資料與方法

1.1一般資料將2013年8月至2015年6月在該院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生160人，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各80人，共20批次，每批臨床實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。兩組學(xué)生的入學(xué)情況、入學(xué)后的課程安排、教學(xué)課程及學(xué)時(shí)等條件相當(dāng)，帶教教師均由臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師擔(dān)任。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即每名學(xué)生均由1名帶教教師指導(dǎo)，進(jìn)行日常的教學(xué)、醫(yī)療工作，以教師為中心，學(xué)生以聽講為主。研究組采用CBL教學(xué)模式，是指帶教教師通過典型病例引導(dǎo)學(xué)生，以“問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。具體如下。

1.2.1.1病例準(zhǔn)備選取3～4個(gè)有針對(duì)性的案例，每次上課安排1個(gè)。帶教教師搜索科室典型病例，根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容和目標(biāo)適當(dāng)加以修改，同時(shí)設(shè)計(jì)合理的問題。病例準(zhǔn)備必須完整，提供CT、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等影像學(xué)資料，制作PPT課件，增加病例的可視性。

1.2.1.2具體應(yīng)用舉例顱內(nèi)壓增高是貫穿整個(gè)神經(jīng)外科學(xué)的一條主線，也是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。大部分學(xué)生在學(xué)完這章內(nèi)容后感到理解困難、收獲甚少。為此，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，有必要引入一個(gè)常見疾病，以幫助學(xué)生掌握顱內(nèi)壓增高的病理生理改變、診斷和治療。下面以硬膜外血腫為例，介紹CBL教學(xué)模式中如何設(shè)計(jì)問題。

患者1例，男性，28歲，因“頭部創(chuàng)傷2 h”急診入院。患者受傷后立即出現(xiàn)昏迷不醒，持續(xù)約5min，醒后訴頭痛難忍，嘔吐2次。在送往醫(yī)院途中，患者煩躁不安、嘔吐數(shù)次、遺尿，之后出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)。入院時(shí)體格檢查：體溫39.5°C，脈搏50次/分，心率14次/分，血壓190/100mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。神志處于中度昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約6mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)約3mm，對(duì)光反射靈敏。壓眶見右側(cè)肢體回縮，左側(cè)肢體無反應(yīng)，左側(cè)病理征（+）。

針對(duì)此病例，帶教教師可設(shè)計(jì)幾組遞進(jìn)問題，讓學(xué)生思考。第一組問題：（1）患者傷后出現(xiàn)昏迷，之后清醒，途中再次陷入昏迷狀態(tài)，這是什么原因？（2）患者雙側(cè)瞳孔不等大，有何臨床意義？第二組問題：（1）該患者的診斷？（2）為明確病因，首先應(yīng)做哪項(xiàng)檢查？第三組問題：（1）急性硬膜外血腫的形成？（2）怎樣從神經(jīng)解剖學(xué)的角度解釋臨床表現(xiàn)？第四組問題：（1）怎樣治療呢？（2）如何評(píng)估患者預(yù)后？也許，學(xué)生開始很茫然，不知從何下手。但是，通過對(duì)這幾個(gè)問題的逐一思考與分析，將空洞抽象的理論知識(shí)與臨床病例有機(jī)結(jié)合起來，使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到顱內(nèi)壓增高的危害，全面系統(tǒng)地掌握這章內(nèi)容，同時(shí)也激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

1.2.1.3病例實(shí)施通常提前3 d將病例PPT課件發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生提前預(yù)習(xí)、獨(dú)立思考、查閱資料。先讓學(xué)生上講臺(tái)針對(duì)病例中的問題進(jìn)行分析講解，看答案是否與其他學(xué)生一致，遇到不同答案，教師引導(dǎo)學(xué)生展開討論。最后教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，對(duì)不足加以補(bǔ)充，對(duì)錯(cuò)誤加以改正。

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每輪臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后均通過理論考試、實(shí)踐操作考試和問卷調(diào)查的形式進(jìn)行評(píng)價(jià)。理論考試題型包括選擇題（50分）、病例分析題（50分），滿分為100分。實(shí)踐操作考試以神經(jīng)系統(tǒng)查體（40分）、制定診療方案（60分）為主，滿分為100分。問卷調(diào)查以無記名形式進(jìn)行，內(nèi)容包括學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力的培養(yǎng)、查閱資料的能力、基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)、理論知識(shí)的掌握、臨床思維能力的培養(yǎng)、CT和MRI閱讀能力、學(xué)習(xí)效率、語言表達(dá)能力、今后從事臨床醫(yī)生的信心等10個(gè)方面。每個(gè)方面采用十分制，極佳為10分，極差為1分，最后合計(jì)總分，滿分為100分。比較兩組學(xué)生所取得的成績(jī)和調(diào)查問卷分?jǐn)?shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。理論考試平均成績(jī)、實(shí)踐操作考試平均成績(jī)及問卷調(diào)查平均分以表示，兩組均數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組學(xué)生理論考試和實(shí)踐操作考試成績(jī)比較（1）理論考試：研究組學(xué)生的平均成績(jī)?yōu)椋?5.68±4.85）分，明顯高于對(duì)照組的（81.26±5.76）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.65，P=0.045）。（2）實(shí)踐操作考試：研究組學(xué)生的平均成績(jī)?yōu)椋?7.42±6.68）分，明顯高于對(duì)照組的（67.56± 8.91）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.32，P=0.013）。

2.2兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較研究組學(xué)生的問卷調(diào)查平均總分為 （81.75±5.96）分，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（71.48±8.72）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.76，P=0.007）。

3　討　論

讓學(xué)生“早期接觸臨床”，培養(yǎng)臨床操作技能，是當(dāng)今世界各國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢(shì)之一。然而，以教師講授為主的、填鴨式的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，即基于課堂學(xué)習(xí)的（lecturebased learning，LBL）教學(xué)法，忽視了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用，不利于發(fā)揮學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，不利于培養(yǎng)學(xué)生分析能力和實(shí)際操作技能。同時(shí)，隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和相應(yīng)醫(yī)療法規(guī)的出臺(tái)及患者維權(quán)意識(shí)逐步增強(qiáng)，學(xué)生像過去那樣直接在患者身上進(jìn)行體格檢查及技能操作與訓(xùn)練的機(jī)會(huì)越來越少。面對(duì)有限的教學(xué)資源狀況，如何改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，探索適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的新方法，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，一直是擺在教學(xué)工作者面前亟待解決的難題之一。

CBL教學(xué)模式是基于以問題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）的教學(xué)模式與臨床教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合后發(fā)展而來的一種全新教學(xué)模式［1］。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法?！耙圆±秊橄葘?dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力［2］。自創(chuàng)立30多年來，實(shí)踐證明，CBL教學(xué)模式是一種高效的教學(xué)方法，尤其體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力培養(yǎng)上，已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)教育界的肯定，并成為國(guó)外大多數(shù)醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)中的重要方法［3-4］。在本研究中，研究組學(xué)生無論在理論考試，還是在實(shí)踐操作考試方面，其成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，這樣為學(xué)生以后從事臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，接受CBL教學(xué)模式的學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、臨床整體思維和工作能力等方面均有很大提高。在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中，研究組學(xué)生積極性高，表現(xiàn)出濃厚的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生普遍反映對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)不再枯燥、抽象。更重要的是，學(xué)生初步掌握了主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法，不僅加深了理論知識(shí)的理解，而且能與臨床病例緊密結(jié)合起來，融會(huì)貫通，從而培養(yǎng)了臨床思維能力，提高了臨床實(shí)際工作能力，基本達(dá)到CBL教學(xué)模式的目的。

盡管CBL教學(xué)模式已取得了較滿意的效果，但在教學(xué)過程中還有一些環(huán)節(jié)和問題有待進(jìn)一步完善［5］。例如帶教教師怎樣選擇和修改病例，使病例具有典型性、普遍性和實(shí)用性；如何設(shè)計(jì)合理準(zhǔn)確的問題，讓學(xué)生借助已有的解剖學(xué)、生理學(xué)、影像學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)推導(dǎo)臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步做出相應(yīng)的診斷與鑒別診斷，以及制定診療方案；如何加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)、提高教師帶教能力，引導(dǎo)學(xué)生在討論中遵循真實(shí)的臨床思維過程，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性；如何建立更加科學(xué)的評(píng)估體系等。只有這樣，方能使CBL成為更科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)模式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.056

C

1009-5519（2016）02-0293-03

重慶市教委高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（133117）；重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院教學(xué)改革研究項(xiàng)目（201205）。

，E-mail：chenweifuk@163.com。

2015-11-01）