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    心臟手術(shù)容量治療與監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展*

    2016-02-21 06:36:56黃麗萍偉綜述王海英審校遵義醫(yī)學(xué)院麻醉系貴州遵義563663遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科貴州遵義563003
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年1期
    關(guān)鍵詞:膠體氯化鈉乳酸

    黃麗萍,陳 偉綜述,王海英△審校(.遵義醫(yī)學(xué)院麻醉系,貴州遵義563663;.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,貴州遵義563003)

    心臟手術(shù)容量治療與監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展*

    黃麗萍1,陳偉2綜述,王海英2△審校(1.遵義醫(yī)學(xué)院麻醉系,貴州遵義5636632;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,貴州遵義563003)

    心臟外科手術(shù);體外循環(huán);補(bǔ)液療法;等滲溶液;氯化鈉;右旋糖酐類;綜述

    容量治療在麻醉手術(shù)期間對(duì)維持循環(huán)穩(wěn)定和改善組織氧供有積極作用,是確保適宜的麻醉深度,避免手術(shù)傷害性刺激對(duì)機(jī)體造成不良影響,維持良好的組織灌注、內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施[1]。容量治療時(shí)可供選擇的液體有晶體液和膠體液,但對(duì)于給予晶體液還是膠體液一直存在爭(zhēng)議[2]。晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量,主要是可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液及其電解質(zhì);缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低,用量為膠體液的4倍時(shí)才能達(dá)到相同的擴(kuò)容效果,而且擴(kuò)容時(shí)間短,可引起外周組織水腫、肺水腫等。膠體液主要適用于循環(huán)血容量不足和麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血容量的效率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng);缺點(diǎn)是價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能障礙,還可能引起過(guò)敏[1]。心臟手術(shù)患者由于心肺代償能力不全,在發(fā)生血容量不足或過(guò)多時(shí)均可導(dǎo)致心臟功能、組織器官灌注或氧供需平衡的紊亂,因此,對(duì)容量治療的要求更高[3]。本文就心臟手術(shù)補(bǔ)液應(yīng)該如何選擇及采用何種策略進(jìn)行綜述。

    1 液體種類的選擇

    在液體種類的選擇時(shí),應(yīng)對(duì)各種液體的優(yōu)缺點(diǎn)有一定了解,以便根據(jù)患者情況選擇個(gè)體化的液體治療。

    1.1晶體液概況目前臨床上常用的晶體液包括0.9%氯化鈉注射液、乳酸林格注射液、復(fù)方電解質(zhì)注射液等。0.9%氯化鈉注射液含有154 mmol/L的Na+和Cl-,與正常血清 Na+(135~145 mmol/L)、Cl-(98~106 mmol/L)含量差別較大,容易引起高氯性酸中毒,導(dǎo)致腎血流速度降低和腎皮質(zhì)灌注減少、尿量減少,從而引起組織水腫[4]。平衡鹽液含有Na+98 mmol/L,其組成成分與人體內(nèi)環(huán)境更接近,在圍術(shù)期給予乳酸林格液可避免高氯性代謝性酸中毒的發(fā)生,從而減少酸堿平衡失調(diào)和離子紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

    有研究表明,在失血性休克的液體復(fù)蘇中,乳酸林格液比氯化鈉注射液更具有優(yōu)越性,在失血性休克的液體復(fù)蘇中,與乳酸林格液相比,達(dá)到相同的擴(kuò)容效果需要給予更多氯化鈉注射液,這可能會(huì)導(dǎo)致患者出血量增多、尿量減少、高氯性酸中毒和因血液稀釋所致的凝血功能障礙[5]。同時(shí),有研究比較了0.9%氯化鈉注射液和乳酸林格注射液用于開(kāi)放性腹部手術(shù)后的主要并發(fā)癥及死亡率情況,結(jié)果表明,應(yīng)用乳酸林格液組的死亡率和并發(fā)癥顯著低于0.9%氯化鈉注射液組[6]。因此,臨床中常用乳酸林格液代替0.9%氯化鈉注射液。

    平衡液主要有乳酸林格液和醋酸林格液。有研究對(duì)比了靜脈給予含或不含乳酸鹽液體對(duì)肝右葉切除術(shù)乳酸和肝功能的影響,結(jié)果顯示,乳酸林格液組的乳酸鹽濃度明顯增高,并且清蛋白濃度明顯降低,總膽紅素濃度峰值明顯增高,凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)[7]。麻醉手術(shù)中代謝性酸中毒形成的主要因素為低組織灌注、低血容量和糖代謝性乳酸中毒,因此,組織細(xì)胞代謝障礙和氧供需失衡時(shí)可使血乳酸增高。血清乳酸水平是反映組織氧需失衡的間接指標(biāo),可以反映低灌注和休克嚴(yán)重程度,既往臨床研究證明,血乳酸水平的變化能較好地預(yù)測(cè)患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸、器官衰竭發(fā)生率,甚至術(shù)后的死亡率[7]。動(dòng)脈血乳酸濃度也是診斷早期休克和組織缺氧的重要依據(jù),大量輸注乳酸鈉林格液可能加重乳酸性酸中毒并干擾臨床診斷。乳酸林格液與醋酸林格液相比而言,乳酸主要依賴于肝臟分解,醋酸比乳酸的代謝速度快,其在體內(nèi)很快就會(huì)轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉,并且可以在肝臟以外的器官代謝,有助于糾正酸中毒,因此,對(duì)于肝臟代償功能不全的患者不宜使用乳酸林格液。新型復(fù)方電解質(zhì)溶液使用醋酸鹽或碳酸氫鹽替代乳酸鹽。碳酸氫鹽復(fù)方電解質(zhì)溶液仍然沒(méi)有突破HCO3-與陽(yáng)離子結(jié)合而沉淀的問(wèn)題。醋酸是HCO3-的代謝前體,在肝臟以外的器官也能進(jìn)行代謝,并迅速轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A,并通過(guò)三羧酸循環(huán)生化反應(yīng)生成CO2,并能為機(jī)體提供能量;在醋酸鹽復(fù)方電解質(zhì)溶液的組分中,Na+和Cl-濃度接近血漿,K+和Mg2+濃度接近細(xì)胞外液,不含Ca2+,從而提高了與枸櫞酸鈉為抗凝劑的庫(kù)存血和其他藥物的相容性。

    在心臟手術(shù)中,含血停搏液的心肌保護(hù)可能比晶體停搏液更優(yōu)越,但臨床數(shù)據(jù)并不明確。關(guān)于停搏液溫度,晶體液在4℃已經(jīng)被肯定,而含血停搏液的理想溫度還存在爭(zhēng)議:一種觀點(diǎn)主張采用低溫(4~6℃),優(yōu)點(diǎn)在于低溫可以降低心肌耗氧量,但是低溫的血液不能向心肌供氧,反而使冠狀動(dòng)脈微血管出現(xiàn)“冷攣縮”、毛細(xì)血管關(guān)閉,紅細(xì)胞又可因低溫所致的變形性下降而阻塞微血管,導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌組織出現(xiàn)缺血缺氧性停搏而發(fā)生更為嚴(yán)重的缺血和再灌注損傷;低溫還使氧離曲線左移影響氧的釋放。另一種觀點(diǎn)主張采用常溫(35~37℃)連續(xù)低流量灌注。該方法可以避免心肌的低溫、復(fù)溫過(guò)程及其所引起的損傷,但連續(xù)灌注含血停搏液影響術(shù)野,干擾術(shù)者操作,且常溫停搏可增加心肌的代謝和氧耗。在對(duì)1 440例冠狀動(dòng)脈搭橋患者的研究中沒(méi)有顯示含血停搏液對(duì)術(shù)后引流量減少更有益[8]。而且在主動(dòng)脈瓣置換患者行含血停搏液沒(méi)有明顯的優(yōu)于晶體停搏液,在腎臟保護(hù)方面晶體停搏液還優(yōu)于含血停搏液[9],這既符合節(jié)約用血原則,又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證明,體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)中使用醋酸林格液優(yōu)于乳酸林格液,可以顯著降低預(yù)充液中的乳酸濃度,而且醋酸林格液不含鈣離子,增加了其與多種液體的相容性,也不會(huì)發(fā)生Ca2+與枸櫞酸鈉結(jié)合導(dǎo)致凝血,用于輸血前后也更安全[10]。

    1.2膠體液概況目前常用的膠體包括天然膠體和人工膠體,前者包括人體清蛋白(human albumin,HA)等,后者包括聚明膠肽、羥乙基淀粉(hydroyethyl starch,HES)等。HA已廣泛用于臨床治療和手術(shù)中,常用于低血容量性休克、燒傷和低清蛋白血癥的容量治療,單用清蛋白比人工膠體要昂貴許多。研究表明,與其他液體相比,靜脈滴注清蛋白并不能降低患者的死亡率[11],臨床上也不推薦清蛋白用于補(bǔ)充容量。HA用于血液稀釋有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),而HES液沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象[12]。6%HES130/ 0.4(表示平均相對(duì)分子質(zhì)量和取代級(jí))氯化鈉注射液能有效維持CPB中膠體滲透壓(colloid osmotic pressure,COP),減少輸血,因此,6%HES130/0.4氯化鈉注射液可以替代3.3%HA作為嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)CPB中的預(yù)充液[13]。在心臟手術(shù)后早期使用HA擴(kuò)容效果沒(méi)有HES130/0.4氯化鈉注射液或HES200/0.5氯化鈉注射液效果好,而且輸注HA后可影響機(jī)體的酸堿平衡而HES130/0.4氯化鈉注射液沒(méi)有這種影響[14]。關(guān)于明膠,因其對(duì)凝血系統(tǒng)的干擾,導(dǎo)致血液黏稠度增加、血液凝固障礙、出血時(shí)間延長(zhǎng),目前已較少使用。

    HES液是應(yīng)用最廣的血漿替代品之一,其種類多樣,按照平均相對(duì)分子質(zhì)量分為高(400×103~700×103)、中(130×103~200×103)、低(40×103~70×103)相對(duì)分子質(zhì)量,但是這并不全面,因?yàn)殡S著在體內(nèi)代謝,其相對(duì)分子質(zhì)量會(huì)發(fā)生改變,其在體內(nèi)相對(duì)分子質(zhì)量的大小決定它們的治療效應(yīng)和不良反應(yīng)。其清除率依賴于它們的取代級(jí)(范圍在0.4~0.7)和羥乙基位于C2和C6的比值(C2/C6)決定。高相對(duì)分子質(zhì)量HES(480/0.7)和中相對(duì)分子質(zhì)量HES(200/0.62)取代級(jí)及C2/C6在體內(nèi)降解慢。機(jī)體內(nèi)的相對(duì)分子質(zhì)量大,在腎臟的清除率就低,擴(kuò)容時(shí)間就長(zhǎng)。當(dāng)大量輸注(>1 500 mL)時(shí),大分子在血漿中累積會(huì)導(dǎo)致凝血Ⅷ因子減少和血小板功能降低而導(dǎo)致出血,對(duì)血液流變學(xué)也有不利影響。HES200/0.5和HES170/0.5在體內(nèi)降解、在腎內(nèi)清除均較快,對(duì)凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)影響?。?5]。但是有研究報(bào)道,大量輸入HES200/0.5可造成血小板功能下降,這種現(xiàn)象在應(yīng)用HES130/0.4時(shí)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)[16]。目前常用的膠體液為6% HES130/0.4氯化鈉注射液,氯化鈉作為載液,大量滴注可能產(chǎn)生如前所述的一些不良反應(yīng)。HES與醋酸鈉平衡液的結(jié)合為減少這些不良反應(yīng)提供了新的解決方案。6%HES130/0.4電解質(zhì)注射液以醋酸鈉代替乳酸鈉,乳酸代謝依賴于良好的肝功能,而醋酸代謝比乳酸速度快,有肝臟以外的腎臟、肌肉等均可代謝,即使CPB時(shí)也極少蓄積。這種改良更有益于休克患者,因?yàn)楹樗岬囊后w可能造成乳酸酸中毒,而且使血乳酸濃度不能再用于臨床診斷的指標(biāo);醋酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為HCO3-后還有助于糾正酸中毒[10]。6%HES130/0.4電解質(zhì)注射液中的 Cl-濃度與血漿水平相當(dāng)。Cl-對(duì)于維持人體酸堿平衡具有重要作用,而且對(duì)體液平衡也起到重要的調(diào)節(jié)作用。越來(lái)越多的臨床容量替代治療的研究證據(jù)表明,集合了第3代HES和平衡液優(yōu)點(diǎn)、接近血漿生理的6%HES 130/0.4電解質(zhì)注射液比HES130/0.4氯化鈉注射液更具優(yōu)勢(shì)[17-19]。大量研究證明,6%HES130/0.4氯化鈉注射液擴(kuò)容效果好,對(duì)患者的肝腎功能及凝血功能影響小,可以安全、有效地用于心臟手術(shù)作為膠體預(yù)充液[12-14]。但是6%HES130/0.4氯化鈉注射液對(duì)內(nèi)環(huán)境酸堿平衡和電解質(zhì)的影響還是存在,對(duì)于6%HES130/0.4電解質(zhì)注射液能否替代6%HES130/0.4氯化鈉注射液作為新一代膠體預(yù)充液用于心臟手術(shù),還需要進(jìn)一步的臨床研究。

    2 容量治療的相關(guān)監(jiān)測(cè)

    目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directedfluidtherapy,GDFT)指根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)量、疾病種類、術(shù)前全身狀況、容量狀況及并發(fā)癥等采取的個(gè)體化液體治療。1988年,Shoemake等首先提出了循環(huán)期間理想循環(huán)狀態(tài)的概念??傮w原則是最優(yōu)化心臟前負(fù)荷,既可維持有效血容量,保證微循環(huán)灌注和組織氧供,又可避免組織水腫。大量臨床研究和試驗(yàn)證明,GDFT可以減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率[20]。液體治療的主要目的是增加每搏量(stroke volume,SV)和心輸出量(cardiac output,CO)。因此,加強(qiáng)對(duì)靜脈滴注效果準(zhǔn)確性和及時(shí)性的監(jiān)測(cè),對(duì)于心臟病患者顯得尤為重要[21]。對(duì)于心臟病患者,容量治療僅有50%的有效CO,有研究者將GDFT方案用于成人心臟手術(shù),術(shù)中保持混合靜脈氧飽和度在70%以上,乳酸低于2 mmol/L,結(jié)果顯示,使用GDFT方案可明顯縮短患者的平均住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥[22]。

    2.1無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常規(guī)的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有心率、血壓、尿量等。心率、血壓可在一定程度上反映機(jī)體容量情況,但是可能受到麻醉深度、手術(shù)刺激的影響,而且人體有較強(qiáng)的代償能力,所以,血壓和心率不能敏感地反映患者的容量情況。尿量是反映腎灌注的指標(biāo),可以間接反映容量情況,但是在CPB中,患者會(huì)出現(xiàn)血液稀釋、滲透壓降低、容量不足但尿量增加的情況,因此,上述監(jiān)測(cè)方法顯然不能滿足術(shù)中心臟病患者的容量監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)生在選擇干預(yù)方法時(shí),應(yīng)依據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果和患者情況進(jìn)行綜合考慮。

    胸腔電生物阻抗法(thoracic electrical bioimpedance,TEB)運(yùn)用心動(dòng)周期電阻抗的變化計(jì)算出CO,可以連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中CO及相關(guān)數(shù)據(jù)的變化,心電監(jiān)測(cè)是一種重要的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[23]。TEB屬于無(wú)創(chuàng)檢測(cè),操作簡(jiǎn)單安全,能夠?qū)崟r(shí)提供心臟血流動(dòng)力學(xué)信息并且提高了血流動(dòng)力學(xué)事件處理的成功率,還可以及時(shí)反映干預(yù)后的效果。但是TEB與肺動(dòng)脈熱稀釋法和股動(dòng)脈熱稀釋法相比,表現(xiàn)為低估心臟指數(shù)(cardiac index,CI),并且對(duì)失血性休克靈敏度低,對(duì)后面擴(kuò)容治療效果及時(shí)性的反應(yīng)也較差,且無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀不適合用作小兒失血性低血容量性休克CI的監(jiān)測(cè)[24]。

    超聲可視化技術(shù)在麻醉工作中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛,心臟超聲專業(yè)性較強(qiáng),需要超聲專業(yè)或經(jīng)過(guò)專門的超聲培訓(xùn)才能完成。食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)甚至被認(rèn)為是麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛”,屬于無(wú)創(chuàng)操作,而且可以直觀反映相應(yīng)組織的情況;避開(kāi)了肺組織和骨組織的干擾,且探頭與受檢結(jié)構(gòu)距離很近,可以應(yīng)用高頻探頭,與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相比,可以提供更高品質(zhì)的圖像,尤其對(duì)于偏后方的心臟結(jié)構(gòu),如左心房、肺靜脈及二尖瓣等。TEE通過(guò)對(duì)心臟和大血管的超聲,實(shí)時(shí)了解心臟的前后負(fù)荷、心室和大血管的充盈情況及回心血量,從而指導(dǎo)麻醉醫(yī)生對(duì)患者靜脈滴注情況做出及時(shí)調(diào)整[25]。應(yīng)用TEE指導(dǎo)容量治療可以降低圍術(shù)期患者死亡率,縮短住院時(shí)間[26]。

    2.2有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(arterial blood pressure,ABP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、肺小動(dòng)脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure,PAWP)監(jiān)測(cè)等。ABP受機(jī)體自身調(diào)節(jié)的影響較大;CVP連續(xù)測(cè)量有一定的意義,但其準(zhǔn)確性不能滿足心臟手術(shù)要求;PAWP準(zhǔn)確性較高,但是技術(shù)要求高,并發(fā)癥和禁忌證多[27]。

    每搏變異度(stroke volume variation,SVV)和脈壓變異度(pulse pressure variation,PPV)作為動(dòng)態(tài)的容量監(jiān)測(cè)指數(shù),SVV能夠較準(zhǔn)確地反映容量治療的效果,與其他靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相比,應(yīng)用SVV指導(dǎo)心臟手術(shù)中容量的治療,對(duì)于優(yōu)化心輸出量、保證重要臟器血供可能更有優(yōu)勢(shì)[28]。而且SVV和PPV受正壓通氣影響小,更適合對(duì)患者術(shù)中正壓通氣的容量評(píng)價(jià)。

    脈搏指示連續(xù)心排出量(pulse-indicated continuous output,PiCCO)技術(shù)提供的參數(shù)不僅涵蓋了常規(guī)監(jiān)測(cè)手段的大部分內(nèi)容,還可監(jiān)測(cè)心輸出量、心肌收縮力等參數(shù)。監(jiān)測(cè)心輸出量指標(biāo)包括胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index,ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(global end diastolic volume index,GEDVI)等,并且ITBVI、GEDVI不受胸膜腔內(nèi)壓變化的影響,較心臟充盈壓[如CVP、肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)]等壓力指標(biāo)更能直接反映心臟前負(fù)荷的變化[28]。心臟手術(shù)患者的容量負(fù)荷多少很難通過(guò)常規(guī)手段進(jìn)行監(jiān)測(cè),而PiCCO能有效地指導(dǎo)心臟手術(shù)中的容量治療[29]。

    3 結(jié) 語(yǔ)

    液體治療作為心臟手術(shù)中重要的干預(yù)手段之一,在容量治療的晶體液和膠體液的選擇中,二者各有優(yōu)缺點(diǎn),應(yīng)用時(shí)需考慮患者液體缺失的類型。根據(jù)以上敘述,6% HES 130/0.4電解質(zhì)注射液以不含Ca2+的醋酸平衡鹽液作為載體液,將可能是心臟手術(shù)圍術(shù)期容量治療的新選擇,而在心臟手術(shù)中實(shí)施恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè),是圍術(shù)期麻醉管理的重要手段,也可指導(dǎo)圍術(shù)期的容量治療。

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    10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.023

    A

    1009-5519(2016)01-0068-05

    遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院碩士研究生啟動(dòng)基金資助項(xiàng)目(院字(2014)10號(hào))。

    △,E-mail:wanghaiting-8901@163.com。

    (2015-09-18)

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