大腸癌患者術前腸道準備的研究現(xiàn)狀

何紅梅 綜述，王亞旭 審校（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

大腸癌患者術前腸道準備的研究現(xiàn)狀

何紅梅 綜述，王亞旭 審校
（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

結(jié)直腸腫瘤/外科學；胃腸道；灌腸；腸道營養(yǎng)；手術前護理；綜述

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。治療大腸癌的主要方法是手術切除。術前充分的腸道準備可有效減少或避免術中、術后感染，有利于吻合口愈合，增加手術的成功率［1］。據(jù)統(tǒng)計，結(jié)直腸手術術前如果不行腸道準備，感染率為20%～60%，發(fā)生腸瘺的可能為14%～26%［2］。臨床上腸道準備的方法有傳統(tǒng)的腸道準備方法和改良的全腸道灌洗法，各有其針對性及特殊性，改良的全腸道灌洗法使用藥物也有所不同，判定腸道準備是否有效也有不同的標準，是否行常規(guī)腸道準備也有不同觀點。本文就目前大腸癌患者術前腸道準備的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1　腸道準備的方法

1.1傳統(tǒng)腸道準備方法術前3 d進食少渣半流質(zhì)飲食，術前2 d進食流質(zhì)飲食，術前12 h禁食，4 h禁飲。術前1 d晚上用0.1%肥皂水行清潔灌腸。傳統(tǒng)腸道準備的方法清潔灌腸，多數(shù)患者因不能忍耐中途停止灌腸而排便，結(jié)腸內(nèi)糞便未被完全軟化，不易排出。同時，由于腫瘤的影響和術前的飲食控制，造成患者術前蛋白質(zhì)、維生素及各種營養(yǎng)素攝入不足，不利于術后吻合口、切口的恢復。且機體處于饑餓狀態(tài)，腸黏膜萎縮，腸道的屏障功能受損，降低了患者對手術的耐受性。反復多次的清潔灌腸，也容易使癌細胞發(fā)生脫落，造成種植轉(zhuǎn)移。廖理芳［3］認為，大腸癌患者術前通常都伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而采用傳統(tǒng)流質(zhì)或禁食的方式會加重患者營養(yǎng)不良的情況，不利于手術順利進行及患者康復。

1.2改良的全腸道灌洗法口服蓖麻油加甘露醇或聚乙二醇電解質(zhì)溶液。蓖麻油30～40 mL均在術前1 d 16：00口服。18：00口服甘露醇250 mL，后繼續(xù)服用葡萄糖水、鹽水交替，沖洗腸道和補充水分?；蛴?8：00開始服用聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒，加水2 000 mL溶解。如果結(jié)束飲水4 h仍未排便，則認為腸道準備無效，需要清潔灌腸進行腸道準備［4］。甘露醇的優(yōu)點是口感好，口服不被腸道吸收，服用后腸道內(nèi)滲透壓增高，液體排出量增加，加快腸蠕動，使患者腹瀉，從而達到清潔腸道的目的。錢紅梅等［5］認為，聚乙二醇電解質(zhì)散用于術前腸道準備能使患者排便次數(shù)減少，腸道準備時間縮短，腸道的清潔度提高，患者的依從性增加，是一種理想的清潔腸道的口服藥物。章華麗等［6］也認為，大腸癌患者術前腸道準備采用口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑的方法比傳統(tǒng)的清潔灌腸法好，腸道準備效果滿意，患者不良反應小，值得臨床廣泛應用。但是，聚乙二醇電解質(zhì)散劑服用口感差，患者需要大量飲水，患者不易接受。沈虹［7］認為，口服甘露醇患者耐受性較差，口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑患者順應性較差。因此，腸道清潔效果以口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑效果最好，甘露醇次之。

1.3傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法與改良方法的結(jié)合，即清潔灌腸與口服腸道瀉藥相結(jié)合。術前1 d 16：00口服蓖麻油30mL，18：00口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑1盒加水1 000 mL溶解，手術當天清晨清潔灌腸。金廣群［8］認為，大腸癌患者術前采用這種復合灌洗法進行腸道準備效果較好。良好的腸道準備對患者術后切口的愈合起著重要作用。

1.4全腸道灌洗法與腸內(nèi)營養(yǎng)治療相結(jié)合術前3 d患者服用少渣飲食，同時服用腸內(nèi)營養(yǎng)素，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞素、瑞能等，每天1 000～1 500 mL。術前1 d口服蓖麻油30 mL，聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒，加水2 000 mL溶解。周文鵬［9］認為，術前給患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)素既能提高腸道的清潔度，又能改善患者的營養(yǎng)狀況。劉美玲等［10］認為，腫瘤患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能提高患者的免疫功能。瑞素是不含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，無渣。瑞能富含免疫強化的營養(yǎng)制劑，屬于腫瘤專用的腸內(nèi)營養(yǎng)液，能提高患者的免疫功能。

1.5加速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）FTS指導下的腸道準備、擇期行腹部手術的患者，在不合并胃排空延遲的情況下，推薦麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉前2 h禁食流質(zhì)食物［11］。魏秀文等［12］認為，F(xiàn)TS護理理念能夠促進患者的排氣、排便，減少患者的住院時間，節(jié)約住院費用，提高護士工作的主動性、積極性及工作效率，從而達到促進患者康復、提高滿意度的目的。FTS不主張常規(guī)清潔腸道，不主張嚴格控制飲食。恰當?shù)娘嬍硵z入有利于保持患者胃腸黏膜的屏障作用和功能的完整。

1.6無機械性腸道準備（no mechannical bowel preparation，no-MBP）近年來有學者認為，傳統(tǒng)腸道準備影響了患者的內(nèi)環(huán)境。術前機械性腸道準備會使患者腸道黏膜發(fā)生水腫，腫瘤細胞移行，影響術后吻合口愈合及腸道功能恢復，甚至發(fā)生腫瘤的種植。有學者研究后提出，在未行機械性腸道準備的情況下進行擇期大腸手術也安全。而一項多中心研究顯示，MBP組與no-MBP組患者的吻合口瘺、病死率和住院時間無明顯差異［13］。但是，由于no-MBP臨床病例數(shù)據(jù)并不太多，還有待于進一步證實其可行性。近年來，華西醫(yī)院擬定的具體腸道準備方案［14］為：（1）術前1 d禁食，補液共計2 000 mL，靜脈滴注抗生素。（2）術前12 h禁飲。（3）不進行口服洗腸和機械灌腸，即no-MBP。此方案已安全實施100例。

1.7腸道抗生素的使用傳統(tǒng)的腸道抗生素使用方法是大腸癌術前需口服腸道抗生素3 d。如甲硝唑、鏈霉素、慶大霉素等。Wren等［15］認為，術前口服腸道不吸收的抗生素會影響腸道的正常菌群，導致艱難梭菌的感染率增加，故不推薦在術前給予不吸收的抗生素。另有一種觀點認為，連續(xù)數(shù)天口服抗生素不但達不到最佳效果，還易引起腸道真菌過度繁殖而增加并發(fā)癥。劉慶蘭等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，患者術前口服抗生素并沒有降低術后吻合口漏的發(fā)生率，反而增加術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)代抗生素預防感染的原則強調(diào)，術前0.5～2.0 h靜脈注射，保證手術時切口滲出的血液和組織液中有較高的濃度，以達到最佳效果。

2　腸道準備效果的判定

在日常工作中，手術醫(yī)生常憑借自己的經(jīng)驗判斷腸道準備的效果，做出好、還行、不好的判斷，但目前研究認為，理想的腸道準備效果應具備以下特點［17］：（1）結(jié)腸完全空虛；（2）不需要抗生素，腸腔內(nèi)細菌數(shù)減少；（3）維護水和電解質(zhì)平衡，患者痛苦小，縮短護理時間；（4）價廉且易于操作。Boston腸道準備量表［18］（Boston bowel preparation scale，BBPS）是一種評價腸道準備清潔度的方法之一。BBPS將結(jié)腸分為左側(cè)結(jié)腸、中段結(jié)腸和右側(cè)結(jié)腸3段，每段結(jié)腸評分為3分，合計9分，0分表示腸道未清潔，9分表示腸道清潔好。BBPS可比較客觀、具體地評估腸道準備的情況，以便選擇一個合理的腸道準備方法和恰當?shù)母倪M措施。

3　腸道準備方法的選擇

3.1評估患者的狀況患者狀況的評估包括患者年齡、腸道腫瘤的位置及大小、有無腸道梗阻，以及身體其他器官的功能狀況。有腸道梗阻的患者不宜選擇口服瀉藥的方式進行腸道準備。

3.2選擇合適的腸道準備方法傳統(tǒng)腸道準備方法增加了護士的工作量，同時，反復的肛管插入可造成患者直腸黏膜的水腫、肛周不適。因此，護士要評估患者的狀況，配合醫(yī)生選擇適合患者的腸道準備方式。陳艷君［19］認為，通過口服瀉藥行腸道準備是一種安全、有效并且節(jié)省護士時間的方式，且很受臨床護士的歡迎。但是，不論哪種方法，均需要護理人員對患者排泄物性狀的客觀評判和記錄。

3.3護理人員適時的干預聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準備是有效的，但也受一定因素的影響。王兆霞［20］認為，影響復方聚乙二醇電解質(zhì)散在術前腸道準備的原因主要與不能規(guī)范服藥、不遵守飲食原則、服藥后未運動、對患者的評估不到位、未全面掌握患者相關生活習慣和心理有關。在臨床上，醫(yī)生可以通過規(guī)范指導患者服藥，正確指導飲食，督促患者適量運動，及時采取個性化護理，早期進行心理干預，服藥中勤巡視患者，及時評估服藥效果等措施，確保復方聚乙二醇電解質(zhì)散在臨床發(fā)揮正常效果。

4　小　結(jié)

大腸癌術前腸道準備的研究上取得了一定的進展。在病情許可的情況下，口服瀉藥行腸道準備是首選的方法。但在臨床上如何既克服傳統(tǒng)腸道準備的不足，又達到手術腸道準備的要求，需根據(jù)患者的具體情況有針對性的實施，做到個體化、專業(yè)化，以促進患者康復。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.024

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