我國脊柱微創(chuàng)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望*

宋躍明　孔清泉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

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·專家述評·

我國脊柱微創(chuàng)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望*

宋躍明孔清泉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

本文評述了近年來中國脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展存在的問題，及脊柱微創(chuàng)技術(shù)在中國目前的普及情況。通過比較分析國內(nèi)與國外脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展水平的異同，指出我國脊柱微創(chuàng)的重點(diǎn)發(fā)展方向，建議應(yīng)在建立健全脊柱微創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入制度和培訓(xùn)制度基礎(chǔ)上，逐步將脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展為日間手術(shù)，以促進(jìn)脊柱微創(chuàng)的健康快速發(fā)展。

脊柱微創(chuàng)手術(shù)；經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡

執(zhí)行編委簡介：宋躍明，男，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向?yàn)榧怪饪?，在脊柱畸形、脊柱退變及脊柱?chuàng)傷等方面有較深的造詣。任脊柱外科主任，并創(chuàng)立西南脊柱外科中心，在醫(yī)療工作中帶領(lǐng)下級醫(yī)師開展疑難骨科手術(shù)，承擔(dān)院內(nèi)、省內(nèi)外會診和手術(shù)并博得好評。指導(dǎo)下級醫(yī)師處理各種常見的骨科疾病。曾到三軍醫(yī)大、重醫(yī)附一院、北京、青島醫(yī)學(xué)院等會診手術(shù)。1993年研制可調(diào)式脊柱固定器獲國家專利，并對其進(jìn)行了相關(guān)的生物力學(xué)研究。1994年主持國家自然基金《牽張性脊髓損傷的病理和藥物預(yù)防的實(shí)驗(yàn)研究》，1997年以第一主研者身份承擔(dān)國家自然科學(xué)基金課題《應(yīng)用生物工程技術(shù)制備人工軟骨的研究》(批準(zhǔn)號39670224)，2004年以課題負(fù)責(zé)人身份主持國家自然科學(xué)基金課題《控釋微球ChABC、GDNF、抗Nogo-A抗體治療脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)研究》。1997年與神經(jīng)外科合作，率先在國內(nèi)外開展經(jīng)枕頸后外側(cè)入路齒狀切除治療枕寰區(qū)畸形的新技術(shù)；獲得第三屆全國骨科中青年優(yōu)秀論文三等獎；年門診3500人次，每年手術(shù)量平均320臺次。

兼任全國中華骨科學(xué)會委員，中華骨科學(xué)會脊柱外科學(xué)會委員，中國脊柱脊髓損傷學(xué)會常務(wù)委員，AO Spine中國分會理事，中國脊柱畸形研究小組成員，中國脊柱功能重建學(xué)會委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會肢體殘疾康復(fù)協(xié)會理事。四川省骨科分委副主任委員，四川省脊柱學(xué)組組長，成都市骨科專委會主任委員，中國骨科醫(yī)師協(xié)會委員，四川省骨科醫(yī)師協(xié)會付主任委員。中華骨科雜志，中國矯形外科雜志編委，脊柱外科雜志，中國脊柱脊髓雜志、西部醫(yī)學(xué)雜志等常務(wù)編委；中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，中國骨科基礎(chǔ)與臨床雜志，臨床骨科雜志，實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，華西醫(yī)學(xué)等雜志編委。

曾獲國家專利3項(xiàng)，獲得國家級、部省各級課題8項(xiàng)，獲得教育部科技進(jìn)步一等獎1項(xiàng)，獲四川省科技進(jìn)步三等獎3項(xiàng)。在國家級雜志發(fā)表論文120余篇，并多次參加國內(nèi)國際學(xué)術(shù)會議。主編專著1本，參編專著13本。

脊柱微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive spine surgery，MISS)是指一類創(chuàng)傷小，組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可與傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到同樣預(yù)期手術(shù)目的和效果的全新手術(shù)方法[1]。顯微外科技術(shù)，微創(chuàng)通道技術(shù)，內(nèi)鏡等專用手術(shù)器械，影像和導(dǎo)航系統(tǒng)構(gòu)成MISS的四大核心[2]。中國微創(chuàng)脊柱外科于上世紀(jì)90年代在北京、上海、廣州和重慶地區(qū)興起，近年來發(fā)展迅速，在某些方面已經(jīng)接近、達(dá)到或超過國外先進(jìn)水平，中國醫(yī)生在該領(lǐng)域作出的貢獻(xiàn)和技術(shù)水平得到了世界范圍內(nèi)更多同道的認(rèn)同。

1　脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)

1.1內(nèi)窺鏡在退變性脊柱疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用和前景 神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥或頸椎椎間孔狹窄癥，傳統(tǒng)的前路減壓固定融合術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后常見頸痛、鄰椎病、植骨不融合等；而開放后路key hole技術(shù)，關(guān)節(jié)突切除較多，有術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)和頸痛風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下后路頸椎間盤切除術(shù)(即鏡下Key hole 技術(shù))，鏡下能在較小的切口下(7 mm左右)適度磨除關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)和切除部分黃韌帶后進(jìn)入椎間孔區(qū)域，超清晰的觀察脊髓/神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，進(jìn)行神經(jīng)根和椎間孔區(qū)域的直接減壓治療。該技術(shù)能避免固定融合相關(guān)并發(fā)癥及開放手術(shù)導(dǎo)致的大范圍肌肉損傷風(fēng)險(xiǎn)，但同樣存在關(guān)節(jié)突部分切除導(dǎo)致的術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)和頸痛風(fēng)險(xiǎn)；故遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)行大宗病例隨訪研究。Rutten于2008年首次報(bào)道該技術(shù)，報(bào)道顯示術(shù)后87%患者未再出現(xiàn)神經(jīng)放射痛，9%患者偶爾出現(xiàn)，療效較好[4]。該技術(shù)要求高，難度大，2010年開始國內(nèi)的醫(yī)院有報(bào)道獨(dú)立開展這項(xiàng)技術(shù)，目前為止已有近30所大型三甲醫(yī)院開展。除個別單位外，手術(shù)例數(shù)不多。對于脊髓型的頸椎間盤突出癥，前路脊柱內(nèi)窺鏡下頸椎間盤切除術(shù)是通過胸鎖乳突肌與氣管之間的間隙進(jìn)入，鏡下能高清顯示椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)充分減壓。但目前國內(nèi)外學(xué)者對前路內(nèi)鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期效果存在爭議，因?yàn)榻?jīng)椎間盤入路有加速間盤退變的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)椎體入路有椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)等[5]。鑒于內(nèi)窺鏡下顯露范圍有限，對于某些游離型或特殊類型的軟性突出，仍存在減壓不徹底的風(fēng)險(xiǎn)；另外脊髓半切綜合征﹑四肢癱和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道；故建議嚴(yán)格把握頸椎內(nèi)窺鏡手術(shù)適應(yīng)征，且在有脊髓神經(jīng)電生監(jiān)測設(shè)備和相關(guān)技術(shù)人員的條件下開展。除軟性的頸椎椎間盤突出和椎間孔區(qū)的骨性狹窄外，此類技術(shù)目前不建議應(yīng)用于其他各類(原發(fā)性﹑繼發(fā)性﹑退變性)頸椎椎管狹窄疾患。不能因?yàn)閯?chuàng)傷小，就盲目擴(kuò)大脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)指證。對于神經(jīng)根型頸椎病，首選還是保守康復(fù)治療，有效率可達(dá)85%以上[5]。隨著技術(shù)的普及和規(guī)范，此類技術(shù)在頸椎退變疾患中會獲得更多的應(yīng)用。

對于軟性胸椎間盤突出癥，如表現(xiàn)為肋間神經(jīng)痛經(jīng)保守治療無效或有胸脊髓損害表現(xiàn)，傳統(tǒng)治療方法是切開減壓固定融合，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大﹑創(chuàng)傷大及費(fèi)用高。而通過側(cè)后方經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下行胸椎間盤切除治療，可采用不切除或部分切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不影響脊柱穩(wěn)定性，無需固定融合；同時(shí)鏡下顯露更直接、清晰，可在局麻下操作，方便與患者互動交流，不易損傷脊髓神經(jīng)根結(jié)構(gòu)[6]。另外胸椎椎體與肋骨相關(guān)連處，術(shù)中肋骨可成為椎間孔外胸膜等軟組織的骨性保護(hù)，亦可成為椎間孔的指引；只要經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，有脊柱內(nèi)窺鏡使用經(jīng)驗(yàn)，鏡下操作的風(fēng)險(xiǎn)是可控的。目前國內(nèi)有少數(shù)開展此項(xiàng)技術(shù)的單位，均為零星的病例報(bào)道，數(shù)量均未超過50例。該項(xiàng)技術(shù)較傳統(tǒng)的開放減壓治療優(yōu)勢明顯，值得推廣應(yīng)用。

全脊柱內(nèi)窺鏡在腰椎疾患中的應(yīng)用，主要是經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡髓核摘除技術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)，自上世紀(jì)90年代306醫(yī)院引進(jìn)后，經(jīng)過逐年的技術(shù)推廣，目前已成為腰椎間盤突出癥的主流技術(shù)。PELD分為經(jīng)椎間孔和椎板間入路，通過直視下解除神經(jīng)根或馬尾壓迫，術(shù)后減壓效果與傳統(tǒng)開放技術(shù)相當(dāng)，報(bào)道顯示臨床滿意率達(dá)95%。隨著設(shè)備的不斷更新，已從最初的治療單純包容性椎間盤突出，到現(xiàn)在的幾乎適用于各種類型腰椎間盤突出[7]。目前，內(nèi)窺鏡技術(shù)已始用于腰椎管狹窄癥的治療；對于腰椎椎間孔狹窄和側(cè)隱窩狹窄，可以分別通過內(nèi)鏡下的椎間孔擴(kuò)大成形技術(shù)和椎板間入路側(cè)隱窩區(qū)域神經(jīng)根減壓技術(shù)，獲得達(dá)到良好的減壓治療效果[8]；但遠(yuǎn)期效果目前尚不確定，需要大宗病例的前瞻性隨機(jī)對照研究。建議國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院能建立更好的合作，制定科學(xué)并切實(shí)可行的研究計(jì)劃獲取翔實(shí)可靠的數(shù)據(jù)，為今后開展此項(xiàng)工作的醫(yī)生提供治療參考依據(jù)，在國際上展示中國醫(yī)療發(fā)展水平和臨床研究能力。對于中央型椎管狹窄的內(nèi)窺鏡治療，通常采用椎板間入路[9]。該技術(shù)要求高，鏡下操作時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)大，國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院較少。為解決常規(guī)脊柱內(nèi)窺鏡下操作器械工作效率低的問題，目前已有新的內(nèi)窺鏡設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生，即大通道內(nèi)窺鏡(外徑10 mm以上)；該技術(shù)尚在探索應(yīng)用階段，與顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)(Microendoscopic Disectomy，MED)技術(shù)相比，其技術(shù)優(yōu)勢尚需進(jìn)一步研究。近期國內(nèi)有報(bào)道采用椎間孔入路治療中央型椎管狹窄癥。但此入路需要切除較多的關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)，對脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性影響較大，遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步研究明確；即使切除較多的骨性結(jié)構(gòu)，該入路只能實(shí)現(xiàn)有限減壓，故筆者不主張將其作為治療重度中央型腰椎管狹窄癥的常規(guī)技術(shù)。腰椎管狹窄癥的內(nèi)窺鏡治療技術(shù)，操作要求較PELD技術(shù)高，故應(yīng)在熟練掌握PELD技術(shù)并深刻了解椎管狹窄癥的病理和解剖基礎(chǔ)上逐步開展。不能為追求新技術(shù)和趕潮流而降低手術(shù)治療滿意率﹑增加再手術(shù)率和復(fù)發(fā)率。在翻修手術(shù)中，脊柱內(nèi)窺鏡椎間孔入路能避開瘢痕組織造成的結(jié)構(gòu)不清，具有獨(dú)特的魅力，值得推廣應(yīng)用[10]。如今多通道不同直徑/形態(tài)的內(nèi)鏡、磨鉆、射頻/等離子刀頭，及激光設(shè)備的研發(fā)應(yīng)用，可克服解剖上的多種限制，脊柱內(nèi)窺鏡的應(yīng)用范圍會得到進(jìn)一步拓展[11]。PELD優(yōu)點(diǎn)在于：優(yōu)秀的可視效果，術(shù)者視野寬廣，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)較快；更少的侵入性操作，利于周圍組織、硬膜外腔孔椎管的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的保護(hù)；更易進(jìn)行翻修手術(shù)；降低硬膜損傷、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率；患者易接受；利于助手的學(xué)習(xí)。缺點(diǎn)包括：經(jīng)椎間孔入路在椎管內(nèi)的活動有一定局限性；目前還未實(shí)現(xiàn)全脊柱內(nèi)窺鏡下的硬膜縫合及纖維環(huán)修復(fù)技術(shù)[11]。

脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)除了可以應(yīng)用于上述各種脊柱退變疾患下的減壓治療，專家學(xué)者還在嘗試實(shí)現(xiàn)鏡下減壓聯(lián)合椎間融合治療[1]。目前國內(nèi)和國外均有相關(guān)的專利產(chǎn)品和臨床實(shí)驗(yàn)[12-13]。主要包括如下幾方面：一種是研發(fā)設(shè)計(jì)可擴(kuò)張的椎間融合器產(chǎn)品，使其在原始緊縮狀態(tài)下通過管徑為7～10 mm的工作管道，置入目標(biāo)椎間隙，然后將融合器高度擴(kuò)張至10～14 mm；一種是先采用鏡下減壓，然后在引導(dǎo)放置直徑為10～20 mm的固定通道，最后通過通道盲視下置入固定形態(tài)/或可擴(kuò)張的椎間融合器，即國內(nèi)周躍教授提出的endolif技術(shù)；另外一種是采用大通道的內(nèi)窺鏡(外徑10～20 mm)[13]。這個領(lǐng)域尚處于研究起步階段，仍有很多問題需要解決。前期脊柱內(nèi)窺鏡的推廣應(yīng)用中存在不少問題：如培訓(xùn)不系統(tǒng)、尚未建立準(zhǔn)入制度，一些醫(yī)生在不熟悉的情況下開展工作，出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥包括脊髓﹑馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根損傷等。從2009～2015年，為加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療水平，國家決定對臨床內(nèi)鏡系統(tǒng)實(shí)行規(guī)范化準(zhǔn)入制度。中國脊柱內(nèi)鏡學(xué)組相關(guān)專家于2013年底完成了《脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》。制度已定，但實(shí)施尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。最近301醫(yī)院的張西峰教授報(bào)道已將脊柱內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于日間病房。國家衛(wèi)計(jì)委近期也在制定和落實(shí)日間手術(shù)的疾病病種和管理辦法。筆者相信日間病房是趨勢，可以實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)生、醫(yī)院和社會保險(xiǎn)體系的幾方共贏，但前提是術(shù)者已熟練掌握相關(guān)技術(shù)能夠保證手術(shù)效果和手術(shù)安全，否則會出現(xiàn)更多醫(yī)療和社會問題。

1.2內(nèi)窺鏡用于其他脊柱疾患脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)還可在創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)核等治療中輔助完成內(nèi)固定手術(shù)，因視野有限，手術(shù)時(shí)間較長，目前此方面的應(yīng)用在國內(nèi)較少有報(bào)道。

2　其他內(nèi)鏡技術(shù)

2.1胸腔鏡Mack等于1993年率先應(yīng)用胸腔鏡行胸椎間盤切除融合術(shù)等，國內(nèi)于上世紀(jì)90年代引進(jìn)胸腔鏡治療脊柱疾患。前路胸腔鏡可對頸胸段、胸段及胸腰段脊柱行微創(chuàng)治療，國內(nèi)最初僅用于病椎活檢，椎間盤切除，椎旁膿腫引流等，近來漸用于椎體骨折的前路脊髓減壓固定融合或脊柱及椎旁腫瘤：如骨巨細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫的切除，重建及內(nèi)固定術(shù)，脊柱側(cè)彎的矯形等[14]。國內(nèi)常用的電視輔助胸腔鏡技術(shù)，分為標(biāo)準(zhǔn)“鎖孔”胸腔鏡技術(shù)與胸腔鏡輔助小切口技術(shù)。相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，胸腔鏡下視野清晰，能減少胸腔積液、氣胸等并發(fā)癥，且切口小恢復(fù)快。但由于視野獨(dú)特，手術(shù)時(shí)間長，需醫(yī)師熟悉脊柱周圍解剖，熟練掌握它的使用，進(jìn)而提高安全性[15]。相信隨著技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡用于或輔助用于減壓固定會逐步推廣。

2.2腹腔鏡Obenchain等于1991年首次報(bào)道了經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下行腰椎間盤切除術(shù)，目前國內(nèi)僅個別單位在開展。經(jīng)腹腔(主要顯露下位腰骶椎)或腹膜后入路(主要顯露上位腰椎)腹腔鏡下腰椎前路微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，患者胃腸道功能恢復(fù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)快，臥床時(shí)間短[16]。不過，腰椎前路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡前路手術(shù)存在大血管損傷風(fēng)險(xiǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，一般多用于輔助創(chuàng)傷、腫瘤等前后路聯(lián)合手術(shù)，發(fā)揮微創(chuàng)特性同時(shí)縮短單純腔鏡手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性[17]。今后有望與腔道技術(shù)相結(jié)合，發(fā)揮其微創(chuàng)特性。

2.3顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)由美國Foley 等發(fā)明的MED是一種固定臂通道技術(shù)。操作時(shí)經(jīng)椎板間隙，與矢狀面角度約0°，切開黃韌帶后牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露突出的椎間組織，摘除髓核。術(shù)中因?qū)ψ倒苁芮謹(jǐn)_較嚴(yán)重，易發(fā)生神經(jīng)根及硬膜損傷。腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，但文獻(xiàn)報(bào)道見損傷前方大血管致嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管它是一種微創(chuàng)小切口+鏡下技術(shù)，切口約20 mm，但MED主要缺點(diǎn)是視野不夠清晰，止血稍困難，且MED仍需要全麻或硬膜外麻醉，通過剝離椎旁肌顯露并切除椎體附件后方結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷，及存在術(shù)后神經(jīng)根周圍纖維化及瘢痕形成等并發(fā)癥[18]。隨著脊柱內(nèi)窺鏡的興起，目前開展MED技術(shù)的單位較前幾年有所減少。筆者認(rèn)為此技術(shù)不應(yīng)廢棄，對于重度中央型腰椎管狹窄，MED仍有一定的優(yōu)勢，可以實(shí)現(xiàn)徹底減壓，并且手術(shù)時(shí)間短。

3　通道輔助技術(shù)

3.1可擴(kuò)張通道技術(shù)全內(nèi)鏡下難以徹底清除椎間隙及行植骨融合。而微創(chuàng)可擴(kuò)張通道技術(shù)橫向及縱向均可撐開，有些還配有光源，手術(shù)視野得到擴(kuò)大，靈活性較大，可輔助完成單節(jié)段甚至雙節(jié)段的減壓固定融合手術(shù)。X-Tube、Quadrant為目前常用的可擴(kuò)張通道。相對傳統(tǒng)開放手術(shù)，這種通道技術(shù)(Mis-TLIF)經(jīng)肌間隙即Wiltse入路，能顯著減少椎旁軟組織的剝離，損傷小，術(shù)后腰背部疼痛酸脹發(fā)生率低[19]。其他入路相關(guān)的微創(chuàng)通道技術(shù)主要有Mis-XLIF/OLIF/ALIF等[20]?？蓴U(kuò)張通道輔助的Mis-TLIF術(shù)在國內(nèi)開展得較其他脊柱微創(chuàng)技術(shù)相對更為成熟，基本三甲醫(yī)院均有開展，優(yōu)點(diǎn)眾多但也存在學(xué)習(xí)曲線較長，容易損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)等缺點(diǎn)；其發(fā)展的關(guān)鍵在于對手術(shù)指征的嚴(yán)格把關(guān)和規(guī)范的培訓(xùn)制度。

3.2不可擴(kuò)張通道技術(shù)(固定通道技術(shù))微創(chuàng)不可擴(kuò)張通道技術(shù)管徑直徑較大，可直視下操作或顯微鏡下操作。目前可用于單純減壓或減壓固定融合；其創(chuàng)傷較擴(kuò)張通道損傷小，技術(shù)要求高。但該技術(shù)對設(shè)備的要求更高一些，需要有昂貴的顯微鏡設(shè)備配合使用，限制了其在國內(nèi)的推廣應(yīng)用，目前該類技術(shù)主要用于Mis-TLIF中[21]。

4　經(jīng)皮技術(shù)

4.1經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)能使骨質(zhì)疏松性或腫瘤性椎體壓縮骨折疼痛立刻減輕或消失，療效顯著，可在門診完成。目前已廣泛用于不能耐受手術(shù)或拒絕開放手術(shù)的患者。大多數(shù)研究顯示其臨床效果確切可靠[22-23]。中國人口的老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者量顯著增加，使其臨床應(yīng)用價(jià)值明顯提升。目前該項(xiàng)技術(shù)在中國已經(jīng)基本普及，但存在的問題較多，主要是骨水泥滲漏導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范其手術(shù)指征和技術(shù)操作流程和方法，同時(shí)應(yīng)開展防止骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)﹑新材料和新方法，以達(dá)到降低骨水泥滲漏率，減少因骨水泥滲漏至椎間盤﹑椎管內(nèi)﹑椎體中央靜脈和椎體周圍引發(fā)相關(guān)椎間盤炎、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

4.2經(jīng)皮椎弓根螺釘置入經(jīng)皮螺釘置入漸成為國內(nèi)微創(chuàng)脊柱固定手術(shù)的基本治療手段之一，應(yīng)用前景廣闊。適應(yīng)癥廣泛，最多見用于胸腰椎骨折﹑腰椎滑脫和腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定治療。后方結(jié)構(gòu)得以完整保留，一定程度上彌補(bǔ)了開放手術(shù)肌肉軟組織損傷較大的不足，一定程度上提高了手術(shù)滿意度和遠(yuǎn)期療效[24]。由于無法直視相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，誤置率相對較高，今后應(yīng)加強(qiáng)結(jié)合經(jīng)皮導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)，或研發(fā)新的制定技術(shù)和方法。

4.3經(jīng)皮導(dǎo)航技術(shù)2D、3D影像經(jīng)皮導(dǎo)航技術(shù)現(xiàn)主要用于輔助脊柱內(nèi)固定手術(shù)。如上頸椎寰樞椎margel 螺釘置入，齒狀突螺釘置入[24]；下頸椎及胸腰椎椎弓根螺釘置入等均可從中獲益[25]。經(jīng)皮導(dǎo)航技術(shù)能提高內(nèi)固定放置的準(zhǔn)確性和優(yōu)化所用內(nèi)植物的尺寸，減少射線暴露，促成經(jīng)微小切口的微創(chuàng)入路，減少再手術(shù)率。但目前多數(shù)醫(yī)生仍習(xí)慣于憑經(jīng)驗(yàn)行脊柱內(nèi)固定，且導(dǎo)航設(shè)備費(fèi)用較高，國內(nèi)應(yīng)用為數(shù)不多，對其臨床價(jià)值的認(rèn)識相信會不斷提高。

5　機(jī)器人技術(shù)

脊柱機(jī)器人技術(shù)，具微創(chuàng)化、數(shù)字化的特點(diǎn)；與導(dǎo)航相比，還具備一定的智能化。早期它主要用在脊柱畸形矯形、創(chuàng)傷、退變疾病、腫瘤等的治療中輔助置入胸椎或腰椎椎弓根螺釘,可術(shù)前確認(rèn)器械固定的尺寸和軌跡，明顯提高置釘精確度，增加操作穩(wěn)定性，降低醫(yī)患所受輻射量，減少神經(jīng)血管的損傷，在國內(nèi)多家醫(yī)院均有開展?，F(xiàn)機(jī)器人手術(shù)也可用于局部封閉治療，椎體成形術(shù)，脊柱病變活檢等。

6　小結(jié)

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會，脊柱退變性疾病的日漸增多，MISS成為國內(nèi)一個快速發(fā)展的領(lǐng)域,某些MISS技術(shù)達(dá)到國際先進(jìn)水平。脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，已取得里程碑式的進(jìn)步，尤其是在腰椎疾患上的應(yīng)用在大型的三甲醫(yī)院基本都已經(jīng)開展。但不斷涌現(xiàn)出的新技術(shù)和新器械：如計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助技術(shù)[26]，機(jī)器人的應(yīng)用,3D打印技術(shù)等,相繼在全國各地推廣。發(fā)展MISS能使多方獲益，減小創(chuàng)傷，降低住院費(fèi)用，目前患者接受程度高。我們應(yīng)進(jìn)一步把脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展為基本手術(shù)技術(shù)，結(jié)合內(nèi)鏡和通道技術(shù)，使MISS更加精準(zhǔn)化、智能化、數(shù)字化，發(fā)展非融合技術(shù)，生物材料，組織工程技術(shù)，有望推動一場微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)新的革命。然而，MISS仍需要大量的評估，需加強(qiáng)多中心長期隨訪對照研究。目前多數(shù)技術(shù)都是從國外引進(jìn)，醫(yī)療設(shè)備和儀器也多是從國外進(jìn)口。雖然手術(shù)技術(shù)領(lǐng)先，但創(chuàng)造力需進(jìn)一步加強(qiáng)。目前國內(nèi)脊柱微創(chuàng)從業(yè)人員水平參差不齊，MISS在全國的進(jìn)一步推廣需嚴(yán)格準(zhǔn)入資格，需規(guī)范化的醫(yī)師培訓(xùn)。

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The present and future of minimally invasive spine surgery techniques of our country

SONG Yueming,KONG Qingquan

(DepartmentofOrthopedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

This editorial reviews the development, the existing problems, and the popularization status of minimal invasive spine surgery in China. Through a comparative analysis of the similarities and differences of technical level in minimal invasive spine surgery between domestic and oversea, the author points out that the key developing direction of our country minimally invasive spine, and suggests on the establishment and perfection of minimally invasive spine technology admittance system and training system， and the gradual development of day surgery for minimally invasive spine techniques, to promote the healthy and rapid development of minimally invasive spine techniques.

Minimal invasive spine surgery; Percutaneous spinal endoscopy

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81171731)

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.001

2016-04-06； 編輯： 張文秀)