子宮肌瘤治療新進展

劉志宇，李　慧

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026)

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子宮肌瘤治療新進展

劉志宇，李慧

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026)

子宮肌瘤；手術治療；非手術治療；優(yōu)缺點

子宮肌瘤屬于良性腫瘤，是一種常見的婦科疾病，好發(fā)于育齡婦女人群，其在女性人群中發(fā)病率可達21%～32%[1]。臨床上子宮肌瘤的治療方法主要有非手術治療和手術治療，非手術治療臨床效果差，容易出現(xiàn)復發(fā)。因此，臨床上多以手術治療為主[2-3]。當前，隨著醫(yī)學技術的進一步發(fā)展，子宮肌瘤的非手術治療也有了新的研究成果。本文對近年來臨床上治療子宮肌瘤的手術治療和非手術治療方法作一綜述，旨在為子宮肌瘤的臨床治療提供參考。

1　手術治療

1.1子宮切除術子宮切除術治療子宮肌瘤主要適合有手術指征，且患者無生育要求，愿意接受手術治療，臨床上手術治療主要有子宮全切術、子宮部分切除術以及筋膜內子宮切除術3種方法。傳統(tǒng)手術治療主要通過開腹進行手術治療，隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，近年來通過腹腔鏡、經(jīng)陰道等2種途徑越來越被患者接受[3]。陰式子宮切除術有術后腹部無瘢痕、對腹腔臟器損傷小、術后并發(fā)癥少、患者恢復快、住院時間短、醫(yī)療花費低等優(yōu)點。其主要缺點為手術操作空間受限制，增加手術過程中處理附件的難度。有研究報道，子宮體積小于14～16周，質量低于600～700 g時，行陰式手術治療子宮肌瘤具有較高的安全性[4-5]。但合并有子宮內膜異位癥、盆腔炎、子宮附件疾患、盆腔炎等采用陰式子宮切除術，術后患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此不適合選陰式手術治療。經(jīng)腹腔鏡子宮切除術對患者損傷小，有利于術后恢復，能在直視視野下對病灶進行切除，能清楚地觀察病灶周圍組織和器官[6]。目前，腹腔鏡手術治療費用相對比較高，且對手術操作者有很高要求，需要具備一定的經(jīng)驗積累和熟練操作技術，因此，在某種程度上限制了腹腔鏡手術的廣泛應用，特別是基層醫(yī)院[7]。

1.2子宮肌瘤剔除術子宮肌瘤剔除術主要應用于育齡期、有生育要求的子宮肌瘤患者，子宮肌瘤剔除術主要有經(jīng)腹、陰道和腹腔鏡等3個途徑。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術不受子宮肌瘤的大小、位置和數(shù)量的影響[8]，因此對于位置特殊病灶、多發(fā)性病灶等復雜的子宮肌瘤，應該優(yōu)先選擇經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術不斷發(fā)展，腹腔鏡技術得到突飛猛進發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡手術治療子宮肌瘤已經(jīng)得到完善發(fā)展，手術治療過程中對患者創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、臨床治療效果顯著，使得腹腔鏡肌瘤切除術成為重要的手術治療方法，有研究證實，該手術方法的臨床效果與手術操作者的經(jīng)驗和手術熟練程度密切相關[9]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術嚴密縫合能有效減少手術后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年，使用無氣體腹腔鏡下對直徑大于5 cm的子宮肌瘤進行治療，手術治療效果良好，術后復發(fā)率低，手術切口愈合快，患者住院時間短。陰式子宮肌瘤剔除術由于通過患者陰道路徑進行操作，改手術容易受到空間的限制，所以僅適用于陰道比較寬松的患者。另外，對病灶數(shù)量和直徑有一定的限制，一般病灶數(shù)量小于或等于2個，直徑不超過7 cm[10]。陰式子宮肌瘤剔除術主要優(yōu)點有：可在直視視野下對小子宮肌瘤病灶進行剔除，徹底清除肌瘤病灶，手術操作簡單，對手術操作者技術要求低，手術對患者創(chuàng)傷比較小，有利于術后愈合，縮短患者住院時間，降低患者治療費用。因此，陰式子宮肌瘤剔除術在基層醫(yī)院得到普遍應用。

1.3宮腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術宮腔鏡治療子宮肌瘤由國外專家Neuwrith等于1970年提出。研究表明，宮腔鏡下對子宮肌瘤進行剔除術是治療黏膜下肌瘤的最理想的手術方式。宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術主要指征為：子宮肌瘤直徑<3 cm，且突出宮腔內[11-12]。當肌瘤直徑>3 cm、浸潤肌層超過50%時，宮腔鏡下手術的治療效果不佳[13]。近期有研究報道，行宮腔鏡下手術后殘留黏膜下肌瘤時，經(jīng)過1年、2年、3年內隨訪，分別有70.2%，54.8%，44.2%的患者需要二次手術，再次手術的原因與術前肌瘤大小具有明顯的相關性[14]。子宮穿孔、宮頸撕裂、出血及水中毒等是其手術后的常見并發(fā)癥。在超聲和腹腔鏡輔助下完成手術可以有效降低上述并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4腹腔鏡下子宮動脈阻斷術近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展及進步，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術成為治療子宮肌瘤的新技術[15]。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術具體操作方法如下：在腹腔鏡視野下進行兩側子宮動脈剝離，并采用電凝的方法進行切斷，使得肌瘤失去氧供和血供。相關文獻報道，通過由可吸收材料制成的動脈管管夾對子宮動脈進行夾閉，可阻斷子宮動脈血流,使子宮肌瘤失去血供，促使子宮肌瘤萎縮[16]。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術可以明顯減少腹股溝血腫、誤栓塞其他血管等并發(fā)癥的發(fā)生，治療過程疼痛減輕，治療費用較少。研究證實，腹腔鏡子宮動脈阻斷術治療子宮肌瘤具有較好的治療效果，術后并發(fā)癥發(fā)生少，患者再發(fā)病的概率小，治療費用低等優(yōu)點，可作為子宮動脈栓塞術的替代療法[17]。

2　非手術治療

2.1期待治療患者定期隨診觀察病情，不做治療處理稱之為期待治療。對患者進行觀察一段時間，觀察病情后續(xù)變化發(fā)展[18]。期待治療主要適用于子宮肌瘤小于5 cm、無臨床癥狀或癥狀不明顯的患者，觀察隨訪主要從臨床癥狀和影像學方面進行隨訪觀察，一般3～6個月隨診1次。若患者為接近絕經(jīng)婦女，期待絕經(jīng)后子宮肌瘤可自然發(fā)生萎縮。

2.2藥物治療子宮肌瘤是一種性激素依賴性的良性腫瘤，肌瘤發(fā)生發(fā)展過程與性激素有密切的關系，常見的激素包括雌激素、孕激素和多肽類生長因子等。研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤組織中的雌激素、孕激素受體明顯高于子宮肌層，雌激素、孕激素共同促進子宮平滑肌細胞增殖、生長[19]。因此，通過使用一些雌激素、孕激素受體拮抗藥物可以對子宮肌瘤的增殖、生長起到控制作用，抑制肌瘤生長，減輕臨床癥狀。臨床上常使用的藥物主要有以下幾種：

2.2.1促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)GnRHa是下丘腦分泌的GnRH衍生物，采用大劑量連續(xù)使用后，可抑制垂體合成和釋放FSH及LH，降低卵巢分泌的雌激素、孕激素水平，從而達到縮小肌瘤的作用。GnRHa自患者月經(jīng)第1天開始給予肌肉注射連續(xù)使用3～4個月，治療期間觀察子宮肌瘤瘤體變化情況。該藥物主要不良反應有潮熱、出汗、陰道干燥、骨質疏松等，因此不能長期給藥。目前，臨床上使用的GnRHa主要有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(諾雷德)、曲普瑞林(達必佳)等。GnRHa使用的適應證主要有以下幾個方面：①對接近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)[20]；②手術治療前控制患者的臨床癥狀，糾正貧血狀態(tài)；③手術治療前縮小瘤體體積，以利于開展手術治療；④控制肌瘤瘤體不影響妊娠。

2.2.2抗孕激素制劑抗孕激素常用的藥物為米非司酮，是一種孕激素受體拮抗劑，能夠有效阻斷孕激素(P)對肌瘤細胞的促進生長作用和擴大肌瘤血管作用[21]。另外，米非司酮可有效減少子宮動脈血流量，從而導致子宮肌瘤的供血不足，抑制肌瘤的生長。目前臨床上主要以聯(lián)合用藥為主，米非司酮主要以口服給藥，12.5 mg/d，主要以手術治療前用藥和提前絕經(jīng)使用。由于米非司酮具有拮抗糖皮質激素的不良反應，長期服藥會引起嚴重不良反應[22]。

2.2.3芳香化酶抑制劑來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，是一種人工合成芐三唑類衍生物，能夠有效消除雌激素對肌瘤生長的刺激作用。來曲唑對全身各系統(tǒng)及靶器官沒有毒性作用，具有較好的耐受性，藥理作用強等優(yōu)點，與其他芳香化酶抑制劑相比較，具有更強的抗肌瘤作用。王玉玲[23]采用來曲唑對66例未絕經(jīng)子宮肌瘤患者進行治療，結果顯示患者服藥以后子宮及肌瘤體積明顯縮小，患者的貧血能夠的到較為明顯的改善，同時藥物導致的并發(fā)癥不明顯。

2.3高強度聚焦超聲高強度聚焦超聲治療技術是一種治療腫瘤的新方法，有著“21 世紀腫瘤無創(chuàng)治療新技術”之稱[24]。高強度聚焦超聲治療技術具有高穿透性和可聚焦性的特點，其治療原理是將體外超聲波聚焦于體內病灶，瞬間產(chǎn)生高達70 ℃的高溫，腫瘤細胞或腫瘤組織被直接殺死，而對周圍正常組織的損傷較小。聚焦超聲治療具有不開刀、不出血、無瘢痕、無創(chuàng)傷、無輻射及無不良反應等特點[25]。曾飚等[22]和劉奎泉[25]采用高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤，結果顯示高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤在臨床應用上安全，是子宮肌瘤的一種良好治療方式。

2.4超引導射頻消融術該方法是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)熱損毀技術，其主要機制：①通過產(chǎn)生生物熱效應使子宮肌瘤組織細胞直接熱凝固壞死；②通過生物熱效應直接滅活肌瘤組織中的雌激素受體和神經(jīng)；③通過生物熱效應使肌瘤供血血管形成血栓，終止肌瘤供血，導致肌瘤組織缺血變性壞死[26]。 射頻消融技術具有方法簡單、微創(chuàng)、操作簡便以及安全度高的特點[27]。射頻消融治療后可觀察到熱損毀的范圍，另外子宮肌瘤有假包膜阻隔熱能及子宮血流有自我調節(jié)散熱作用，從而達到不損傷肌瘤病灶周圍正常組織的作用[28-29]。萬曉麗等[30]采用射頻消融術對72例子宮肌瘤患者進行治療，隨訪6個月，治療有效率達88.9%，貧血、痛經(jīng)、月經(jīng)量大等癥狀也得到很大改善。

2.5子宮栓塞法子宮栓塞法是通過子宮血管造影，明確腫瘤位置以后實施子宮動脈插管，采用聚乙烯醇和微球栓塞子切斷子宮肌瘤的供血，子宮肌瘤因為而缺血性壞死，使子宮肌瘤逐漸萎縮而達到治療目的。子宮栓塞法具有保留子宮功能、避免手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點。大量研究表明，子宮栓塞法治療子宮肌瘤的效果與手術治療相一致，且部分患者在治療后仍可自然受孕[31-32]。相對于手術治療，子宮栓塞治療具有創(chuàng)傷小、患者康復快、操作簡便、安全性高等特點，而且在栓塞治療失敗后仍可接受其他治療。何偉[33]采用子宮栓塞療法對36例患者進行42次栓塞術且均獲成功，臨床治療總有效率達97.2%，患者術后6個月貧血癥狀明顯改善或消失，子宮體積和肌瘤體積明顯縮小。

3　展　　望

綜上所述，治療子宮肌瘤的方法有多種，每種治療方法均有各自的優(yōu)缺點，選擇哪種方法治療應根據(jù)患者的年齡、對生育的要求及子宮肌瘤的部位、大小、數(shù)目等綜合考慮，充分全面進行評估，做到針對性個體化治療。隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展和應用經(jīng)驗積累，采用微創(chuàng)治療子宮肌瘤已經(jīng)逐漸成為首選的治療方法。近年來也有研究發(fā)現(xiàn)，冷凍術、肌瘤溶解術等均可到達治療子宮肌瘤的目的。

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1008-8849(2016)29-3304-03

2016-02-25