漏斗胸Nuss手術(shù)矯治新技術(shù)臨床研究

李志勇 龔 軍 曾慶武 劉 俊

漏斗胸Nuss手術(shù)矯治新技術(shù)臨床研究

李志勇 龔 軍 曾慶武 劉 俊

目的分析漏斗胸Nuss手術(shù)矯治新技術(shù)，即非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)對(duì)于漏斗胸的治療效果。方法回顧性分析我院2010－2015年收治的30例先天性漏斗胸患者的臨床資料，30例患者均采用非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)治療，對(duì)30例患者的手術(shù)效果進(jìn)行分析。結(jié)果30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(35.2±8.6)min，術(shù)中出血量平均(10.2±2.5)mL，平均住院時(shí)間為(6.0±1.2)d。手術(shù)優(yōu)良率為96.7%。有2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，30例患者均順利出院。術(shù)前30例患者的Haller指數(shù)平均(5.0±1.2)，術(shù)后6個(gè)月30例患者的Haller指數(shù)平均(2.0±0.8)，術(shù)前與術(shù)后的Haller指數(shù)相比差異線顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)治療先天性漏斗胸操作簡單，矯形效果好，并發(fā)癥少，可在臨床進(jìn)行推廣。

漏斗胸;Nuss手術(shù);改良;Haller指數(shù)

漏斗胸在小兒先天性胸壁畸形中比較常見，主要表現(xiàn)為胸骨體及其兩側(cè)相應(yīng)的3～6肋軟骨內(nèi)陷，形似漏斗而得名。嚴(yán)重漏斗胸畸形可對(duì)患者的胸肺造成擠壓，影響患者的呼吸及心臟功能，幼兒時(shí)期常有反復(fù)呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等情況，年齡增大后可出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、脈搏加快、心前區(qū)疼痛，嚴(yán)重還可出現(xiàn)心律失常等情況［1］，對(duì)患者造成的影響比較嚴(yán)重。Nuss術(shù)是一種微創(chuàng)治療漏斗胸的矯治手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，Nuss術(shù)不斷得到改良，本次筆者主要研究非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)對(duì)于漏斗胸矯治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院2010－2015年收治的30例先天性漏斗胸患者，年齡3～18歲，平均年齡(12.0±2.5) 歲;男24例，女6例;30例患者中對(duì)稱型斗形15例，不均衡型漏斗形8例，偏心型漏斗胸7例;其中合并有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者6例，肺功能呈輕、中度限制性通氣功能障礙15例患者，肺功能呈重度限制性通氣功能障礙2例，肺動(dòng)脈狹窄并輕度關(guān)閉不全2例，二尖瓣脫垂并輕度關(guān)閉不全2例，三尖瓣輕度關(guān)閉不全2例，脊椎側(cè)彎1例。

1．2 手術(shù)前評(píng)估

30例患者術(shù)前均行X線、心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部CT等檢查。CT Haller指數(shù)為3．6～8．2，平均(5．0±1．2)，30例患者術(shù)前均有反復(fù)呼吸道感染、胸悶、氣促、心悸等癥狀

1．3 手術(shù)指征

①Haller指數(shù)大于3．2。②有明顯的癥狀或者心肺功能障礙。③畸形有進(jìn)展。④不接受外觀畸形要求手術(shù)。符合以上2個(gè)及2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)即可進(jìn)行手術(shù)。

1．4 方法

1．4．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者的胸廓橫徑及漏斗指數(shù)進(jìn)行測量，評(píng)估凹陷程度，并使用軟尺在胸廓表面測，量經(jīng)漏斗凹陷最低點(diǎn)水平兩側(cè)的腋中線之間的距離，減去2 cm左右作為備選矯形鋼板的長度，并將矯形鋼板塑性彎曲至合適形狀，以備手術(shù)使用。1．4．2 手術(shù)方法 選擇氣管插管復(fù)合麻醉，采取平臥位，將患者凹陷最低點(diǎn)和最低點(diǎn)同一平面的兩組漏斗脊最高點(diǎn)分別進(jìn)行標(biāo)記，在漏斗凹陷最低點(diǎn)水平的雙側(cè)腋前線至腋中線處做兩個(gè)約2．5 cm切口，并從切口處游離肌肉下間隙，沿肋骨表面向正中方面做隧道至漏斗凹陷邊緣，從右側(cè)切口置入引導(dǎo)器，穿過胸壁隧道，經(jīng)此間隙從凹陷邊緣肋間穿入胸腔，緩慢通過胸骨凹陷最低點(diǎn)和縱隔，從左側(cè)凹陷邊緣標(biāo)記點(diǎn)穿出，在穿出過程中避免與心臟和心包緊密接觸對(duì)其造成損傷。將提前準(zhǔn)備好的胸廓弧度的矯形鋼板用棉線連結(jié)到導(dǎo)引器，將鋼板凹面向上，沿導(dǎo)引器隧道帶入胸骨，翻轉(zhuǎn)矯形鋼板使其弓背向上，并調(diào)整至預(yù)期形狀，使用固定片在右端固定矯形鋼板，并使用滌綸線將固定片和矯形鋼板固定在肋骨骨膜和胸壁組織上，左側(cè)不予固定，在右胸腔放置閉式引流管，逐層縫合皮膚和皮下組織，手術(shù)結(jié)束。

1．5 術(shù)后處理

術(shù)后予抗生素、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，第一天即可下床，進(jìn)行左立、緩慢走動(dòng)等輕緩動(dòng)作，注意要隨時(shí)保持胸背部伸直，術(shù)后1周可出院，術(shù)后1月來院復(fù)查，術(shù)后5個(gè)月內(nèi)盡量避免劇烈活動(dòng)以防矯形鋼板移位，5個(gè)月后可正?；顒?dòng)，術(shù)后2～3年內(nèi)來院取出鋼板。

1．6 觀察指標(biāo)

觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)優(yōu)良率及并發(fā)癥情況。對(duì)比患者手術(shù)前后的Haller指數(shù)。

1．7 判定指標(biāo)

根據(jù)Nuss手術(shù)判定標(biāo)準(zhǔn):①:術(shù)后X線結(jié)果示胸骨無凹陷;②胸廓外觀無凹陷，對(duì)稱性良好;③胸廓飽滿、伸展性和彈性好;④患者及患者家屬對(duì)手術(shù)效果滿意。以上4條全部符合者為優(yōu)，符合其中3項(xiàng)者為良，符合其中2項(xiàng)者為中，符合2項(xiàng)以下者為差。手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1．8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18．0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(35.2±8．6)min，術(shù)中出血量平均(10．2±2．5) mL，平均住院時(shí)間為(6．0±1．2)d。有20例患者的手術(shù)效果為優(yōu)，9例患者的手術(shù)效果為良，1例患者的手術(shù)效果為中，無手術(shù)效果差患者，手術(shù)優(yōu)良率為96.7%。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，予以抗感染等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)少量胸腔積血，經(jīng)過穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6．7%，30例患者均順利出院。術(shù)前30例患者的Haller指數(shù)平均(5．0±1．2)，術(shù)后6個(gè)月30例患者的Haller指數(shù)平均(2．0±0．8)，術(shù)前與術(shù)后的Haller指數(shù)相比差異線顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

漏斗胸的發(fā)病原因尚未完全明確，有的學(xué)者認(rèn)為是由于肋骨的生長發(fā)育不協(xié)調(diào)，造成胸骨的下部較上部大，對(duì)胸骨形成向后的擠壓力而形成漏斗胸，也有學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)殡跫±w維前面附著于胸骨體下端和劍突，使膈中心腱過短，將胸骨和劍突向后牽拉所致［2］。

對(duì)于漏斗胸的治療，手術(shù)是目前唯一有效的方法。傳統(tǒng)的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)為開放性手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大，1998年美國維吉尼亞州 Children’s Hospital of King’s Daughter的Dr·Donald Nuss［3］首次應(yīng)用微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)(Nuss術(shù))，克服了傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢的缺點(diǎn)。Nuss術(shù)主要是在腹腔鏡的輔助下，進(jìn)行封閉式的胸廓矯形，手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后患者的恢復(fù)快。但是Nuss術(shù)后容易出現(xiàn)氣胸、胸部及傷口感染、心包損傷、心臟損傷、鋼板移位、排異反應(yīng)等情況［4］。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，Nuss手術(shù)也在臨床中不斷的得到改良，臨床開始使用非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)矯正漏斗胸。非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)在手術(shù)過程中由于不需要使用胸腔鏡，不需要建立人工氣胸，因此避免了術(shù)后發(fā)生氣胸的情況［5－6］，在手術(shù)操作過程中，若發(fā)現(xiàn)鋼板位置不合適，更換肋間變得更加方便，不會(huì)增加胸膜腔的額外損傷。

有些學(xué)者認(rèn)為胸腔鏡輔助Nuss術(shù)能夠更直觀、更清楚地觀察到胸腔內(nèi)情況，可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，而同行學(xué)者劉文亮等［7］則通過對(duì)比研究得出，非胸腔鏡改良Nuss術(shù)并沒有使手術(shù)的并發(fā)癥增加，且胸腔鏡的使用增加了額外的創(chuàng)傷，且延長了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，非胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù)治療先天性漏斗胸操作簡單，矯形效果好，并發(fā)癥少，可在臨床進(jìn)行推廣。

［1］ 張建新，羅 平，包 錚．非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的臨床分析［J］中國臨床研究，2015，28(1):64－66．

［2］ 姚元波．胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)治療先天性漏斗胸臨床療效評(píng)價(jià)［J］．中國農(nóng)村衛(wèi)生，2015，26(8):34．

［3］ NUSS D，KELLY R E J R，CROITORU D P，et al．A 10－year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］．J Psdiater Surg，1998，33(4):545－552．

［4］ 劉文亮，孔德淼，喻風(fēng)雷．胸腔鏡與非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的臨床比較［J］．中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，38(8):848－852．

［5］ 溫苑明，謝燕丹，張忠岑．小兒胸腔鏡的手術(shù)護(hù)理體會(huì)［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(4):104－105．

［6］ 劉秋華．胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸86例［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(2):41－43．

［7］ 劉文亮，喻風(fēng)雷，尹邦良．非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36(8):994－996．

R655

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．011

新余市科學(xué)技術(shù)局(編號(hào):20143090863)

李志勇 龔 軍 曾慶武 劉 俊:新余市人民醫(yī)院 江西新余338000