品管圈在提高0～3歲小兒靜脈穿刺中的應(yīng)用

朱紅霞 劉 媛 齊 艷 歐陽曉飛

品管圈在提高0～3歲小兒靜脈穿刺中的應(yīng)用

朱紅霞 劉 媛 齊 艷 歐陽曉飛

目的：探討品管圈質(zhì)量改進(jìn)方法在提高0～3歲小兒靜脈輸液穿刺成功率中的應(yīng)用。方法：按照品管圈活動(dòng)的步驟，分析提高小兒靜脈穿刺成功率的相關(guān)因素，擬定實(shí)施對(duì)策，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：小兒靜脈穿刺成功率由實(shí)施活動(dòng)前的79.9%上升到91.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動(dòng)可有效提高小兒靜脈穿刺成功率，減輕患兒痛苦，提升護(hù)理質(zhì)量和患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

品管圈；靜脈穿刺；成功率

品管圈(QCC)是由在相同或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管圈手法來解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。門診輸液室作為醫(yī)院的服務(wù)窗口科室，其優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度、嫻熟的護(hù)理操作是患者所期望的。在患兒家屬眼里，護(hù)士穿刺時(shí)能否做到一針見血，是衡量護(hù)士操作技術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)。因此，小兒靜脈穿刺的成功率是反映護(hù)理人員操作技術(shù)水平的重要因素之一，也是直接影響門診護(hù)理工作滿意度的關(guān)鍵因素。為深入落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，提升患兒家屬滿意度，門診輸液室于2013年9月～2014年2月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于0～3歲小兒靜脈穿刺實(shí)踐中，有效地提高了穿刺成功率，減輕了患兒的痛苦?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 門診輸液室通過自愿報(bào)名，最終由10人組成品管圈小組，設(shè)圈長1名，負(fù)責(zé)圈活動(dòng)的策劃、實(shí)施；輔導(dǎo)員1名，負(fù)責(zé)整個(gè)圈的活動(dòng)運(yùn)行及協(xié)助、指導(dǎo)工作。經(jīng)過腦力震蕩法，討論圈名、圈徽8個(gè)，經(jīng)投票選定“天使圈”為圈名，寓意為天使純潔，富有愛心，救死扶傷，為每一位患者減少痛苦和煩惱，帶來健康和幸福。

1.2 主題選定 全體圈員用頭腦風(fēng)暴法，從工作中經(jīng)常出現(xiàn)的需要解決的問題羅列排序8個(gè)主題，從4個(gè)維度，即上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力(每個(gè)維度賦值1～5分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選出“提高0～3歲小兒靜脈穿刺成功率”為本次活動(dòng)主題。

1.3 計(jì)劃擬定 運(yùn)用5W1H分析制定活動(dòng)計(jì)劃，每個(gè)階段責(zé)任到人，分工明確，確保活動(dòng)進(jìn)展順利，并上報(bào)護(hù)理部及時(shí)對(duì)活動(dòng)能力、計(jì)劃進(jìn)行核準(zhǔn)，對(duì)圈活動(dòng)進(jìn)行管控。

1.4 現(xiàn)狀把握 全體圈員回顧調(diào)查分析了2013年7月13日～10月13日間的相關(guān)數(shù)據(jù)，繪制了活動(dòng)前穿刺不成功相關(guān)因素的柏拉圖(圖1)。根據(jù)80/20原理，分析出“家屬護(hù)理不當(dāng)、護(hù)理人員技術(shù)水平、患兒血管因素”三大要因占全部因素的86.44%，因此，決定將此三大問題作為本期活動(dòng)改善的重點(diǎn)。

圖1 改善前影響穿刺成功率的柏拉圖

1.5 目標(biāo)設(shè)定 明確重點(diǎn)內(nèi)容后，經(jīng)過QCC小組討論，依據(jù)目標(biāo)設(shè)定原則，將目標(biāo)設(shè)定活動(dòng)前的穿刺成功率由79%上升至90%。

1.6 原因分析 根據(jù)回顧性調(diào)查分析結(jié)果，圈員再次用頭腦風(fēng)暴法，從人、技術(shù)、環(huán)境等方面對(duì)穿刺失敗進(jìn)行原因分析，列出大要因、中要因、小要因，并繪制魚骨圖(圖2)。確定了4個(gè)需改善的真因，即：護(hù)理人員流動(dòng)性大；穿刺技術(shù)水平不高，穿刺后膠布固定方法不正確和膠布黏性不強(qiáng)；穿刺時(shí)患兒家屬配合不當(dāng)，未計(jì)劃性選擇血管；造成血管損傷(圖3)。

1.7 對(duì)策擬定 在此階段，圈員們通過頭腦風(fēng)暴法，列出矩陣表，依據(jù)重要性、迫切性、圈能力3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)打分結(jié)果擬定對(duì)策：實(shí)行崗位管理，減少新進(jìn)護(hù)士的輪轉(zhuǎn),加強(qiáng)培訓(xùn),提高技術(shù)水平；選擇合適的膠布及規(guī)范膠布的固定方法；加強(qiáng)與患兒家屬的溝通，指導(dǎo)家屬穿刺時(shí)正確有效固定的方法與技巧；注意保護(hù)血管，有計(jì)劃地選擇血管。

1.8 對(duì)策實(shí)施

1.8.1 實(shí)行崗位管理，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)水平 門診輸液室是新進(jìn)護(hù)士的必經(jīng)科室，為了讓新進(jìn)人員盡快適應(yīng)崗位需求，要求新進(jìn)人員在一定的時(shí)間內(nèi)提高穿刺水平。因新進(jìn)人員基本功不扎實(shí)，未能掌握穿刺技巧導(dǎo)致血管損傷較大，穿刺成功率低。門診輸液室提議盡量減少新進(jìn)人員輪轉(zhuǎn)，對(duì)輸液崗位盡可能固定穿刺技術(shù)水平較高的護(hù)理人員。對(duì)新進(jìn)人員的管理：先見習(xí)2周，掌握基本知識(shí)和基本技術(shù)，然后練習(xí)成人靜脈穿刺技術(shù)，經(jīng)考核合格且有一定的經(jīng)驗(yàn)后，在帶教老師指導(dǎo)下，方可進(jìn)行小兒頭皮靜脈穿刺,直至操作熟練后才完全放手。加強(qiáng)穿刺技術(shù)水平,按照靜脈輸液規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃(理論與操作),實(shí)行分級(jí)培訓(xùn)、層層考核，逐步提高穿刺水平。

圖2 要因魚骨圖

1.8.2 選擇合適的材料，規(guī)范膠布的固定方法 因部分護(hù)理人員未掌握固定膠布的技巧，很多患兒穿刺成功后易漏針或針頭發(fā)生移位而最終導(dǎo)致穿刺失敗。通過組織培訓(xùn)以及現(xiàn)場(chǎng)模擬授課，使護(hù)理人員掌握正確的固定方法，有效地固定針頭，提高穿刺成功率。頭皮靜脈穿刺見回血后，用4條膠布固定。第一條膠布橫貼于針柄部及針頭與針柄連接處；第二條含有無菌敷貼的膠布固定于針眼處，方便拔針時(shí)按壓；第三條膠布在針柄下方呈V字形后交叉后固定，使之不移位；第四條膠布將頭皮針軟管呈U形固定于第一條與第二條膠布的中間，將針柄與頭皮針軟管牢牢固定。如有彈力繃帶可用繃帶固定頭部一圈，防止出汗松動(dòng)致針頭脫出。

1.8.3 加強(qiáng)健康教育與溝通，指導(dǎo)家屬在輸液過程中正確有效地配合 患兒家屬因不能配合固定穿刺部位，害怕用力過大弄傷患兒，造成穿刺部位固定不牢，使穿刺成功率下降。小兒靜脈輸液因受速度的限制，往往需要很長時(shí)間，能否順利完成與家長密切配合有關(guān)。向家屬宣教靜脈輸液的注意事項(xiàng)，發(fā)放小兒靜脈輸液穿刺成功相關(guān)因素的健康教育處方。在輸液等候時(shí)間內(nèi)利用多媒體循環(huán)播放相關(guān)健康教育內(nèi)容，宣教內(nèi)容包括：如何保持患兒良好的情緒，患兒哭鬧走動(dòng)時(shí)如何防止?fàn)坷Σ磷プ?，如何保持輸液速度等?nèi)容，以及使用正確的托抱姿勢(shì)。護(hù)士將健康教育貫穿于整個(gè)輸液過程，使小兒家屬熟練掌握穿刺時(shí)的固定及輸液過程中的護(hù)理。必要時(shí)輔助護(hù)士穿刺時(shí)固定穿刺部位，保障穿刺一次成功，避免漏針現(xiàn)象。

1.8.4 有計(jì)劃地選擇血管，注意保護(hù)血管 加大培訓(xùn)力度，轉(zhuǎn)變護(hù)士的陳舊觀念，通過學(xué)習(xí)現(xiàn)代靜脈輸液新知識(shí)、新理念，護(hù)士能夠根據(jù)治療的目的、藥物療程的長短、溶液和藥物的性質(zhì)以及患兒的靜脈狀況等因素來綜合考慮選擇不同的輸液通路和不同的穿刺工具[2]。穿刺時(shí)，從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行選擇，要對(duì)血管條件進(jìn)行評(píng)估。卓娜等[3]認(rèn)為影響穿刺成功率的相關(guān)因素包括年齡、皮膚彈性、皮下組織、血管條件、輸液療程、病情危重程度。護(hù)士在穿刺前評(píng)估患者血管條件和自身能力，可顯著提高穿刺的準(zhǔn)確性。對(duì)靜脈輸液操作實(shí)行分層管理，根據(jù)年齡、血管條件等進(jìn)行綜合評(píng)估，按難易程度分別對(duì)應(yīng)N1～N4的護(hù)士操作，對(duì)難度大的可安排有豐富經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)護(hù)士穿刺，可提高穿刺成功率。通過在臨床實(shí)行靜脈技術(shù)的分層管理，對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士采取針對(duì)性的技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行靜脈技術(shù)準(zhǔn)入制度，明確各層級(jí)的職責(zé)與權(quán)限，不僅規(guī)范了護(hù)士的操作技術(shù)，提升靜脈穿刺技巧，穿刺成功率也明顯提升[4]。

2 結(jié) 果

2.1 有形結(jié)果 護(hù)理人員熟練的穿刺技術(shù)、家屬及輔助護(hù)士的配合，正確有效地固定都是提高穿刺成功率的重要環(huán)節(jié)。圈活動(dòng)結(jié)束后，靜脈穿刺成功率由改善前的79.9%提升至91.9%。

圖3 改善后的柏拉圖

2.2 無形成果 無形成果指通過品管圈活動(dòng)鼓勵(lì)員工發(fā)揮聰明才智，提升創(chuàng)造力和工作效能。圖4雷達(dá)圖顯示，圈員的品管圈手法、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、積極性、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力等明顯提高。尤其是在QCC手法、積極性、溝通協(xié)調(diào)能力等方面有顯著提高，為持續(xù)開展QCC活動(dòng)奠定了理論基礎(chǔ)。

圖4 無形成果雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn) 將本次活動(dòng)實(shí)施對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范小兒靜脈穿刺操作流程、規(guī)范膠布固定方法，加強(qiáng)與患兒家屬之間的溝通和靜脈輸液相關(guān)內(nèi)容的健康教育。分析本次活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)與不足，并提出今后的努力方向。

品管圈活動(dòng)必須與標(biāo)準(zhǔn)化緊密結(jié)合，否則一切都是空談，標(biāo)準(zhǔn)化是維持效果的不二法門[5]。通過本圈活動(dòng)，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和細(xì)化各種標(biāo)準(zhǔn)，將操作常規(guī)編入制度，形成主題改善的長效機(jī)制。

3 討 論

3.1 提高穿刺成功率，提升患兒家屬滿意度 小兒靜脈穿刺是一項(xiàng)常用的護(hù)理操作技術(shù)，其穿刺成功率是護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，是提高患兒家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度的重要環(huán)節(jié)。本圈活動(dòng)的開展，深入探討了影響0～3歲小兒靜脈穿刺成功的相關(guān)因素，提出重點(diǎn)改善內(nèi)容及實(shí)施對(duì)策。通過加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)學(xué)習(xí)、制作多種形式宣傳資料，加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的健康教育，改進(jìn)輸液材料，規(guī)范小兒靜脈輸液操作流程，提高穿刺成功率，減輕患兒的痛苦，為患兒提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)了患兒家屬對(duì)護(hù)士的信任，也提升了患兒家屬的滿意度。這是一個(gè)典型的護(hù)理服務(wù)主題，服務(wù)無終點(diǎn)，因此該服務(wù)主題將持續(xù)改善[6]，不斷地提高小兒靜脈穿刺成功率。

3.2 提升護(hù)理綜合素質(zhì)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力 通過本次品管圈活動(dòng)，增強(qiáng)了員工自主發(fā)現(xiàn)工作中大大小小問題的能力，配合各種改善手法、專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練提升品管圈成員能力，而組織解決問題的能力也將以增強(qiáng)。在本圈活動(dòng)中，全體圈員是自愿參加，自主地發(fā)現(xiàn)問題，工作積極性、主動(dòng)性非常高。因此次是第一次組圈，在運(yùn)行過程中出現(xiàn)不少問題，但圈員們通過學(xué)習(xí)和查閱資料，在發(fā)現(xiàn)問題、對(duì)策實(shí)施過程中不斷成長提高，使圈活動(dòng)如期完成。品管圈每個(gè)過程都充分強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)作用和圈員共同參與，每次活動(dòng)都由圈員輪流擔(dān)任會(huì)議主持和記錄[7]，活動(dòng)中的每一個(gè)步驟都有人負(fù)責(zé)，這種模式為護(hù)理人員提供了鍛煉的機(jī)會(huì)和展現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的平臺(tái)，提高了護(hù)士的自信心和成就感。品管圈活動(dòng)使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了圈員進(jìn)行質(zhì)量管理的積極性[8]。圈員們通過頭腦風(fēng)暴法分析提高小兒靜脈特別是頭皮靜脈穿刺成功率的相關(guān)因素及實(shí)施對(duì)策，從基本了解品管圈手法，不懂制作圈徽、繪制圖表和應(yīng)用各種表格、工具，到活動(dòng)結(jié)束后的熟練掌握與運(yùn)用，圈員們的整體綜合素質(zhì)得到了很大的提升；圈員在圈活動(dòng)中，通過各階段的運(yùn)作，讓全體圈員緊密結(jié)合、相互配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作，建立了組織整體觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，從而增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，為持續(xù)開展品管圈活動(dòng)起到了良好的促進(jìn)作用。

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(本文編輯 馮曉倩)

432000 孝感市 湖北省孝感市婦幼保健院(朱紅霞，劉媛，齊艷)，武漢大學(xué)人民醫(yī)院(歐陽曉飛)

朱紅霞:女，本科，副主任護(hù)師

2016-08-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.049