姜宏教授益氣活血法治療椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)介紹

高春鵬，俞鵬飛，劉錦濤，姜宏.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 003；.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 5003

姜宏教授益氣活血法治療椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)介紹

高春鵬1，俞鵬飛2，劉錦濤2，姜宏2
1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215003

腰椎間盤突出；重吸收；益氣活血；姜宏

姜宏教授現(xiàn)任衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)專科、全國重點(diǎn)中醫(yī)臨床科、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主任，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，其早年師從我國著名骨傷科專家施杞教授，繼承石氏傷科“以氣為主、以血為先”的學(xué)術(shù)思想，并融會吳門醫(yī)派“絡(luò)病學(xué)說”，在中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥方面有自己獨(dú)特的見解，提出益氣活血法并擬消髓化核湯治療破裂型腰椎間盤突出癥，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 審癥求因

1.1 從“虛”“瘀”辨證 腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)并無確切病名，對該病的認(rèn)識可見于“腰痛”“痹證”“痙證”“痿證”“腰腿痛”等病的論述中，如《素問·刺腰痛》云：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳筋縮急”，將此證歸為中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗酚小帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”的論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病乃因腎虛腰府失養(yǎng)，繼而感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)；或因跌撲損傷，致經(jīng)脈阻滯，不通則痛；或素體腎精虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要是在椎間盤發(fā)生退行性病變的基礎(chǔ)上，加之外力因素，使髓核等組織突破纖維環(huán)向椎管內(nèi)突出(或脫出)，刺激、壓迫鄰近的神經(jīng)根或脊髓而發(fā)病。其繼發(fā)的神經(jīng)根病痛則是因突出物壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)缺血、水腫、瘀血，同時各種炎癥介質(zhì)的化學(xué)刺激導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增高而產(chǎn)生微循環(huán)障礙，故而出現(xiàn)腰腿痛或麻木、感覺功能障礙。其病理機(jī)制符合中醫(yī)學(xué)“瘀血痰濕致痹”的病機(jī)，可見腰椎間盤突出癥多以“因瘀致痹、因虛致痹”的本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)。由此，姜宏教授提出對本病的辨證應(yīng)抓住“虛”“瘀”二字，治療上以補(bǔ)其虛，化其瘀為原則。

1.2 以氣為主，以血為先 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述疾病是基于陰陽而歸于氣血，《素問·調(diào)經(jīng)論》中說到“人之所有者，血與氣耳”，氣屬陽，主動，主溫煦，主固攝；血屬陰，主靜，主濡潤，二者是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的兩種基本物質(zhì)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分姓f：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不合，血非氣不運(yùn)?！睂庋g的關(guān)系概括為“氣為血之帥”“血為氣之母”。二者相互依存，相互制約，相互為用，當(dāng)氣或血發(fā)生病變時，?？上嗷ダ奂?，導(dǎo)致氣血失和的病理狀態(tài)，即《素問·調(diào)經(jīng)論》所說：“氣血不和，百病乃變化而生”。姜教授認(rèn)為，人之氣血，無處不到，外受跌仆、閃挫等傷，內(nèi)則氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑必為之受病，腰椎間盤突出癥纖維環(huán)的破裂，髓核的突出是肢體受到外傷所致，而腰部疼痛、下肢放射痛、肢體麻木等癥狀則是“氣血傷于內(nèi)”的征象，此病“氣滯”“血瘀”二者俱現(xiàn)。姜宏教授繼承石氏傷科“以氣為主，以血為先”的理論觀點(diǎn)和吳門絡(luò)病學(xué)派“絡(luò)以通為用”的治療原則，指出氣血理論乃該病的基礎(chǔ)理論核心和治療關(guān)鍵，提出益氣活血法治療腰椎間盤突出癥并促進(jìn)椎間盤突出物的重吸收。

1.3 兼顧脾腎，獨(dú)重痰邪 《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……盛者責(zé)之，虛者責(zé)之。”中醫(yī)歷代重視臟腑盛衰在腰痛發(fā)病中的地位，認(rèn)為腰椎間盤突出癥涉及五臟虛損，尤其是脾腎二臟。《靈樞·邪氣藏府病形》：“有所用力舉重……則傷腎?！泵鞔蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩·腰痛》中說到：“腰痛有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為腎藏精，主骨生髓，為“作強(qiáng)之官”，腰腿痛是腎虛之侯，腎虛為內(nèi)因。

《三因極一病癥方論》：“失志傷腎，郁怒傷肝，憂思傷脾，皆致腰痛者。以肝腎同系，脾胃表里，脾滯胃閉，最致腰痛?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻！逼⑽笧閭}廩，脾胃虛弱，氣血生化乏源，則筋骨與肌肉失養(yǎng)，經(jīng)脈欠充，不榮則痛；脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)則導(dǎo)致水液停滯形成痰，聚于腰府，阻滯氣血，不通則痛。同時脾胃運(yùn)化失常，氣血生化不足，無以滋養(yǎng)臟腑筋骨，則病損很難自愈。

《內(nèi)經(jīng)》將其病機(jī)用“風(fēng)寒濕三氣雜至”一言以蔽之。然而，其病機(jī)紛繁復(fù)雜，邪實(shí)正虛，證多兼夾，且常會互為因果，更有“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的臨床特點(diǎn)，因而姜宏教授提出“痰濕痹阻”的觀點(diǎn)。姜教授認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪襲人肌表，寒性凝滯收引，濕性黏膩重著，痰濕交阻，痹阻經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)腰部重濁疼痛，臀部及下肢麻木等不適，誠如朱丹溪所說：“麻是氣虛，木是濕痰死血”。臨床上髓核突出組織，刺激和壓迫鄰近的神經(jīng)根或脊髓而引發(fā)的腰腿痛麻，痛有定處或沿神經(jīng)走行走竄疼痛等臨床表現(xiàn)，又與《本草綱目》記載的“痰涎之為物，隨氣升降，無處不到……入經(jīng)絡(luò)則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項(xiàng)胸背腰痛，手足牽引隱痛”相符。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 法隨機(jī)變，倡益氣活血 《素問·至真要大論》曰：“有余折之，不足補(bǔ)之”，同時，《素問·調(diào)經(jīng)論》提到：“經(jīng)脈者，所以行血脈而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。是故血和，則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨強(qiáng)勁，關(guān)節(jié)清利矣”。調(diào)補(bǔ)氣血使氣血?dú)w于平衡，氣機(jī)得以順暢，瘀滯自得以化。腎主骨，脾主肌肉，腰為筋骨肌肉之合體，欲使腰屈伸俯仰轉(zhuǎn)側(cè)流利，在治療上除以益氣活血之外，亦當(dāng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎健脾。此外，痰瘀譬如河之淤泥，欲使河道暢通，祛瘀為首務(wù)，益氣活血糾氣虛血弱之本，化痰祛瘀治邪實(shí)之標(biāo)。姜宏教授總結(jié)近30年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出治療腰椎間盤突出癥的基本原則是益氣活血，逐痰通絡(luò)，健脾溫腎，整體調(diào)節(jié)。

2.2 衷中參西，化裁古方 姜宏教授在治療該病方面首倡益氣活血的治療大法，在效法古方《金匱要略》防己黃芪湯和《醫(yī)林改錯》補(bǔ)陽還五湯的組方思路的基礎(chǔ)上，化裁而成治療腰椎間盤突出癥的專方“消髓化核湯”(生炙黃芪各20 g，川芎、地龍各15 g，當(dāng)歸、炒白術(shù)、防己、木瓜、威靈仙各10 g，水蛭、白芥子各6 g)，用其加減治療腰椎間盤突出癥。方中重用黃芪為君，《本草求真》言其“入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)諸氣之最”。黃芪補(bǔ)脾肺之元?dú)?，使氣旺以促血行濕散，祛瘀而不傷正。同時元?dú)獬渥悴粌H能固肌腠、守藩籬，而且氣充則氣主固攝津液之功得復(fù)，有助于突出髓核的回納，這與臨床椎間盤突出后發(fā)生重吸收的部分原因是突出組織回納的研究相符[1～3]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪可提高自身免疫效應(yīng)[4]。同時，以黃芪為君藥的益氣化瘀方劑能夠促進(jìn)施旺細(xì)胞的增生及提高其再生功能，加快神經(jīng)軸突的生長，縮短神經(jīng)再生修復(fù)進(jìn)程[5]。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，活血化瘀通絡(luò)而不傷血；《玉機(jī)微義》言，川芎“血中之氣藥”，上行頭目，下行血海，中開郁結(jié)，旁通脈絡(luò)，能行血滯于氣也，合當(dāng)歸二藥皆辛溫之品，更合“絡(luò)以辛為治”的原則，使活血祛瘀之力彰并有行氣止痛之效。方中炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，防己長于祛濕能治水濕停滯之證，二藥合用有利水消腫之效。誠如丹溪翁所言：“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治本之法?！倍尹S芪、白術(shù)合用，既可補(bǔ)脾胃而主運(yùn)化，使氣血生化有源，又能補(bǔ)肺氣而實(shí)肌表，使外邪不易復(fù)侵。

先賢將痰瘀譬如河之淤泥，以疏浚之法化其瘀結(jié)，然“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”也，氣血既已平復(fù)，宜順其水勢而搜剔河底之淤泥，故加白芥子祛皮里膜外之痰。威靈仙，性猛急，善走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，在本方中的作用有二：其一，此藥軟堅(jiān)散結(jié)消骨鯁，取象比類，對突出的髓核也應(yīng)具有“消融”作用；其二，其辛散走竄之性又可引諸藥入絡(luò)。木瓜祛濕通絡(luò)、柔肝軟筋。地龍、水蛭乃血肉有情之品，以“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，二藥相合，通絡(luò)散結(jié)，祛瘀生新，并可增強(qiáng)熄風(fēng)止痙之力。姜宏教授用此二藥治療腰椎間盤突出癥的“痙證”系列癥狀和體征—如腰痛牽及腿痛有“吊筋感”，直腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽性，腰肌痙攣等?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)威靈仙具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[6]，并根據(jù)其散結(jié)、消骨鯁功效，推測其對突出的髓核也有一定溶解作用；而木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶，早已被用來作為髓核溶解劑用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療[7～8]；諸藥配合，起到益氣、活血、祛痰、通絡(luò)的功效。中醫(yī)功效與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的促進(jìn)髓核吸收、減輕神經(jīng)根水腫相一致，使外邪得除，痰瘀得消，瘀去而新生，痛自舒而元自復(fù)，諸癥可愈。

3 知犯何逆，隨證治之

所謂“知犯何逆，隨證治之”，姜宏教授在治療該病時，特別強(qiáng)調(diào)辨證施治。①若腰腿痛癥狀嚴(yán)重，腰部活動受限明顯，直腿抬高＜30°，腱反射亢進(jìn)，以痹證合痙證論治，可在消髓化核湯中加入祛風(fēng)止痙，化痰通絡(luò)類中藥，如：獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛、制乳沒、全蝎、僵蠶等。②若腰腿酸痛，小腿連足背麻木，足拇背伸或跖屈肌力減退，腱反射減弱或消失，以痹證合痿證論治，應(yīng)在消髓化核湯中加入填精益髓、甘潤滋補(bǔ)之品，如川牛膝、桑寄生、淫羊藿、秦艽、白扁豆等，另外需重用炙黃芪至60 g，因?yàn)辄S芪對施旺細(xì)胞有促進(jìn)修復(fù)作用[5]，對受壓迫損傷神經(jīng)的恢復(fù)有很大幫助。③若腰腿疼痛、小腿足背或足底麻木、肌張力增高、肌力減退并見，則為痹痙痿三證相夾雜。應(yīng)在消髓化核湯中兼顧治痹治痙治痿。④痹證、痙證、痿證還可接踵而至，或先痹后痿、先痙后痿、先痹后痙后痿乃至三證雜至皆可能發(fā)生，臨床上需仔細(xì)觀察，對癥用藥。

4 中西合參，三期分治

在長期的臨床實(shí)踐中姜宏教授發(fā)現(xiàn)有部分腰椎間盤突出癥患者的體征、癥狀和體查不相符，容易造成誤診、漏診。因此在注重體格檢查的同時，必須根據(jù)患者具體情況進(jìn)行腰部X線攝片、CT、MRI等相關(guān)輔助檢查，進(jìn)一步辨證治療。根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，辨別破裂型和非破裂型、中央型和側(cè)方型，是否合并鈣化、狹窄、Modic改變、高信號區(qū)(HIZ)等，以增強(qiáng)治療方法的針對性，并將影像學(xué)分型與中醫(yī)辨證相結(jié)合，準(zhǔn)確判斷預(yù)后，制定個體化的治療方案，提出“三期辨證”原則。

4.1 急性期 姜宏教授認(rèn)為，根據(jù)腰椎間盤突出癥在各階段不同的臨床表現(xiàn)，其治療方法也不相同，將本病分為急性期、緩解期、恢復(fù)期。本病的急性期，由于突出組織周圍炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，或突出物周圍及神經(jīng)根水腫，使神經(jīng)根受壓明顯，常會出現(xiàn)腰腿疼痛劇烈，腰部活動明顯受限。根據(jù)臨床觀察，急性期一般持續(xù)20天以內(nèi)。此時當(dāng)“急則治其標(biāo)”，強(qiáng)調(diào)睡硬板床并絕對臥床、佩戴腰圍，并在前述中藥的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加川芎、制南星、制川草烏、制乳沒等辛溫行氣、溫經(jīng)止痛類中藥。如癥狀較重，則應(yīng)當(dāng)酌情使用鎮(zhèn)痛藥、脫水劑、肌松劑等西藥控制急性癥狀，但值得指出的是，姜宏教授主張?jiān)谠摬〖毙云趯μ弁吹目刂票M量少用非甾體抗炎藥，因?yàn)樵谧甸g盤突出的早期，白介素、腫瘤壞死因子等化學(xué)性炎癥反應(yīng)和新生毛細(xì)血管增生可導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤，從而加速突出椎間盤組織的吸收，大劑量的抗炎鎮(zhèn)痛藥可能會削弱炎性細(xì)胞對突出物的吸收吞噬作用[9～10]。

4.2 緩解期 本病的緩解期，由于炎性反應(yīng)減弱，組織水腫漸消，神經(jīng)根受壓情況可好轉(zhuǎn)，癥狀趨于平穩(wěn)。但由于神經(jīng)根仍受突出髓核壓迫或損傷后尚未恢復(fù)，可出現(xiàn)下肢放射痛或下肢感覺障礙，可采用“緩則治其本”的原則。如20天左右無癥狀的反復(fù)，可認(rèn)為進(jìn)入緩解期。在緩解期可囑患者通過功能鍛煉，促進(jìn)氣血流通，加快功能恢復(fù)。在中藥治療方面適當(dāng)減少化瘀行氣止痛類的藥物，而重在益氣活血、滋補(bǔ)肝腎，常配伍藥物：淫羊藿、仙茅、女貞子、墨旱蓮、山藥、熟地、狗脊等。也可適當(dāng)配合一些西藥，如神經(jīng)營養(yǎng)劑等促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)。

4.3 恢復(fù)期 本病的恢復(fù)期，癥狀基本消失，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)功能鍛煉，鞏固療效，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，并為患者提供嚴(yán)格正規(guī)的運(yùn)動治療，使患者掌握正確的功能鍛煉方法。

5 病案舉例

刁某，男，58歲，2012年2月21日初診。病史：腰痛連及右下肢1天，無法行走來診。診見：強(qiáng)迫體位，右下肢屈髖屈膝位，不能伸直，腰背肌肉緊張；查體：L4/5右側(cè)椎旁壓痛，放射至右小腿后外側(cè)，直腿抬高左70°、右20°，雙下肢感覺肌力正常?；颊咦杂X痛苦異常，舌下脈絡(luò)曲張、舌紫暗有瘀斑、脈弦。日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評分7分。查MRI示：L4/5巨大破裂型突出(右側(cè)型)，突出率81.3%，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(L4/5)。中醫(yī)診斷：腰腿痛，證屬氣滯血瘀。治擬：①絕對臥床休息，佩戴腰圍，睡硬板床；②口服妙納，每次1片，每天2次，緩解肌緊張；甲鈷胺片，每次1片，每天3次，營養(yǎng)神經(jīng)；雷尼替丁，每次1片，每天2次，護(hù)胃治療；③中藥治法：益氣活血、逐痰通絡(luò)。處方：生黃芪、炙黃芪各20 g，當(dāng)歸、炒白術(shù)、防己、木瓜、威靈仙各10 g，川芎、地龍各15 g，白芥子、制川草烏(先煎)各6 g，制乳香、制沒藥各5 g。取7劑，每天1劑，水煎服。囑患者忌食辛辣食物。3月1日二診：患者疼痛明顯緩解，右下肢可活動，右下肢伸直時疼痛仍然明顯，肢體酸軟，自訴有惡心、不思飲食、便溏癥狀，舌下脈絡(luò)曲張、舌紫暗、瘀斑較前減輕、脈弦細(xì)。此為氣滯傷人形、氣，致氣不運(yùn)化水谷。加之傷藥礙胃則納差、便溏。治療：益氣活血、健脾理氣、逐痰通絡(luò)。處方：改炒白術(shù)20 g，加炒神曲(包)12 g，砂仁(后下)6 g，余宗前方。14劑，每天1劑，水煎服。后患者疼痛進(jìn)一步緩解，癥狀減輕。治療：守上方繼服14劑。共接受治療3月，7月后隨訪，癥狀大部分緩解，查體：下肢放射痛不明顯，直腿抬高左90°、右85°，JOA評分22分。復(fù)查MRI示突出物大部分重吸收，突出率[9]5.9%、吸收率[9]92.7%。初、復(fù)診MRI見圖1 、圖2 。

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圖1 初診MRI結(jié)果圖

圖2 復(fù)診MRI結(jié)果圖

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R681.5+3

A

0256-7415（2016）05-0224-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.086

2015-12-29

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81473691）；江蘇省中醫(yī)藥管理局課題（LZ13148）

高春鵬（1987-），男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)骨傷科。

姜宏，E-mail：honghong751@126.com。