基層醫(yī)院嚴(yán)重肝外傷的損傷控制性手術(shù)應(yīng)用

朱培江，董海泉，吳金榮

基層醫(yī)院嚴(yán)重肝外傷的損傷控制性手術(shù)應(yīng)用

朱培江，董海泉，吳金榮

目的探討損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝臟外傷治療中的應(yīng)用。方法對(duì)4例嚴(yán)重肝臟外傷首先給予初期的紗布填塞止血、腹腔引流、隨后進(jìn)行徹底的損傷修補(bǔ)和肝部分切除手術(shù)，觀察其手術(shù)療效。結(jié)果本組4例嚴(yán)重肝外傷均治愈，術(shù)后并發(fā)癥有膽瘺及膈下感染1例，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺治愈；右胸腔積液、肺感染1例，經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論將損傷控制性手術(shù)理念運(yùn)用于嚴(yán)重肝臟外傷的治療，取得良好效果，可用于臨床推廣使用。

嚴(yán)重肝外傷；損傷控制；再次手術(shù)

損傷控制性手術(shù)（DCS）主要是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)改變以往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，而采用快捷、簡(jiǎn)單的操作，及時(shí)控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，使患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間，有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。在基層醫(yī)院創(chuàng)傷急救中，腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷占很大比例，尤其是嚴(yán)重肝外傷，傷后病情重，加之醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件相對(duì)較差，給急救帶來(lái)很大困難。浙江省湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院2012年1月至2014年6月對(duì)4例嚴(yán)重肝外傷患者應(yīng)用DCS理念進(jìn)行搶救，均獲得成功救治?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組4例均為男性，年齡19～47歲。車禍傷3例，高處墜落傷1例；損傷位于肝右葉傷3例，肝左葉傷1例，合并脾破裂1例，血?dú)庑?例，四肢骨折1例。按1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）提出的肝損傷分級(jí)方法評(píng)估為Ⅲ～Ⅴ級(jí)［1］，均為重度肝損傷。

1.2診斷方法本組病例診斷主要根據(jù)右下胸及上腹部外傷史、臨床表現(xiàn)、體征；床邊B超檢查提示：肝臟損傷和腹腔積液，行診斷性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。3例經(jīng)快速輸液后急診行CT檢查明確肝損傷情況。

1.3治療在急診室予快速輸液和做好術(shù)前準(zhǔn)備，綠色通道送手術(shù)室急診剖腹探查。均在氣管插管全麻下，取右肋緣下切口進(jìn)腹，緊急控制出血，術(shù)中采用Pringle手法阻斷入肝血流，吸除腹腔內(nèi)出血。初步探查肝臟損傷情況，快速處理肝裂傷創(chuàng)面，局部裂傷褥式縫合或大網(wǎng)膜填塞縫合，創(chuàng)面仍有出血或肝靜脈損傷出血者用肝周紗布填塞止血，同時(shí)放置肝周引流管，結(jié)束手術(shù)。1例合并脾破裂患者同時(shí)行脾切除術(shù)。本組4例中2例嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)星芒狀多發(fā)裂傷，肝臟創(chuàng)面清創(chuàng)止血后紗布填塞、2例肝靜脈損傷患者行肝周紗布填塞后置引流關(guān)腹。4例患者均行再次手術(shù)取出紗布，查明肝臟損傷程度進(jìn)行有計(jì)劃手術(shù)處理。其中2例肝多發(fā)裂傷患者再次肝修補(bǔ)成功；2例肝靜脈損傷患者轉(zhuǎn)院分別行右半肝切除和左半肝切除手術(shù)治愈。1.4結(jié)果本組4例嚴(yán)重肝外傷均治愈，術(shù)后并發(fā)癥有膽瘺及膈下感染1例，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺治愈；右胸腔積液、肺感染1例，經(jīng)保守治療治愈。

2　討論

肝臟是腹腔最大實(shí)質(zhì)性器官，損傷后易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，嚴(yán)重肝外傷病死率為31％～76％［2］，提高治愈率、減少并發(fā)癥及降低病死率是普外科醫(yī)生需要思考的重要問(wèn)題之一。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，往往手術(shù)獲得成功，但患者最終仍死亡。究其原因，是忽視了患者的生理狀態(tài)。因此在外科危重患者特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治中，外科醫(yī)師的理念應(yīng)從傳統(tǒng)的手術(shù)治療模式中擺脫出來(lái)，將患者的存活率而不是手術(shù)的成功率放在首要位置。DCS是為提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者及危重患者搶救成功的有效的一門外科技術(shù)，是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略［3］，旨在避免由于低體溫、酸中毒、凝血功能障礙這致死三聯(lián)征互相促進(jìn)而引起的不可逆生理?yè)p害。本組4例嚴(yán)重肝外傷遵循DCS理念治療，均取得了滿意的療效。

大多數(shù)肝外傷患者應(yīng)按常規(guī)手術(shù)處理，如肝修補(bǔ)、填塞縫合、特別是不規(guī)則肝切除（嚴(yán)重肝外傷最有效的止血方法之一）等，不需行DCS分期手術(shù)。只有少數(shù)患者即使技術(shù)能達(dá)到一期修復(fù)，但生理機(jī)能鄰近耗竭，行大而復(fù)雜的外科手術(shù)就超過(guò)患者生理極限，這時(shí)必須采取DCS分期手術(shù)處理。使用DCS可有效地救治本認(rèn)定為無(wú)法救治的危重患者［4］。嚴(yán)重肝外傷之所以病死率高，是患者傷后生理機(jī)能鄰近或已達(dá)到極限，此時(shí)如果進(jìn)行大而復(fù)雜的手術(shù)，極易發(fā)生死亡三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭而死亡。但是失血如果不能得到及時(shí)的糾正，患者機(jī)體將會(huì)出現(xiàn)生理機(jī)能的枯竭而死亡。因此，根據(jù)患者創(chuàng)傷情況，恰當(dāng)簡(jiǎn)單的手術(shù)干預(yù)才是完成救治的關(guān)鍵。在手術(shù)時(shí)力求簡(jiǎn)單而快速地結(jié)束手術(shù)，以減輕創(chuàng)傷基礎(chǔ)上的二次創(chuàng)傷。本組4例患者入院時(shí)都表現(xiàn)有嚴(yán)重的休克，如果這時(shí)進(jìn)行肝外傷常規(guī)清創(chuàng)或肝切除等復(fù)雜手術(shù)，必將增加患者的病死率。近十余年來(lái)，DCS新概念的產(chǎn)生成為一種治療嚴(yán)重肝外傷有效的措施之一。因此，筆者對(duì)4例患者施行了DCS，分成三個(gè)連續(xù)時(shí)期進(jìn)行治療：（1）一期控制損傷簡(jiǎn)化手術(shù)，在傷后短時(shí)間內(nèi)抗休克同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)，一般在剖腹探查10～15min內(nèi)主動(dòng)決定實(shí)施DCS，而不是行徹底性手術(shù)無(wú)效才考慮，剖腹探查明確損傷部位，對(duì)肝裂傷進(jìn)行清創(chuàng)縫扎或大網(wǎng)膜填塞加縫合并用無(wú)菌紗布?jí)|填塞止血、脾破裂行脾切除、放置引流管，快速關(guān)腹。（2）復(fù)蘇，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)進(jìn)行綜合性搶救措施，保護(hù)重要臟器功能，包括恢復(fù)血容量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸支持、復(fù)溫、糾正凝血機(jī)制紊亂及糾正代謝性酸中毒，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，使患者的生理儲(chǔ)備功能得以恢復(fù)，代謝紊亂得到初步的糾正。（3）二期確定性手術(shù)，有計(jì)劃地剖腹，取出紗布。通常在首次手術(shù)后48～72 h進(jìn)行。

損傷控制外科是危重創(chuàng)傷患者救治思路的一個(gè)大的進(jìn)步。它的核心思想是危重創(chuàng)傷患者有可能先死于不斷惡化的生理功能，而不是解剖學(xué)的損傷，與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治有明顯的不同，它更注重患者生理功能的穩(wěn)定，提高患者抗損傷后二次打擊的能力，特別是在基層醫(yī)院的處理危重創(chuàng)傷的醫(yī)師在救治危重創(chuàng)傷過(guò)程中都有著重要的臨床意義。

［1］Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，etal.Organinjuryscaling［J］.SurgClinNorth Am，1995，75（2）：293-303.

［2］曹樂(lè)平，王準(zhǔn)，許紅霞，等.嚴(yán)重肝損傷的術(shù)式選擇［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（6）：394-396.

［3］李德輝，孫備.腹部損傷控制性手術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（8）：638-640.

［4］杜宗志.損傷控制性手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（16）：109.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.032

R657.3

A

1671-0800（2016）08-1039-02

2015-12-12

（本文編輯：吳迪漢）

313009浙江省湖州，湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院

朱培江，Email：87059117@ qq.com