早孕合并宮腔粘連患者終止非意愿性妊娠38例診治情況分析

季菲，莊文明，蔡婕

早孕合并宮腔粘連患者終止非意愿性妊娠38例診治情況分析

季菲，莊文明，蔡婕

目的探討如何降低早孕合并宮腔粘連的漏診率，如何選擇合理的治療方案。方法對(duì)計(jì)劃生育科門診38例早孕合并宮腔粘連患者進(jìn)行終止非意愿性妊娠的診治情況進(jìn)行回顧性分析，分析早孕患者合并宮腔粘連的診斷和治療方案的選擇。結(jié)果38例早孕合并宮腔粘連的患者分別通過藥流術(shù)+清宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)及宮腔鏡手術(shù)均實(shí)現(xiàn)了完全流產(chǎn)，但清宮術(shù)后宮腔殘留率仍達(dá)13.15%，進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)率達(dá)21.05%。結(jié)論早孕期存在漏診宮腔粘連的情況，完善病史，二維B超聯(lián)合三維B超、術(shù)中陰道超聲評(píng)估可以降低早孕合并宮腔粘連的漏診率。終止妊娠方式及術(shù)后隨訪治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病史、孕周、生育需求及宮腔粘連情況等多因素進(jìn)行綜合考慮，知情選擇采用個(gè)體化治療，

流產(chǎn)，人工；流產(chǎn)，藥物；早孕；宮腔粘連

早孕期因孕囊的遮擋會(huì)影響宮腔粘連的超聲顯影，對(duì)早孕合并宮腔粘連的診斷產(chǎn)生了一定困難。同時(shí)，宮腔粘連又影響了流產(chǎn)手術(shù)的操作和藥流時(shí)妊娠組織物的排出，導(dǎo)致流產(chǎn)后殘留，流產(chǎn)手術(shù)操作也可能使得原有的宮腔粘連進(jìn)一步加重[1]，而宮腔粘連常常導(dǎo)致不孕。因此，如何降低早孕合并宮腔粘連患者的術(shù)前漏診情況，如何對(duì)宮腔粘連的患者終止非意愿性妊娠選擇治療方案是臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)注的問題。本文對(duì)寧波市婦女兒童醫(yī)院計(jì)劃生育科2011年1月至2015年1月收治的要求流產(chǎn)的早孕合并宮腔粘連的38例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料早孕合并宮腔粘連患者 38例，年齡 25～ 37歲，平均（28.5±5.4）歲；孕周6～10周，平均（7.8±3.7）周。有宮腔操作史者37例，占97.36%，其中3例有1次流產(chǎn)史，13例有2次重復(fù)流產(chǎn)史，16例有3次重復(fù)流產(chǎn)史，2例有中期妊娠胎兒畸形引產(chǎn)術(shù)行清宮術(shù)病史，2例有中期妊娠死胎引產(chǎn)術(shù)行清宮術(shù)病史，1例有剖宮產(chǎn)史但無流產(chǎn)等其他宮腔操作史、無產(chǎn)后出血等情況；無宮腔手術(shù)操作史者為1例原發(fā)不孕患者，占2.63%。有短期內(nèi)重復(fù)宮腔操作史20例，占52.63%，其中6例外院人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留再次清宮術(shù)史，3例有流產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)再次流產(chǎn)史，6例有3個(gè)月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)史，4例有6個(gè)月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)史，1例有1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)史。既往有宮腔粘連病史者為9例，占23.68%，但宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)者3例，另6例在此次孕前未行宮腔粘連手術(shù)治療。稽留流產(chǎn)6例，占15.78%，其中2例有1次稽留流產(chǎn)病史，4例有2次反復(fù)稽留流產(chǎn)史。

1.2臨床表現(xiàn)38例患者均有月經(jīng)量少的臨床表現(xiàn)。1例原發(fā)不孕患者無宮腔操作史，但月經(jīng)初潮后經(jīng)量?jī)H為點(diǎn)滴狀，另37例月經(jīng)量減少均繼發(fā)于宮腔操作史后，其中24例月經(jīng)量減少1/3，13例月經(jīng)量減少1/2。3例患者經(jīng)期延長(zhǎng)至9d。

1.3治療方法與轉(zhuǎn)歸根據(jù)患者病史、孕周、生育需求、宮腔粘連是否影響妊娠組織物的排出等情況，患者知情選擇治療方法。其中24例（63.16%）術(shù)前診斷早孕合并宮腔粘連患者行藥流術(shù)，術(shù)前未能診斷出早孕合并宮腔粘連的14例（36.84%）患者中有3例（7.89%）選擇藥物流產(chǎn)術(shù)，余10例（26.31%）選擇人工流產(chǎn)術(shù)，藥物流產(chǎn)術(shù)后1周或人工流產(chǎn)術(shù)后10 d均復(fù)查B超，根據(jù)B超結(jié)果決定是否清宮或其他治療方式。38例中24例藥物流產(chǎn)患者均未能實(shí)現(xiàn)完全流產(chǎn)，后均行清宮術(shù)，其中3例因清宮術(shù)后宮腔殘留行宮腔鏡手術(shù)。10例（26.31%）術(shù)前未診斷出宮腔粘連選擇人工流產(chǎn)的患者在B超引導(dǎo)下實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)，有9例（23.68%）術(shù)中診斷宮腔粘連，行人工流產(chǎn)術(shù)同時(shí)根據(jù)粘連程度及部位盡可能分離宮腔粘連，其中1例（2.63%）因人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留行宮腔鏡。2例（5.26%）人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中均未診斷出宮腔粘連的患者術(shù)后10 d復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，其中1例因生育需求，另1例因?qū)m腔殘留，均行宮腔鏡手術(shù)治療。3例（7.89%）術(shù)前未診斷出宮腔粘連選擇藥流的患者術(shù)后 1周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，其中2例因藥物流產(chǎn)不全且有生育需求選擇宮腔鏡下清宮+粘連分解術(shù)，另1例無生育需求者，選擇藥物治療至月經(jīng)來潮后復(fù)查為完全流產(chǎn)?？傊?，38例早孕合并宮腔粘連的患者分別通過藥流術(shù)+清宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)及宮腔鏡手術(shù)均實(shí)現(xiàn)了完全流產(chǎn)，但清宮術(shù)后宮腔殘留率仍達(dá)13.15%（5例），進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)率達(dá)21.05%（8例）。

2　討論

2.1早孕合并宮腔粘連的診斷宮腔粘連指子宮內(nèi)膜基底層受損而引起宮腔和/或?qū)m頸部分或全部粘連，造成患者月經(jīng)異常、下腹痛及不孕等。臨床上根據(jù)患者的病史、輔助檢查及宮腔鏡探查來診斷宮腔粘連。

本組38例患者月經(jīng)量減少率為100%，但未有閉經(jīng)、下腹痛及不孕等臨床癥狀，可能因?yàn)樵缭泻喜m腔粘連患者，一般為局部的小范圍粘連[2]；宮腔內(nèi)仍存在正常的內(nèi)膜島，還能夠自然受孕，早孕期胚胎亦可以存活，但可能會(huì)有胚胎停止發(fā)育的情況。

發(fā)生宮腔粘連的高危因素有月經(jīng)量少、反復(fù)胚胎停止發(fā)育[3]、既往有流產(chǎn)后殘留重復(fù)清宮術(shù)史、宮腔操作病史（產(chǎn)時(shí)清宮術(shù)，產(chǎn)后出血手術(shù)史）、宮腔粘連宮腔鏡手術(shù)史、人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)術(shù)后殘留患者等[4]，本組資料中宮腔操作史、短期內(nèi)重復(fù)宮腔操作史、既往有宮腔粘連史、稽留流產(chǎn)史患者、月經(jīng)量減少史所占比例分別為97.36%、52.63%、23.68%、15.78%、100%。因而這一類患者需在流產(chǎn)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后仔細(xì)核查超聲，及時(shí)排除宮腔粘連的問題。

陰道超聲操作方便、安全、無痛苦，是診斷宮腔粘連的有效并且經(jīng)濟(jì)的檢查方法。早孕期，妊娠組織物往往阻擋了宮腔底部和宮腔側(cè)邊的粘連情況，一定程度上影響了宮腔粘連的超聲顯影，很難被發(fā)現(xiàn)并診斷[5]。為降低漏診率，筆者認(rèn)為首先行超聲檢測(cè)時(shí)需注意從超聲的橫切面與縱切面立體地觀察宮腔內(nèi)有無粘連帶以降低宮腔粘連的漏診情況。早孕合并宮腔粘連的二維超聲橫切面未顯示宮腔粘連帶，易遺漏宮腔粘連的診斷（封三彩圖4）；二維超聲縱切面中發(fā)現(xiàn)了該患者宮腔中上段探及多條帶狀偏低回聲，寬2～3 mm連于子宮前后壁，部分宮腔分離5 mm，考慮宮腔粘連伴宮內(nèi)早孕，宮腔少量積液（封三彩圖5）。

本文38例患者均經(jīng)陰道行二維彩超檢查，僅14例（36.84%）術(shù)前首次B超診斷宮腔粘連。對(duì)既往有宮腔粘連、月經(jīng)量減少的患者，再次復(fù)查陰道三維B超檢測(cè)出早孕合并宮腔粘連 10例（26.32%）；手術(shù)醫(yī)師人工流產(chǎn)術(shù)中陰道二維超聲引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)時(shí)手術(shù)操作，檢測(cè)出早孕合并宮腔粘連9例（23.68%），5例（13.16%）終止妊娠后7～10d內(nèi)復(fù)查陰道三維B超才發(fā)現(xiàn)宮腔粘連。故經(jīng)陰道二維B超及三維B超聯(lián)合檢測(cè)術(shù)前檢出早孕合并宮腔粘連共24例（63.16%），經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲及手術(shù)醫(yī)師術(shù)中二維陰道超聲聯(lián)合檢測(cè)共 33例（86.84%）。聯(lián)合使用經(jīng)陰道二維 B超、三維B超[5-6]和術(shù)中超聲評(píng)估，可以降低早孕合并宮腔粘連的漏診情況。以本組第1次B超未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連的患者為例，結(jié)合高危因素排查后進(jìn)行陰道三維B超復(fù)查提高了宮腔粘連的檢查率；由有經(jīng)驗(yàn)的計(jì)劃生育?？频氖中g(shù)醫(yī)師術(shù)中全程陰道B超引導(dǎo)下手術(shù)可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)宮腔粘連；術(shù)后妊娠組織物的排出也可以使得宮腔粘連的B超顯影變得更為明顯。

筆者認(rèn)為如考慮宮腔粘連的可能，必要時(shí)可行宮腔鏡，以明確診斷并行手術(shù)治療。因?yàn)閷m腔鏡可以直觀地觀察患者宮內(nèi)情況，判斷宮腔粘連程度，是診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，較B超或子宮輸卵管造影診出率更高。術(shù)前漏診的5例患者最終經(jīng)宮腔鏡證實(shí)為陳舊性粘連帶，另1例藥物流產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者，無生育要求，不愿接受宮腔鏡探查，但患者術(shù)后1周即發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，考慮系陳舊性宮腔粘連。

同時(shí)注意與多胎妊娠進(jìn)行鑒別診斷。宮腔中段的粘連帶會(huì)產(chǎn)生雙孕囊的超聲假象，尤其是胚胎停止發(fā)育未出現(xiàn)胚芽時(shí)鑒別診斷有一定難度。本組資料中B超引導(dǎo)下手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)1例術(shù)前診斷為雙胎胚胎停止發(fā)育而實(shí)際為宮腔粘連帶將孕囊分隔產(chǎn)生了雙孕囊的假象。

2.2早孕合并宮腔粘連的治療應(yīng)根據(jù)患者的病史、孕周、生育需求及宮腔粘連情況等多因素進(jìn)行綜合考慮，知情選擇采用個(gè)體化治療。臨床上對(duì)于早孕合并宮腔粘連絕大多數(shù)采用藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)，術(shù)后根據(jù)B超復(fù)查結(jié)果有無宮腔殘留制定下一步診治方案，直接采用宮腔鏡下人工流產(chǎn)的少見。吳書儀[7]報(bào)道5例宮腔粘連合并稽留流產(chǎn)經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷并行宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)+清宮術(shù)，術(shù)后輔以人工周期治療3個(gè)月，宮腔粘連治療有效率71.4%，但術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度未能達(dá)到正常范圍。筆者對(duì)于術(shù)前檢查明確宮腔粘連的患者，建議先予藥物流產(chǎn)術(shù)，藥物流產(chǎn)后復(fù)查B超，若有宮腔殘留的患者，根據(jù)殘留組織大小、絨毛膜促性腺激素（HCG）高低、有無生育要求及宮腔粘連程度知情選擇藥物治療、B超下清宮、宮腔鏡下清宮。如人工流產(chǎn)術(shù)后或藥流術(shù)后已經(jīng)完全流產(chǎn)的患者，可以密切隨訪宮腔粘連的情況，適時(shí)考慮宮腔鏡手術(shù)[8]；如無痛經(jīng)、閉經(jīng)及無月經(jīng)紊亂等臨床表現(xiàn)，無生育需求且不愿意宮腔鏡手術(shù)的患者，亦可以隨訪觀察。有生育需求的患者，經(jīng)積極藥物治療后仍然考慮宮腔殘留的患者，應(yīng)適時(shí)考慮宮腔鏡手術(shù)。對(duì)于宮腔粘連的患者在人工流產(chǎn)時(shí)，筆者認(rèn)為宮腔中部的輕度粘連術(shù)中可予分離，而宮腔底部、角部和宮腔側(cè)邊的粘連人工流產(chǎn)手術(shù)中直接分離可能存在一定困難，宮腔鏡手術(shù)直視下分離是最佳的診治方式[9]。宮腔鏡分離粘連術(shù)后可放置宮內(nèi)節(jié)育器、子宮球囊支架、Foley球囊、羊膜、防粘連制劑以及口服雌孕激素制劑來預(yù)防粘連復(fù)發(fā)[10]。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.047

R719.3

A

1671-0800(2016)05-0653-03

2015-10-25

（本文編輯：姜曉慶）

寧波市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2015A610199）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

季菲，Email：jifei_nb@qq. com.