ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

謝春花，呼增吉，蔡篤雄，李慧子，李小珍

ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

謝春花，呼增吉，蔡篤雄，李慧子，李小珍

內(nèi)鏡；逆行胰膽管造影；乳頭括約肌切開(kāi)；膽總管；結(jié)石；并發(fā)癥；護(hù)理

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）成為治療膽總管結(jié)石的主要方法，并且具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后難以避免地可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管損傷、膽道出血、感染等［1-2］，嚴(yán)重影響治療效果及患者預(yù)后。目前有關(guān)ERCP聯(lián)合EST治療膽管結(jié)石后并發(fā)癥的護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)不足。本研究觀(guān)察了268例ERCP聯(lián)合EST治療膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并總結(jié)其護(hù)理措施，為其預(yù)防和早期診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料2012年2月～2015年8月于我院行ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石患者268例，其中男性186例，女性80例，年齡37～82（58.2±21.8）歲。術(shù)前根據(jù)肝膽彩超、CT或磁共振胰膽管成像（MRCP）確診膽總管結(jié)石。結(jié)石最大直徑0.3～1.2（0.83±0.42）cm；結(jié)石數(shù)量1枚122例，2枚96例，≥3枚50例。所有患者均首先進(jìn)行ERCP檢查，充分顯影肝內(nèi)外膽管，明確結(jié)石數(shù)量、大小及分布情況；然后進(jìn)行EST，切口大小約0.5～1.0 cm，置入取石或碎石網(wǎng)籃，取出結(jié)石。術(shù)后置入鼻膽引流管引流。

1.2 結(jié)果本組268例中，8例首次無(wú)法完成ERCP及EST，其中4例因十二指腸乳頭水腫嚴(yán)重；4例因十二指腸球部潰瘍、十二指腸球部變形，無(wú)法插管至十二指腸乳頭。均先給予內(nèi)科保守治療后，再次行ERCP及EST成功。其余260例均首次成功完成ERCP及EST取石術(shù)。一次性結(jié)石取凈242例（90.3%）；18例一次性取石不凈，經(jīng)再次ERCP或EST取凈結(jié)石。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥50例（18.7%），其中急性胰腺炎8例（3.0%）、高淀粉酶血癥28例（10.4%）、膽總管出血6例（2.2%）、賁門(mén)黏膜撕裂4例（1.5%），十二指腸穿孔2例（0.7%）、膽道感染2例（0.7%），均經(jīng)內(nèi)科保守治療成功。

2 并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

2.1 急性胰腺炎本組術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎發(fā)生于術(shù)后4～36 h，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等，均經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈。對(duì)于術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的護(hù)理，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等急性胰腺炎表現(xiàn)，術(shù)后2 h和術(shù)后1～3 d每日晨起檢測(cè)血清淀粉酶及脂肪酶，安排腹部超聲或CT檢查。如并發(fā)胰腺炎，給予禁食水、胃腸減壓、保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療［3］。既往有胰腺病史、插管次數(shù)增多、泥沙樣結(jié)石、切口過(guò)大等是ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎或高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素［4］，對(duì)伴有上述危險(xiǎn)因素患者，遵醫(yī)囑事先給予生長(zhǎng)抑素或其類(lèi)似物、吲哚美辛栓納肛等預(yù)防性措施［5-6］。

2.2 高淀粉酶血癥高淀粉酶血癥是本組最主要并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10.4%，血清淀粉酶422～1236 IU/L，無(wú)胰腺炎表現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)科藥物治療3～5 d后均恢復(fù)正常。對(duì)于高淀粉酶血癥的護(hù)理，重點(diǎn)在于防止急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等急性胰腺炎的表現(xiàn)，并盡早給予生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療。

2.3 膽管出血膽管出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，出血量較大時(shí)可出現(xiàn)右上腹絞痛、黃疸、嘔血或黑便，即膽道出血三聯(lián)征。ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石后出血的原因主要包括膽管炎、抗血小板藥物應(yīng)用史、憩室內(nèi)乳頭等［7-8］。本組術(shù)后并發(fā)膽總管出血6例，發(fā)生于術(shù)后2～24 h。主要原因在于操作過(guò)程中對(duì)膽管的損傷及患者存在膽管炎，主要表現(xiàn)為腹痛、引流管呈血性，持續(xù)1～3 d，無(wú)典型的膽道出血三聯(lián)征表現(xiàn)。對(duì)并發(fā)膽道出血患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者引流液的顏色、性狀及量，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率和血壓，觀(guān)察血紅蛋白變化。

2.4 賁門(mén)黏膜撕裂ERCP及EST所用十二指腸鏡管道較粗，往往采用盲插法進(jìn)鏡，并且操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者容易在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，造成賁門(mén)黏膜撕裂。本組4例均發(fā)生于劇烈嘔吐后即刻出現(xiàn)嘔吐鮮血，伴胸骨后疼痛或燒灼感。對(duì)賁門(mén)黏膜撕裂患者的護(hù)理，應(yīng)減少患者嘔吐，觀(guān)察有無(wú)嘔血或胸痛等。一旦發(fā)生賁門(mén)黏膜撕裂并出血，應(yīng)立刻給予禁食、抑酸等藥物治療，如藥物治療24 h內(nèi)出血仍不停止，可行內(nèi)鏡下止血治療。本組4例均行內(nèi)鏡下止血治療后出血停止。

2.5 十二指腸穿孔ERCP或EST導(dǎo)致十二指腸穿孔的發(fā)生率較低，國(guó)內(nèi)報(bào)道在0.14%左右［9］。本組有2例出現(xiàn)十二指腸穿孔，1例因操作不當(dāng)在術(shù)中發(fā)生，1例可能因患者行畢Ⅱ式手術(shù)而在術(shù)后3 d出現(xiàn)穿孔。臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹腔內(nèi)游離氣體，腹膜炎體征如腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。因此，術(shù)后應(yīng)觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛等。一旦術(shù)后并發(fā)十二指腸穿孔，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)食水，胃腸減壓，監(jiān)測(cè)生命體征，有無(wú)發(fā)熱、腹痛加劇、腹膜刺激征加重，有無(wú)感染性休克的表現(xiàn)。本組2例均行保守治療治愈，未造成嚴(yán)重后果。

2.6 膽管感染術(shù)后膽道感染與病變性質(zhì)及梗阻部位相關(guān)，與患者年齡、性別、操作時(shí)間等因素?zé)o關(guān)［10］。本組發(fā)生2例膽道感染，發(fā)生于術(shù)后8 h～3 d主要表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹疼痛、黃疸。對(duì)術(shù)后并發(fā)膽管感染患者，應(yīng)積極給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀(guān)察引流液性狀，監(jiān)測(cè)生命體征、有無(wú)感染性休克發(fā)生。對(duì)經(jīng)內(nèi)科保守治療感染無(wú)法控制、病情進(jìn)展迅速、出現(xiàn)感染性休克患者，在積極抗休克的基礎(chǔ)上急診手術(shù)治療。本組2例患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈。

3 小結(jié)

盡管ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石效果顯著，并且創(chuàng)傷小，但術(shù)中或術(shù)后均有可能發(fā)生并發(fā)癥。其中高淀粉酶血癥及急性胰腺炎是常見(jiàn)的并發(fā)癥，還可出現(xiàn)膽管出血、賁門(mén)黏膜撕裂、感染、十二指腸穿孔等并發(fā)癥。因此，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療護(hù)理，防止或減輕并發(fā)癥對(duì)患者的進(jìn)一步損害，改善患者預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.044

2015-11-24）

570102?？?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入導(dǎo)管室

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