腓骨肌腱脫位的診斷與治療

張 軍，丁 晶

綜述·講座

腓骨肌腱脫位的診斷與治療

張 軍，丁 晶

腓骨；肌腱；脫位；滑脫；診斷；治療

腓骨肌腱脫位最早由 Monteggia在 1803年報(bào)道[1]，90%以上由運(yùn)動(dòng)損傷引起[2]，在踝關(guān)節(jié)肌腱脫位中較為常見，但在臨床工作中并不多見。一旦發(fā)生后，因踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛和肌腱滑脫導(dǎo)致日常生活和運(yùn)動(dòng)受限。多數(shù)臨床醫(yī)師缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，容易出現(xiàn)漏診、誤診。大部分患者診斷時(shí)已形成慢性習(xí)慣性脫位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和潛在的功能性問題，多需手術(shù)治療。本文根據(jù)近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)腓骨肌腱脫位的診斷與治療作一綜述。

1 應(yīng)用解剖

腓骨肌腱起自小腿，途經(jīng)外踝，止于足部。腓骨長肌起自腓骨表面上2/3與肌間膈，腓骨短肌起自腓骨下2/3。腓骨短肌腱經(jīng)過跟骨的腓骨肌腱滑車后止于第5跖骨基底部結(jié)節(jié)處。腓骨長肌腱經(jīng)過跟骨的腓骨肌腱滑車下方，止于第1跖骨外側(cè)及中間楔狀骨[3-4]。

腓骨后側(cè)肌腱溝(malleolar groove，MG)位于外踝腓骨后方，并不是由腓骨本身凹陷形成，而是由膠原軟組織協(xié)同延伸至腓骨后外側(cè)邊緣的骨膜共同組成相對(duì)隆起的脊而形成。這個(gè)溝的形狀主要取決于纖維軟骨骨脊的厚度，而不是腓骨本身[5]。

腓骨肌上支持帶 （superior peronealretinaculum，SPR）是從外踝后方延伸至跟骨表面外側(cè)的一群深筋膜，在外踝有限制腓骨長短肌腱向前滑脫的作用[2,6,7]。

2 發(fā)病機(jī)制

腓骨肌腱脫位主要由腓骨肌上支持帶損傷及腓骨肌腱溝異常二大原因引起。

2.1 腓骨肌上支持帶損傷 腓骨肌腱脫位主要由運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致，如滑雪、溜冰、足球、籃球、賽跑等運(yùn)動(dòng)。腓骨肌上支持帶是將腓骨肌腱限制于腓骨肌腱溝，并防止其脫位的主要結(jié)構(gòu)。足在運(yùn)動(dòng)中突然極度背伸及外翻位時(shí)，腓骨肌強(qiáng)烈收縮，極易導(dǎo)致腓骨上支持帶損傷而出現(xiàn)腓骨肌腱脫位[2]。

2.2 腓骨肌腱溝異常 腓骨肌腱溝先天發(fā)育異?；颊?，如腓骨溝發(fā)育不良、扁平、凸起等，腓骨肌腱容易出現(xiàn)脫位；外踝骨折后畸形愈合患者也容易出現(xiàn)腓骨肌腱脫位。但Adachi等認(rèn)為，腓骨肌腱脫位與否和外踝腓骨肌腱溝的形狀沒有顯著性關(guān)系[3]。

3 診斷與鑒別診斷

該病的診斷主要依靠臨床檢查，結(jié)合外傷史及影像學(xué)表現(xiàn)。

3.1 臨床表現(xiàn) 腓骨肌腱脫位的患者大多伴有腓骨短肌腱的縱向撕裂，可引起外踝局部疼痛、腫脹；復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位患者多數(shù)有外踝持續(xù)性疼痛，伴彈響、外踝不穩(wěn)。

3.2 臨床檢查 臨床檢查時(shí)用力對(duì)抗足踝部背伸及外翻，檢查者在腓骨肌肌腱上支持帶水平，用手指觸及患者的腓骨肌腱，于外踝可觸及條索狀肌腱向前滑動(dòng)，部分患者聞及彈響聲，患者常主訴出現(xiàn)彈跳征，并此處出現(xiàn)疼痛。

3.3 輔助檢查 近年來，超聲及磁共振成像檢查作為有效、高分辨率及非侵入性檢查用于腓骨肌腱脫位的診斷取得了一定的效果，且同時(shí)對(duì)腓骨肌腱撕裂有較好的顯像[8-9]。CT檢查對(duì)腓骨肌腱溝的形態(tài)有較好的顯像，能清晰的顯示出腓骨溝發(fā)育不良、扁平、凸起及有無外踝骨折畸形愈合等情況，用以判斷骨性結(jié)構(gòu)有無異常；X線對(duì)腓骨肌腱脫位伴腓骨撕脫骨折有一定的診斷意義。

3.4 鑒別診斷 腓骨肌腱脫位因既往踝關(guān)節(jié)損傷而容易被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷。臨床工作中還應(yīng)與單純的腓骨肌撕裂、腓骨肌腱炎、腓骨長肌狹窄性腱鞘炎等相鑒別。

4 治療

目前，對(duì)于腓骨肌腱脫位，暫無隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示哪種治療方案更好，僅有少數(shù)有限的病案報(bào)告。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，目前腓骨肌腱脫位急性期多傾向于保守治療，而伴肌腱炎癥的腓骨肌腱慢性脫位或復(fù)發(fā)性脫位使用手術(shù)治療。

4.1 保守治療 腓骨肌腱脫位急性期若得到早期診斷，可采用非負(fù)重石膏固定，將足部固定至中立位或輕度內(nèi)翻位，這有助于腓骨肌腱上支持帶與腓骨的后外側(cè)面粘連愈合[10]。此外，外踝局部理療、皮質(zhì)醇類藥物局部注射封閉療法及非甾體類抗炎藥物治療也取得了一定的療效[11]，國內(nèi)也有采用局部外敷中草藥等中醫(yī)療法[12]。

4.2 手術(shù)治療 慢性期復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位通過保守治療難以取得較好的療效，通過3～6個(gè)月保守治療無效者，通常需要進(jìn)行手術(shù)治療[13]。

4.2.1 腓骨肌上支持帶修復(fù)術(shù) 腓骨肌上支持帶的修復(fù)作為治療腓骨肌腱脫位的常用方法，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多，且取得了一定的療效，傳統(tǒng)方法為腓骨遠(yuǎn)端鉆孔后縫線固定腓骨肌腱。1981年Beck報(bào)道在腓骨遠(yuǎn)端開槽后用螺絲釘固定腓骨肌上支持帶的方法[14]；在1998年報(bào)道的Singapor手術(shù)文獻(xiàn)中[15]，采用4根縫線代替支持帶前緣結(jié)構(gòu)，術(shù)后足踝中立位石膏固定6 w后行功能鍛煉；2010年Tomihara等[16]提出了改良Singapor手術(shù)，于腓骨前側(cè)將帶骨膜的腓骨肌上支持帶與骨縫合，試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示改良的Singapor手術(shù)具有類似或更好的臨床療效；2012年陳鋒等[17]報(bào)道了帶線錨釘治療創(chuàng)傷性腓骨肌腱滑脫癥。

4.2.2 局部軟組織移植術(shù) 用肌腱或局部軟組織轉(zhuǎn)移手術(shù)加強(qiáng)薄弱的腓骨肌上支持帶方法曾多次被報(bào)道。1932年Ellis Jones首次報(bào)道在腓骨上鉆孔后，使用跟腱將腓骨肌腱縫固定防止其脫位的方法；其后，Miyamoto等報(bào)道采用股薄肌腱重建踝關(guān)節(jié)側(cè)韌帶及腓骨肌上支持帶的方法治療外踝不穩(wěn)并腓骨肌腱脫位；ER等[18]又報(bào)道了采用跟腓韌帶重建腓骨肌上支持帶的方法。還有采用腘繩肌腱、腓骨短肌腱、腓骨第四肌、趾肌腱及骨膜瓣等重建腓骨肌上支持帶的報(bào)道。以上手術(shù)均為自體組織移植，取得了一定的治療效果。此外也有學(xué)者采用人工材料作為移植物，Jennings等[19]報(bào)道了使用聚酯材料重建腓骨肌上支持帶的治療方法，并取得了較好的治療效果。

4.2.3 腓骨肌腱改道術(shù) 通過改變腓骨肌腱的位置，可以防止腓骨肌腱脫位，最為常見的手術(shù)方式是將腓骨肌腱置于跟腓韌帶后方。1976年P(guān)latzgummer首次報(bào)道切斷跟腓韌帶后，將腓骨肌腱置于其下方的方法治療腓骨肌腱脫位；1984年P(guān)oll等首次報(bào)道鑿取帶骨塊的跟腓韌帶后，將腓骨肌腱置于該韌帶下并用鏍絲釘固定的方法；Ferroudji等[20]使用該方法對(duì)19例腓骨肌腱脫位行此手術(shù)，術(shù)后隨訪，17例治療效果為優(yōu)。

4.2.4 腓骨肌腱溝加深術(shù) 腓骨后側(cè)肌腱溝的形態(tài)被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與腓骨肌腱脫位有關(guān)，因此有學(xué)者認(rèn)為加深腓骨肌腱溝可治療此類患者。Oqawa等[21]對(duì)15例腓骨肌腱脫位患者行腓骨肌腱溝間接加深手術(shù)，用大鉆頭從腓骨遠(yuǎn)端頭部縱向去除部分軟骨下骨及骨松質(zhì)，后使腓骨后方塌陷以間接加深腓骨溝，并取得了較好的效果。Walther等[22]對(duì)32例腓骨肌腱脫位患者用鉆頭去除腓骨溝皮質(zhì)下松質(zhì)骨的方法治療腓骨肌腱脫位，術(shù)后隨訪脫位癥狀無復(fù)發(fā)。

4.2.5 骨阻擋術(shù) 骨阻擋術(shù)是通過骨移植物增加腓骨溝前方的高度，以限制腓骨肌腱脫位。1919年Kelly年首次報(bào)道骨阻擋手術(shù)方式，術(shù)中于腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)行縱向截骨，將骨塊向后移位1/4英寸后用兩枚埋頭釘固定，術(shù)后隨訪腓骨肌腱脫位無復(fù)發(fā)情況。但此手術(shù)的缺點(diǎn)是螺絲釘?shù)奈恢梅浅？拷钻P(guān)節(jié)，Kelly對(duì)該手術(shù)進(jìn)行改良，通過采用腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)楔形截骨，并將截骨塊向后下方移位鑲嵌于骨槽內(nèi)，1例行此手術(shù)的患者取得了很好的手術(shù)效果。其后，Du Vries及Wilson等在其著書中描述了對(duì)Kelly手術(shù)的改良術(shù)式。

4.2.6 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療術(shù) 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，近年來內(nèi)鏡手術(shù)已用于治療腓骨肌腱脫位，因其有創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的特點(diǎn)，而得到了部分學(xué)者的認(rèn)可。1998年Van Dijk等[23]提出內(nèi)鏡可用于腓骨肌腱疾病的診斷與治療。Scholten等[24]對(duì)2例腓骨肌腱患者采用了內(nèi)鏡下松解修整腓骨肌上支持帶并加深腓骨溝的手術(shù)，術(shù)后2年隨訪無復(fù)發(fā)。Vega及Michels等對(duì)腓骨肌腱脫位患者采用內(nèi)鏡輔助治療，均取得了較好的治療效果[25-26]。

5 小結(jié)

腓骨肌腱脫位在臨床中相對(duì)比較少見，且大多數(shù)醫(yī)師缺乏診斷該疾病的意識(shí)，加之該病常合并外踝急性扭傷，容易出現(xiàn)漏診、誤診、遲診。先天性或自發(fā)性腓骨肌腱脫位多由腓骨肌腱溝發(fā)育異常所致，而急性或慢性復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位多由外傷致腓骨肌上支持帶損傷引起。在治療上以手術(shù)治療為主，但目前尚缺乏隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)哪種手術(shù)方案更好，目前主要根據(jù)患者的個(gè)體情況以及對(duì)治療的期望值而定。

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A

1004-0188（2016）12-1542-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.066

2015-08-04）

635000四川 達(dá)州，達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（張 軍）；成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科（丁 晶）

丁 晶，E-mail:dingxiaoerr@tom.com